目????錄
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一、刊首語
二、DIP支付方式理論綜述
三、DIP支付下醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)保管理
四、DIP支付下的醫(yī)院管理
五、DIP重要概念與公式
刊??首??語
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建立管用高效的醫(yī)保支付機制是黨中央、國務院確定的醫(yī)保制度改革重要目標，直接關系到參保人員看病就醫(yī)的獲得感、醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展，同時與醫(yī)療機構高質量發(fā)展、調(diào)動醫(yī)務人員積極性密切相關,是發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中基礎性作用的重要抓手，是實現(xiàn)醫(yī)、保、患三方共贏的必然途徑。當前，DRG和DIP付費國家試點的?30個城市和71個城市正處于全面啟動實際付費階段。同時，國家醫(yī)保局發(fā)布了《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》(醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號），明確了未來三年改革擴面的時間表、路線圖，預示著醫(yī)保支付方式改革已步入“加速度”。
2022年，市委、市政府高度重視醫(yī)保工作，再次將醫(yī)保按病種分值付費（DIP）方式改革，納入市深化改革重點項目之一，用1年左右的時間，在全市所有開展住院服務的醫(yī)療機構，實行醫(yī)保按病種分值付費（DIP），并充分發(fā)揮醫(yī)保支付的激勵約束作用，協(xié)同推進醫(yī)療機構配套改革，穩(wěn)步提高醫(yī)保基金使用績效和醫(yī)保精細化管理服務水平，不斷推動醫(yī)保事業(yè)高質量發(fā)展。
按病種分值付費(DIP)是中國原創(chuàng)的醫(yī)保支付方式，專業(yè)性強、應用時間短，亟需操作層面的指導。本刊歸納整理了關于DIP的理論研究、制度政策、名詞定義等基本知識，以及在推進DIP中涉及醫(yī)保、醫(yī)療等工作措施，梳理出實施操作的關鍵環(huán)節(jié)、具體辦法和管理流程，分別供全市醫(yī)保部門和醫(yī)療機構推進相關改革時學習參考。
DIP支付方式理論綜述
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按病種分值付費(DIP)作為一種在理念和操作方法上符合中國國情，并且能客觀反映臨床現(xiàn)實的一種本土化醫(yī)保支付方式，對于發(fā)揮醫(yī)療保障的合理性、公平性，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性、可負擔、安全性有重要作用。
一、DIP基本概念和適用范圍
（一）DIP的基本概念。
DIP是指利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢所建立的完整管理體系，發(fā)掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征對病案數(shù)據(jù)進行客觀分類，在一定區(qū)域范圍內(nèi)的全樣本病例數(shù)據(jù)中形成每一個疾病與治療方式組合的標化定位，客觀反映疾病嚴重程度、治療復雜程度、資源消耗水平與臨床行為規(guī)范水平。
DIP使用醫(yī)保版疾病診斷編碼前4位和手術操作編碼進行聚類，形成主目錄，并以15例為病例數(shù)量臨界值，將主目錄區(qū)分為核心病種近11553組，綜合病種2499組。
通過對高質量、符合客觀實際的大數(shù)據(jù)進行真實世界研究，使得DIP能夠實現(xiàn)對醫(yī)療衛(wèi)生服務滿足“隨機”“均值”的定價模式，DIP能夠相對合理地衡量醫(yī)療衛(wèi)生服務成本。醫(yī)保部門基于病種分值和分值點值形成支付標準，對醫(yī)療機構每一病例實現(xiàn)標準化支付，對于已經(jīng)實行了DIP支付的病種不再以醫(yī)療服務項目費用支付。
（二）DIP的適用范圍。
在宏觀層面，DIP適用于醫(yī)保治理、基金監(jiān)管、醫(yī)院管理等領域。DIP不僅是一種支付方式，更是一種可用于評價、調(diào)控、激發(fā)醫(yī)療機構內(nèi)生性動力的管理機制與治理模式。符合公開、透明的現(xiàn)代管理特性，有利于將醫(yī)療保障制度改革、醫(yī)療衛(wèi)生服務改革推向縱深。
在微觀層面，DIP主要適用于醫(yī)療保險參保人員在定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的醫(yī)療總費用的結算。
二、病種組合的確定
（一）數(shù)據(jù)基礎。
病種組合是以“疾病診斷+治療方式”為組合依據(jù)，綜合衡量這一組合中的疾病消耗與難易程度，是DIP支付的基礎構成。其中，疾病診斷的編碼系統(tǒng)為醫(yī)療保障疾病診斷分類及代碼(ICD-10)，治療方式的編碼系統(tǒng)為醫(yī)療保障手術操作分類與編碼(ICD-9-CM-3)。
形成準確、合理、能夠相對有效衡量醫(yī)療衛(wèi)生服務成本的病種組合的基礎，是高質量、大范圍的歷史數(shù)據(jù)，其中涉及的數(shù)據(jù)類別包括參保人的人口學變量及個人基本信息、住院診療相關信息、醫(yī)療費用結算相關信息。高質量、大范圍的歷史數(shù)據(jù)的前提，是對采集數(shù)據(jù)的及時性、完整性、合理性及規(guī)范性進行審核，當數(shù)據(jù)的規(guī)范性及合理性出現(xiàn)偏差時，應結合病案數(shù)據(jù)的實際情況進行邏輯分析并予以校正，對于不能校正的數(shù)據(jù)應當予以剔除，以降低數(shù)據(jù)偏差所造成的混雜。
（二）DIP目錄庫。
DIP目錄庫是以“疾病診斷+治療方式”為組合進行窮舉與聚類所形成的基礎庫，是支撐DIP常態(tài)化應用的基礎，DIP目錄庫分為主目錄和輔助目錄。
1.主目錄。
主目錄是對疾病與治療方式的共性特征的凝練，包括主索引及主目錄分級，主目錄分級分別是三級目錄、二級目錄、一級目錄，主目錄是DIP目錄庫的核心構件。
主索引是基于解剖學和病因學對DIP建立疾病分類主索引，提升針對主目錄中的一級、二級、三級目錄的管理效率以及可視化展示效能。
在主目錄分級中，三級目錄作為基礎分組，目的在于將醫(yī)療資源消耗相近聚合，形成打包付費的基礎，主要用于醫(yī)保支付、合理補償?shù)奈⒂^層面。二級目錄是對三級目錄的聚合、收斂、疊加，為診斷相同但治療方式不同的組合，提供了診治難易程度的適宜性選擇。一級目錄為二級目錄基礎上的再度聚合、收斂，與醫(yī)療保障疾病診斷分類及代碼(ICD-10)類目的前三位吻合，其現(xiàn)實作用主要聚焦于醫(yī)保基金的宏觀調(diào)控。
2.輔助目錄。
輔助目錄是通過提取診斷、治療、行為規(guī)范等的特異性特征所得，用于校正疾病嚴重程度及違規(guī)行為所造成的支付失真。
輔助目錄具體包括疾病嚴重程度輔助目錄及違規(guī)行為監(jiān)管輔助目錄。其中，疾病嚴重程度輔助目錄涵蓋CCI指數(shù)、疾病嚴重程度分型、腫瘤嚴重程度分型、次要診斷病種、年齡特征病種。違規(guī)行為監(jiān)管輔助目錄涵蓋病案質量指數(shù)、二次入院評分、低標入院評分、超長住院評分、死亡風險評分。目前，輔助目錄為國家DIP技術規(guī)范中所涵蓋的頂層設計，然而對于輔助目錄中所涉及的指標及系數(shù)等內(nèi)容，各地市在實際操作過程中存在各自因地制宜的區(qū)別。
3.核心病種與綜合病種。
以例數(shù)臨界值的方式區(qū)分核心病種與綜合病種，臨界值之上的病種作為核心病種直接納入DIP目錄庫，而處于臨界值之下的作為綜合病種再次收斂，目前，基于已有的真實病案數(shù)據(jù)，例數(shù)臨界值為15例。
核心病種是用醫(yī)保版疾病診斷編碼前4位(ICD-10)和手術操作編碼(ICD-9-CM-3)進行聚類，病例數(shù)量大于等于15例（臨界值）的作為核心病種。核心病種以具體的疾病治療方式進行詳細分組，形成核心病種近11553組。
綜合病種是用醫(yī)保版疾病診斷編碼前4位(ICD-10)和手術操作編碼(ICD-9-CM-3)進行聚類，病例數(shù)量小于15例（臨界值）的作為綜合病種。綜合病種按照保守治療、診斷性操作、治療性操作、相關手術等不同治療方式性質分別進行聚類組合，形成綜合病種2499組。
三、病種分值的確定
（一）病種分值的計算方式。
病種分值是每一個病種組合的資源消耗程度所賦予的權值，是疾病的嚴重程度、治療方式的復雜與疑難程度的相對體現(xiàn)，病種分值這一概念與DRG中的相對權重相似。
病種分值計算公式為：病種分值=該類病種組合內(nèi)病例的平均住院費用/全部病例平均住院費用。其中，該類病種組合內(nèi)病例的平均住院費用，以近3年的往期數(shù)據(jù)按照時間加權的形式計算該費用均值。如當前年度為2019年，則采用前三年歷史數(shù)據(jù)，按照2016年：2017年：2018年=1：2：7的比例進行測算。
病種分值越高，反映該病種的資源消耗越高，反之則越低。
費率是分值的付費標準，費率的計算方法為區(qū)域內(nèi)當年醫(yī)?；鹂捎糜贒IP付費的總額除以區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構年度分值總和。
費率計算公式為：費率=區(qū)域內(nèi)當年醫(yī)?；鹂捎糜贒IP付費的總額÷區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構年度分值總和。在實際運行過程中，要在每一年度結束時才知道每一分值的費率。
（二）病種分值偏差與費用偏差病例。
病種分值由歷史大數(shù)據(jù)的計算所得，海量數(shù)據(jù)天然存在校正偏差，反映客觀情況的作用。然而，既往處于醫(yī)療衛(wèi)生服務改革階段的現(xiàn)實數(shù)據(jù)存在醫(yī)療服務價格未能體現(xiàn)勞動價值、醫(yī)療衛(wèi)生服務未能合理補償?shù)痊F(xiàn)實問題。以既往歷史數(shù)據(jù)為基礎的大數(shù)據(jù)進行RW值計算并掛鉤相應醫(yī)保支付費用，難免會存在一定程度的偏差，合理的校正機制包括：完善專家評議機制及暢通溝通協(xié)商機制，合理融入臨床專家、醫(yī)療機構的意見，動態(tài)調(diào)整，不斷完善。
費用偏差病例包括費用極低病例與費用超高病例。費用極低病例是指該病例所產(chǎn)生的醫(yī)療總費用，在該病種上一年度同級別定點醫(yī)療機構的次均醫(yī)療總費用的50％以下。費用超高病例是指該病例所產(chǎn)生的醫(yī)療總費用，在該病種上一年度同級別定點醫(yī)療機構的次均醫(yī)療總費用的200％以上。
對于費用偏差病例，其支付標準參照如下公式計算：
費用異常病例支付標準=費用異常病例病種分值點值系數(shù)×費率×病種分值
對于費用異常病例病種分值點值系數(shù)，費用極低病例與費用超高病例的分值點值系數(shù)計算方式有所差異。
費用極低病例病種分值點值系數(shù)=該病例醫(yī)療總費用÷上一年度同級別定點醫(yī)療機構該病種次均醫(yī)療總費用。
費用超高病例病種分值點值系數(shù)=（該病例醫(yī)療總費用÷上一年度同級別定點醫(yī)療機構該病種次均醫(yī)療總費用-2)+1。
四、DIP與醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督
醫(yī)保部門作為民生保障的重要組成部門，醫(yī)?；鹗侨珖踞t(yī)療服務最大的支付方，更是全體參保人共濟形成的“蓄水池”，監(jiān)督好醫(yī)?；鸬氖褂藐P系到全體參保人的切身利益。
《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》自2021年5月1日起施行，意味著DIP的支付除了控制醫(yī)療費用增長，倒逼醫(yī)療機構精細化管理外，更多了一份法律屬性。管理條例中明確規(guī)定，違反管理條例中明令禁止的行為，將視不同違約情形及違約的輕重程度，依法采取懲治措施：責令整改、約談有關負責人、依法處分、退回醫(yī)?；?、罰款、暫停醫(yī)保服務協(xié)議、解除醫(yī)保服務協(xié)議、吊銷執(zhí)業(yè)資格，違反其他法律、行政法規(guī)的移交相關部門處理等。
管理條例中明確規(guī)定，不得產(chǎn)生分解住院、掛床住院，過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥、重復收費、超標準收費、分解項目收費等行為，對于上述相關違反管理條例的行為應該引起醫(yī)療機構、醫(yī)療從業(yè)人員高度警惕。
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DIP支付下醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)保管理
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醫(yī)院醫(yī)保管理部門作為院內(nèi)醫(yī)保政策的具體實施者，必須做好政策的上傳下達工作。醫(yī)保政策在醫(yī)療機構得以正確實施的第一個關鍵環(huán)節(jié)就是醫(yī)保管理部門。在DIP實施中，醫(yī)保管理部門要根據(jù)角色定位，分別在計劃準備階段、組織實施階段、基金監(jiān)督方面做好管理工作。
一、醫(yī)院內(nèi)醫(yī)保管理部門在DIP實施中的角色定位
2021年11月，國家醫(yī)療保障局發(fā)布了《關于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（以下簡稱《通知》）?！锻ㄖ方o出了時間表，明確了從2022年一2024年分期分批完成DRG/DIP付費改革任務，“到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP付費方式改革工作，先期啟動試點地區(qū)不斷鞏固改革成果”。這也就是說，全國所有統(tǒng)籌區(qū)最晚進入DRG/DIP改革的時間是2024年且必須在2025年完成全覆蓋，“到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w”。
醫(yī)院醫(yī)保管理部門作為院內(nèi)醫(yī)保政策的具體實施者，必須做好政策的上傳下達工作。醫(yī)保政策在醫(yī)療機構得到正確實施的第一個關鍵環(huán)節(jié)就是醫(yī)保管理部門。在DIP實施中，醫(yī)保管理部門要根據(jù)角色定位，分別在計劃準備階段、組織實施階段、基金監(jiān)督方面做好管理工作。
（一）在計劃準備階段，做好醫(yī)院管理層戰(zhàn)略完成的支持者、跨部門具體業(yè)務協(xié)調(diào)關系的協(xié)調(diào)者。首先，要保證DIP政策被正確理解，讀懂、讀透，深刻領會。其次，要做好日常具體業(yè)務的綜合協(xié)調(diào)，DIP的落實是整個醫(yī)院的運作，日常需要大量的具體業(yè)務協(xié)調(diào)。
（二）在組織實施階段，做好醫(yī)院臨床業(yè)務科室的服務者，DIP改革的推動者。要確保醫(yī)保政策被正確執(zhí)行，減少避免政策執(zhí)行過程中發(fā)生的偏差。
（三）在基金監(jiān)督方面，做好人民救命錢的守護者和自律者。醫(yī)保管理者要有高度自律的精神，強烈的責任心，定期監(jiān)督檢查，正確運用各種方法，實時提醒臨床醫(yī)護人員。
對于醫(yī)保管理部門人員配置，建議按費用監(jiān)控、審核監(jiān)管、服務維護、運營分析四大職責進行設計。每個崗位具體配置人數(shù)建議按各地經(jīng)濟發(fā)展水平和各級醫(yī)療機構規(guī)模確定。其中，費用監(jiān)控崗位的職能是對接臨床科室開展病種費用成本管控、對接醫(yī)保經(jīng)辦部門完成按病種分值年終清算。審核監(jiān)管崗位的職能是協(xié)調(diào)院內(nèi)各職能部門及臨床科室，完成月度醫(yī)保病歷審核反饋、年度檢查。運營分析崗位的職能是完善醫(yī)保協(xié)議管理，結合病種完成情況對臨床科室進行業(yè)務培訓、業(yè)績考核等，加強信息化智能化建設。服務維護崗位的職能是解答參?；颊呷粘Ｒ蓡?，審核參保人待遇、申請轉院門特等。牽頭指引三大目錄庫維護。
（二）DIP計劃準備階段
（一）基本要求。
制定整體工作循環(huán)，做好工作設計。事前做好統(tǒng)計、測算是關鍵。在當?shù)匚凑焦挤种祹旒百M率的情況下，醫(yī)院醫(yī)保管理部門按照本院前三年的歷史數(shù)據(jù)，測算所有病種及不同治療方式的次均費用，作為控制目標，包括全院和各科室。
積極參與醫(yī)保局的專家調(diào)研會議，提出合理化建議，按醫(yī)保局要求，如實、科學、及時上報相關數(shù)據(jù)。
根據(jù)醫(yī)保局發(fā)布的分值庫及基準病種費用情況，測算每分費用，然后按照分值庫測算每個病種的次均費用。
（二）準備工作。
政策執(zhí)行初期，暫停原醫(yī)保考評方案，重新梳理現(xiàn)有績效管理方法，按照醫(yī)保局實際扣罰、醫(yī)保責任醫(yī)師及結算政策，制定綜合考評方案。
全流程研究按病種分值付費的政策，按政策及時進行數(shù)據(jù)測算，不斷調(diào)整醫(yī)院的應對策略。
（三）具體實施。
根據(jù)DIP規(guī)則對全院歷史數(shù)據(jù)進行模擬分析，為臨床提供參考，為下一步醫(yī)保管理工作提供方向。
根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)國家醫(yī)療保障按病種分值付費(DIP)技術規(guī)范和DIP病種目錄庫(1.0版)的通知》（醫(yī)保管理部門發(fā)〔2020）50號)中的DIP病種目錄庫(1.0版)進行模擬入組。有條件的醫(yī)療機構，建議收集醫(yī)院前三年的歷史數(shù)據(jù)，測算每一個病種及不同治療方式的次均住院費用，作為醫(yī)療費用管理考核參考指標。數(shù)據(jù)基礎建設比較薄弱的醫(yī)療機構，建議采用上年度的病案首頁和費用數(shù)據(jù)進行模擬。
三、DIP實施階段
（一）基本要求。
DIP與既往付費方式相比，有較多的創(chuàng)新之處。如引入分值的概念;設置區(qū)域總額預算，不再對各醫(yī)療機構設置總額控制;根據(jù)醫(yī)療機構等級、收治病例分值等指標賦予權重系數(shù);制定考核指標，重點監(jiān)控重復住院率、編碼正確率等。
醫(yī)療機構要盡快適應結算模式的改變，要從被動向主動轉變，從自我向協(xié)同轉變，從粗放向精細轉變，形成自我管理的內(nèi)生動力，調(diào)整病種結構、降低成本、提高醫(yī)療質量、病案質量和信息化水平。
（二）準備工作。
1.組建團隊、建章立制。醫(yī)院行政管理部門組建MDT管理團隊，由醫(yī)保管理部門牽頭，成員來自醫(yī)務、病案、藥學、設備、信息及其他相關管理部門。各科室分工合作，重點加強醫(yī)院合理診療管理、病案質量管理。
醫(yī)院層面制定與DIP付費方式相配套的臨床醫(yī)技科室考核制度，規(guī)定考核方法(月度、季度、年度)、重點考核指標(如CMI值、核心病種占比、自費率等)、考核結果運用等。
2.精讀政策、宣傳培訓。醫(yī)保管理部門需精讀政策，并對醫(yī)務人員進行宣傳培訓，讓醫(yī)務人員掌握DIP的結算要點、清算規(guī)則、監(jiān)督考核細則等，提高臨床醫(yī)務人員的政策理論水平和實際操作能力。
建議開展形式多樣的宣傳培訓，如:通過宣傳手冊、海報展板、新媒體傳播平臺(官網(wǎng)、微信公眾號)等方式進行政策運行前的宣傳告知;對院內(nèi)全體職工進行DIP的政策宣傳(政策培訓班、座談交流會、臨床科室專項輔導等方式)，通過線下考核或線上答題等形式，對臨床科室醫(yī)、護、技及財務收費等相關人員掌握DIP的情況進行考查。并對考查結果進行分析，針對易錯知識點進行專項再培訓。
3.優(yōu)化系統(tǒng)、提質增效。DIP以疾病的主要診斷和不同的診療方式相結合確定病種分組，可以說DIP病例的支付標誰主要由主要診斷和診療方式?jīng)Q定。面對成千上萬的病種組合，臨床醫(yī)師難以掌握并熟記每個病種的分值。醫(yī)療機構可運用信息化手段建立院內(nèi)DIP數(shù)據(jù)管理平臺，為臨床提供參考。院內(nèi)DIP數(shù)據(jù)管理平臺主要功能建議涵蓋如下內(nèi)容。
一是多維度分值查詢系統(tǒng)。該系統(tǒng)一方面從診斷入手進行查詢：醫(yī)師在醫(yī)師工作站輸入疾病診斷名稱時，系統(tǒng)顯示分值表中該診斷對應的所有診療方式的分值。值得注意的是，目前各地病種分值表所采用的疾病診斷名稱，多為各種版本的《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》(ICD)或《疾病分類與代碼國家臨床版》。疾病分類與代碼，是一個類目系統(tǒng)，而部分醫(yī)院的臨床醫(yī)師，習慣于使用臨床術語書寫疾病診斷，再由醫(yī)院病案室編碼人員按照編碼原則進行編碼。為了讓臨床醫(yī)師在錄入臨床診斷時，能快速查詢分值，可以在臨床診斷與疾病分類與代碼間做好匹配，建立“臨床診斷一疾病分類與代碼一分值”三庫合一系統(tǒng)。另一方面從診療方式入手進行查詢：醫(yī)師在工作站輸入手術/操作名稱時，系統(tǒng)顯示分值表中與該診療方式相關的所有疾病診斷對應的分值。系統(tǒng)也可實時提取手術記錄中的手術名稱，顯示對應的分值。
二是多維度費用分析系統(tǒng)。該系統(tǒng)一方面以病種為分析對象：顯示各病種收治例數(shù)、次均費用、預計醫(yī)保支付標準（病種分值×上年度分值單價），藥品、材料等費用明細及占比。另一方面以臨床科室為分析對象：以醫(yī)院、臨床科室、治療組、個人為分析對象，展示某一段時間內(nèi)分析對象收治病種的總例數(shù)、CMI值、核心病種和綜合病種占比、基金使用率、預計支付標準等。
三是費用分析系統(tǒng)。該系統(tǒng)主要功能為病例組合反饋科室，有助于醫(yī)療機構及臨床科室了解不合理費用病種的分布，及時采取措施減少不合理費用病種占比、不斷優(yōu)化醫(yī)療服務費用結構、優(yōu)化醫(yī)療機構病種結構；有利于臨床科室深入分析病案首頁存在的缺陷與不足，提高入組率；也有利于醫(yī)院管理者對各臨床科室、各治療組收治的同一病種進行橫向對比，提出合理化的費用管理建議和措施。
（三）具體實施。
1.規(guī)則前移，監(jiān)控要點。
DIP結算的原則是“總額預算、病種賦值、月度預結算、年度清算”。為了保障定點醫(yī)療機構的健康可持續(xù)發(fā)展，定點醫(yī)療機構醫(yī)保管理者要將DIP年末清算的指標前移到日常的監(jiān)督管理中，將事后清算變成日常監(jiān)管。在日常的醫(yī)保管理工作中，建議重點監(jiān)控醫(yī)保相關重點指標，如：醫(yī)保結余/超額、偏差病例占比、入組率、CMI值、基層病種占比、自費率、輔助分型相關指標等。重點監(jiān)控指標應按本地區(qū)政策執(zhí)行。
一是醫(yī)保結余/超額/醫(yī)保預計支付標準。定點醫(yī)療機構醫(yī)保管理的目的是在醫(yī)療質量、醫(yī)療安全和醫(yī)療費用均衡的基礎上尋求技術的進步與定點醫(yī)療機構健康可持續(xù)發(fā)展。病種分值付費涉及的關鍵性指標有病種分值、分值單價、統(tǒng)籌基金支付率、上年度各病種次均醫(yī)療費等。醫(yī)保管理部門可根據(jù)單個病例的病種分值、分值單價（根據(jù)基準病種或者歷史數(shù)據(jù)進行估算，動態(tài)調(diào)整)、統(tǒng)籌基金支付率、權重系數(shù)、醫(yī)保統(tǒng)籌記賬費用等預計醫(yī)保支付標準，做到醫(yī)保費用精細化管理。
二是偏差病例占比。偏差病例是指某病例醫(yī)療總費用是上一年度同級別定點醫(yī)療機構該病種次均醫(yī)療總費用的50％以下或者200％以上的病例。
50％以下偏差病例分值=某病例醫(yī)療總費用÷上年度同級別定點醫(yī)療機構該病種次均醫(yī)療費用×該病種標準分值；
50％一200％的病例分值=該病種標準分值；
200％以上偏差病例分值=（某病例醫(yī)療總費用÷上年度同級別定點醫(yī)療機構該病種次均醫(yī)療費用-1)×該病種標準分值。
三是藥品分值、耗材分值。在醫(yī)療機構DIP管理指標中，通過藥品分值和耗材分值的監(jiān)控，有助于醫(yī)療機構加強病種成本管控，努力降低藥占比和耗材比，向價值醫(yī)療轉型。
2.及時反饋，指明方向。
為了使臨床醫(yī)生及時修正診療行為，需將監(jiān)控指標的分析情況通過有效途徑反饋給臨床科室。
反饋途徑：醫(yī)療機構通過內(nèi)、外網(wǎng)向臨床公布全院及各科DIP運營情況；定期在院內(nèi)行政/中層會議上就監(jiān)控指標管理不佳的科室進行通報反饋。
重點分析內(nèi)容：對監(jiān)控指標控制較差科室的超標準支付病種進行及時反饋，可以運用管理學的工具讓數(shù)據(jù)具有說服力。如運用“二八法則”對超費病種進行分析，讓科室重點關注超標準支付占80％的20％的病種，讓醫(yī)生花最小的精力關注極個別關鍵病種。
3.準確上傳，校驗分值。
一是準確上傳醫(yī)保結算清單、病案首頁和費用信息。根據(jù)病種分值形成的原理和入組規(guī)則，決定個案分值的重要因素包括患者的住院總費用、疾病診斷編碼、手術和操作編碼等。以上信息來源于患者的醫(yī)保結算清單和病案首頁。為確保信息的客觀、真實、規(guī)范，完整，并及時上傳，準確形成分值。第一，臨床醫(yī)保醫(yī)師要按照國家衛(wèi)生健康委員會《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）》要求，填寫病案首頁，特別是診斷及手術操作等診療信息。第二，編碼人員要正確理解病案中的診療信息，并按照國際疾病分類編碼原則，準確編寫疾病分類與手術操作代碼。第三，財務人員要確保每筆費用類別清晰、準確，完整上傳費用信息。第四，信息人員要按照數(shù)據(jù)傳輸接口標準，及時、準確上傳醫(yī)保結算清單、病案首頁數(shù)據(jù)和結算費用。
二是做好月度結算時的分值校驗。按病種分值付費，醫(yī)保經(jīng)辦機構大多采用“月預結算、年度清算”的原則，與定點醫(yī)療機構進行結算。
月預結算是醫(yī)保經(jīng)辦機構按照預先設立的規(guī)則，考慮醫(yī)療保險基金情況，按月向各定點醫(yī)療機構預撥付一定額的預結算金額。有的城市采用“月分值法”計算月度預付金額，有的城市采用“月記賬金額×預先設定的比例”計算月度預付金額。在運行過程中，大部分城市要求定點醫(yī)療機構按月上傳病案首頁和結算清單，進行月度費用申報。第一，數(shù)據(jù)上傳：定點醫(yī)療機構按照當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構要求的時間點，上傳按病種分值付費范圍內(nèi)的結算清單、病案首頁和出院小結。第二，分值計算：醫(yī)保經(jīng)辦機構提取費用信息和診斷、操作及手術信息，根據(jù)入組規(guī)則，計算個案分值，反饋給定點醫(yī)療機構。第三，分值核對：定點醫(yī)療機構導出HIS系統(tǒng)患者費用信息、病案管理系統(tǒng)患者疾病診斷和手術操作信息，利用信息軟件或其他工具，根據(jù)入組規(guī)則，模擬計算分值，并與醫(yī)保經(jīng)辦機構反饋的分值進行核對。
這是月度申報最關鍵的環(huán)節(jié)，應重點校驗以下幾方面信息：(1)費用信息：醫(yī)保報表中患者的住院總費用，與HIS是否一致；(2）病案信息：醫(yī)院上傳的疾病診斷、手術和操作，醫(yī)保經(jīng)辦機構讀取是否正確、完整，特別需要關注主要診斷的排序，手術和操作讀取的完整性。第四，報表申報：核對無誤后，醫(yī)療機構可進行月度費用申報。
4.把握要點，準確清算。
年度清算是指當自然年度結束時，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構根據(jù)病種分值結算辦法，計算醫(yī)院的年未總分值。年預清算時考慮病案數(shù)據(jù)上傳情況、偏差病例評審情況、清算年度綜合考核結果、日常審核扣減、校正權重系數(shù)等，同時結合輔助目錄對定點醫(yī)療機構的異常費用進行識別與合理糾正，計算出定點醫(yī)療機構年度最終撥付金額，最終撥付給定點醫(yī)療機構，年度最終撥付金額是年度清算金額與全年月度預結算金額以及預撥付金額之差。
(1)清算適用范圍。適用人群：本地醫(yī)療保險參保人（含職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人)。適用時間：清算年度為每年1月1日至當年12月31日，每一病例以費用結算數(shù)據(jù)和病案首頁數(shù)據(jù)均上傳完成時間為準。清算范圍為當年度醫(yī)保申報報表的1-12月。
(2)分值單價（結算點值或費率）公式為：病種分值單價=全市可支配的醫(yī)療費用總額÷全市所有定點醫(yī)療機構病種分值總和（職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分開計算)。
(3)年度分值公式為：
總分值=∑按病種分值病例的分值×權重系數(shù)×年度病例評審系數(shù)-審核扣分×權重系數(shù)
(4)統(tǒng)籌基金支付率公式為：
統(tǒng)籌基金支付率=當年度納入按病種分值付費范圍參保人員在該定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的實際記賬費用總額÷當年度納入按病種分值付費范圍參保人員在該定，點醫(yī)療機構住院發(fā)生的實際醫(yī)療總費用總額（職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分開計算)。
(5)月度預結算金額公式為：
月度預結算金額=月度申報記賬費用×預撥付比例一審核扣減金額。
(6)統(tǒng)籌基金預決算支付總額公式為：
統(tǒng)籌基金預決算支付總額=定，點醫(yī)療機構年度分值×分值單價×當年度定點醫(yī)療機構住院實際醫(yī)療總費用統(tǒng)籌基金支付率×年度考核系數(shù)-審核扣減金額。
(7)統(tǒng)籌基金決算支付總額。當支付系數(shù)小于醫(yī)保局給定最低比例時：
統(tǒng)籌基金決算支付總額=定點醫(yī)療機構按病種分值記賬金額一審核扣減金額。
當支付系數(shù)大于醫(yī)療保障局給定最低比例且小于或等于100％時：
統(tǒng)籌基金決算支付總額=定點醫(yī)療機構年度分值×分值單價×當年度定點醫(yī)療機構住院實際醫(yī)療總費用統(tǒng)籌基金支付率×年度考核系數(shù)-審核扣減金額。
當支付系數(shù)大于100％時：
統(tǒng)籌基金決算支付總額=定點醫(yī)療機構年度分值×分值單價×當年度定點醫(yī)療機構住院實際醫(yī)療總費用統(tǒng)籌基金支付率×年度考核系數(shù)+調(diào)節(jié)金一審核扣減金額。
(8)年度清算統(tǒng)籌基金支付金額公式為：年度清算統(tǒng)籌基金支付金額=統(tǒng)籌基金決算支付總額-月度預結算金額。
按病種分值付費的流程管理過程中，醫(yī)院信息系統(tǒng)準確、完整上傳資料也是年末清算不容忽視的環(huán)節(jié)。在年末清算前定點醫(yī)療機構應該將HIS數(shù)據(jù)跟醫(yī)療保障局的數(shù)據(jù)進行比對，看是否有錯漏等情況。
5.建言獻策、溝通協(xié)商。
醫(yī)療機構在執(zhí)行DIP過程中，要努力與醫(yī)保經(jīng)辦部門建立有效的協(xié)商機制、暢通溝通渠道，將在執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)的問題，及時向醫(yī)保經(jīng)辦部門反饋。建議重點關注分值表合理性、月度報表病種入組匹配率、入組規(guī)則合理性、醫(yī)療機構權重系數(shù)制定原則、年度病歷評分機制、年度考核指標等關鍵指標。
四、醫(yī)保基金監(jiān)督管理
（一）基本要求。
醫(yī)療保障基金是人民群眾的“救命錢”，關系廣大人民群眾切身利益，黨中央、國務院高度重視醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作，以零容忍的態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保行為。2021年1月15日，國務院總理李克強簽署第735號國務院令，公布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《條例》），自2021年5月1日起施行，標志著醫(yī)?；鸨O(jiān)管進入法治化道路?！稐l例》明確規(guī)范定點醫(yī)藥機構使用醫(yī)?；鸬那樾?，明確監(jiān)督管理職責、監(jiān)督檢查方式，并針對不同違法情形規(guī)定相應行政處罰措施和標準。
（二）準備工作。
1.梳理DIP下可能出現(xiàn)的違規(guī)行為。DIP實施過程中醫(yī)療機構有可能出現(xiàn)高套分值的不良行為，或者低標入院、分解住院等違規(guī)行為。
2.做好法律法規(guī)和典型案例的警示教育。加強《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國刑法》《條例》等法律法規(guī)的學習和欺詐騙取醫(yī)療保障基金典型案例的警示教育，確保法律法規(guī)、醫(yī)保政策人人知曉，違法案例人人引以為戒。
3.健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管的組織保障。醫(yī)院應高度重視醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管，成立由院領導組成的領導小組以及醫(yī)保、醫(yī)務、病案、財務、信息、臨床等多部門組成的工作小組，負責日常監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題。
4.完善自查自糾和獎懲機制。完善多部門聯(lián)動的日常監(jiān)督檢查的機制，對于發(fā)現(xiàn)的問題立行立改，并切實加大自查自糾的力度，對于自查以及醫(yī)保經(jīng)辦部門查實的違規(guī)行為，完善相應的懲處辦法，對于發(fā)現(xiàn)的違法行為主動移送紀檢監(jiān)察機關。
（三）具體實施。
1.明確DIP下可能出現(xiàn)的違規(guī)行為并做好相關的宣講和培訓。DIP模式下，在一定程度上有可能出現(xiàn)以下違規(guī)行為：（1）高套分值，指醫(yī)療機構調(diào)整主診斷，虛增診斷、虛增手術等方式使病案進入費用更高分組的行為。(2)編碼低套，指醫(yī)療機構因診斷漏填，主診斷選擇錯誤、手術漏填、主手術選擇錯誤等問題導致病案進入較低病種的情況。（3）低標準入院，指可以經(jīng)門診治療不需要住院的患者收入院以獲得分值的情況。(4)分解住院，指對尚未達到出院標準的患者辦理出院，間隔較短時間以相同診斷再次入院治療上一次住院未完成的疾病治療。
醫(yī)院應當深入臨床一線和相關職能部門，加強對以上可能出現(xiàn)的違規(guī)行為的宣傳教育、專項培訓和案例分析，特別針對醫(yī)保經(jīng)辦部門查實的案例，要進行日常反饋，了解問題發(fā)生的根本原因，持續(xù)改進，杜絕以上違規(guī)行為的發(fā)生。
2.制定自查違規(guī)行為的路徑和方法。(1)高套分值和編碼低套，可利用同一疾病診斷中不同治療方式的資源消耗程度與縱向往期數(shù)據(jù)、橫向醫(yī)療機構均值數(shù)據(jù)進行對比，定期對偏離情況自查、監(jiān)管。(2)低標準入院，醫(yī)療機構可通過信息手段，有針對性地在院內(nèi)系統(tǒng)設置智能審核條件“醫(yī)療費用低于患者起付線，其住院天數(shù)少于3天或檢驗檢查費用超過80％或住院費用占比超過85％或入院連續(xù)2天只有健康性檢查無治療和藥品”等，實現(xiàn)對院內(nèi)不良醫(yī)療行為的重點監(jiān)管。(3)分解住院，重點監(jiān)控3天內(nèi)二次入院的情況。
3.完善多部門聯(lián)動的日常監(jiān)督檢查和獎懲的實施細則。
醫(yī)療機構組織院內(nèi)醫(yī)保、醫(yī)務、病案、財務、信息、臨床等部門組成工作組，定期開展院內(nèi)醫(yī)保監(jiān)督檢查，通過重點指標數(shù)據(jù)監(jiān)控結合醫(yī)保病歷質控審核，對發(fā)現(xiàn)的問題立行立改并給予一定的懲處力度，如院內(nèi)查實科室收治違規(guī)的病例，當次住院分值和醫(yī)療費用不計入科室醫(yī)療收入，并參照院內(nèi)懲處辦法做進一步處理；疾病診斷和手術操作編碼填寫不準確、不規(guī)范的，經(jīng)審核后扣減相應分值，納入科室醫(yī)保管理考核，并將考核結果與院內(nèi)績效掛鉤。對重點科室和人員，進行重點排查和紀律重申，堅決杜絕違法違紀行為。
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醫(yī)保支付改革是醫(yī)院一項重要工作，DIP政策下醫(yī)院應該秉承多部門協(xié)作的思路，絕不是醫(yī)保部門單兵作戰(zhàn)?？砂凑找?guī)模，形成DIP管理委員會或搭建以院領導為首的行政MDT模式，形成行政多部門管理模式。
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DIP支付下的醫(yī)院管理
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國家醫(yī)療保障局成立以來，在持續(xù)打擊欺詐騙保、推進醫(yī)保支付方式改革、深化藥品耗材集中帶量采購制度改革、推進標準化和信息化建設等方面取得了顯著成績。2020年10月，國家醫(yī)保局正式發(fā)文，明確開展DIP試點工作。
DIP作為醫(yī)保支付方式改革的重要組成部分，是我國基于中國國情，對支付方式的合理探索，是目前按病種付費改革的主要方向。于醫(yī)院而言，面對全新的醫(yī)保支付方式改革，醫(yī)院需要明確管理思路，找到發(fā)展方向。
????一、DIP支付特點和作用
（一）DIP支付特點，
醫(yī)療機構作為具體實施機構，要主動學習本地區(qū)DIP實施方案，理解DIP支付的特點，了解醫(yī)療保障制度改革方向。
就適用范圍而言，DIP主要適用于住院醫(yī)療費用結算，普通門急診付費標準的建立仍需進一步探索。就醫(yī)保結算而言，以DIP為代表的醫(yī)保結算支付，僅應用于醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構之間，暫時不會對參保人待遇享受產(chǎn)生影響。就支付標準而言，DIP支付標準根據(jù)病種分值與結算點值進行醫(yī)保支付。就支付依據(jù)而言，DIP的支付依據(jù)來源于醫(yī)保結算清單，由院內(nèi)編碼系統(tǒng)、費用信息系統(tǒng)各信息系統(tǒng)生成上傳，因此醫(yī)療機構應及時推進醫(yī)保信息化，及時改造信息系統(tǒng)。就數(shù)據(jù)要求而言，DIP支付基于病案首頁數(shù)據(jù)，醫(yī)保結算統(tǒng)一使用醫(yī)療保障疾病診斷分類及代碼(ICD-10醫(yī)保V1.0版)和醫(yī)療保障手術操作分類與編碼(ICD-9-CM3醫(yī)保V1.0版)（后續(xù)會根據(jù)醫(yī)保局的升級版本更新)。就數(shù)據(jù)質量而言，住院病案首頁質量直接與DIP支付情況掛鉤，病案首頁的完整、準確、規(guī)范對于醫(yī)保支付十分重要。
醫(yī)療保障制度改革一方面要體現(xiàn)支付方式改革方向，即通過戰(zhàn)略購買和支付，調(diào)控式引導醫(yī)療機構供給側改革，提高醫(yī)?；鹗褂寐?、醫(yī)保管理透明度。另一方面要符合國情，這主要依據(jù)真實、全量數(shù)據(jù)，客觀還原病種的疾病診斷、診療方式與相應的醫(yī)療服務成本，使DIP機制在醫(yī)保經(jīng)辦機構、醫(yī)療機構更易推廣實施。
（二）DIP的作用。
一是有利于推動分級診療。“三醫(yī)聯(lián)動”改革中醫(yī)保對醫(yī)療、醫(yī)藥資源合理配置與科學使用具有核心杠桿作用，分級診療能否成功，一大關鍵因素在于醫(yī)保的執(zhí)行和落實。DIP基于歷史數(shù)據(jù)形成病種分值，對醫(yī)療機構實現(xiàn)標準化支付，將有利于推動分級診療，助力于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，實現(xiàn)資源下沉。
二是有利于提升醫(yī)保精細管理水平。以“結余留用，合理超支分擔”作為結算方式，引導醫(yī)療機構通過醫(yī)保精細管理，包括但不限于提高醫(yī)療服務質量、加強過程控制和成本管理等，有助于醫(yī)療機構獲得醫(yī)?；鸬慕Y余獎勵，減輕醫(yī)療機構資金運轉壓力。
三是有利于醫(yī)院信息化建設。DIP的順利實施要求醫(yī)療機構具備相應的信息能力，DIP的應用將會極大地促進醫(yī)院信息化建設，實現(xiàn)醫(yī)保結算清單的上傳、過程監(jiān)管、醫(yī)療質量管理、醫(yī)保精細管理等。
四是有利于醫(yī)院全成本管理。DIP以科學合理的支付機制，合理配置醫(yī)療資源，激發(fā)醫(yī)療機構全面、有效地控制成本，開展全成本核算，有利于提高醫(yī)院經(jīng)濟效益。
五是有利于開展臨床路徑。DIP機制促使醫(yī)院精細管理，推動醫(yī)院主動開展臨床路徑，做到診療規(guī)范化、標準化、科學化，優(yōu)化醫(yī)療服務費用結構，提高醫(yī)院經(jīng)濟效益。
二、DIP支付下醫(yī)院管理方向
（一）強化信息建設。加強信息建設，通過智慧醫(yī)療、電子病歷評級等提升醫(yī)院信息化水平，助力醫(yī)院開展精準醫(yī)療管理，合理控制醫(yī)療成本。
（二）加強病案首頁管理。DIP的數(shù)據(jù)來源于住院病案首頁數(shù)據(jù)，做好病案首頁質量管理，確保填寫完整、正確、規(guī)范，將直接關系到醫(yī)院醫(yī)保收入水平。
（三）開展大數(shù)據(jù)管理模式。醫(yī)保支付方式改革的一大重點是基于大數(shù)據(jù)優(yōu)勢，這也將推動醫(yī)院從傳統(tǒng)管理模式向數(shù)據(jù)信息管理模式轉變。
（四）合理開展病種結構調(diào)整。DIP支付方式一大特點，就是病種分組組別多，醫(yī)院可以根據(jù)功能與定位合理開展病種結構調(diào)整，促進醫(yī)療業(yè)務、學科?？瓢l(fā)展，不斷提升醫(yī)療服務水平。
（五）主動開展全成本管理。醫(yī)院通過全成本核算，針對DIP病種進行臨床路徑管理、科室病種成本核算，將有效控制醫(yī)療成本。
三、DIP支付下醫(yī)院行政管理模式
（一）院領導工作職責。
醫(yī)院層面應當高度重視DIP政策的推行，要深刻理解DIP政策的推行，不僅僅是在支付端，更在于醫(yī)院管理水平和管理能力。醫(yī)療機構要形成以院長或分管副院長為首的工作小組，協(xié)調(diào)、管理DIP醫(yī)保支付政策推行，確保政策落地。具體包括以下幾個方面。
一是做好頂層設計。從思想層面上認識DIP支付改革對醫(yī)院形成的挑戰(zhàn)，從頂層設計上明確需要醫(yī)保醫(yī)療、信息、財務、臨床科室等多部門全面參與。建立院領導、職能部門、臨床科室的三級管理體系。
二是領導重視。要站在戰(zhàn)略層面來看待醫(yī)保支付改革工作，DIP醫(yī)保支付改革能否在醫(yī)院內(nèi)部推行成功，能否在新形勢下為醫(yī)療機構的生存和發(fā)展爭取機會，與院領導能否給予高度重視息息相關。醫(yī)療機構應當成立以院領導為首的DIP醫(yī)保支付改革工作小組，統(tǒng)籌全院DIP下的醫(yī)療和管理工作。
三是推進精準管理。統(tǒng)籌和協(xié)調(diào)全院資源，在保證醫(yī)療質量安全的情況下做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合規(guī)收費，切實緩解人民群眾看病貴的問題。
四是積極參與改革。積極參與當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構組織的各種培訓、會議，提出合理化建議，并按要求及時上報相關數(shù)據(jù)。
（二）醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)保部門工作職責。
醫(yī)院醫(yī)保部門作為院內(nèi)醫(yī)保政策的具體實施者，必須研讀DIP政策，充當院領導決策參謀。要做好政策的上傳下達工作。醫(yī)保政策在醫(yī)療機構得到正確實施的第一個關鍵環(huán)節(jié)就是醫(yī)保管理部門。在DIP實施中，要做好以下幾個角色。
一是在計劃準備階段，做好醫(yī)院管理層戰(zhàn)略完成的支持者、跨部門具體業(yè)務協(xié)調(diào)關系的協(xié)調(diào)者。首先要保證DIP政策被正確理解，讀懂、讀透，深刻領會。其次要做好日常具體業(yè)務的綜合協(xié)調(diào)，DIP的落實是整個醫(yī)院的運作，日常需要大量的具體業(yè)務協(xié)調(diào)。
二是在組織實施階段，做好醫(yī)院臨床業(yè)務科室的服務者，DIP改革的推動者。要確保醫(yī)保政策被正確執(zhí)行，減少避免政策執(zhí)行過程中發(fā)生的偏差。
三是在基金監(jiān)督方面，做好人民救命錢的守護者和自律者。醫(yī)院醫(yī)保部門要有高度自律的精神，強烈的責任心，定期監(jiān)督檢查，正確運用各種方法，時時提醒臨床醫(yī)護人員，保證醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?。
（三）醫(yī)務部門工作職責。
在DIP實施過程中，醫(yī)療管理部門主要在提升質量、規(guī)范行為、優(yōu)化結構、加快效率四個方面發(fā)揮統(tǒng)籌、組織、實施、推進、考核等管理職能。
1.提升質量。醫(yī)療管理部門主要通過加強醫(yī)療重點部門重點環(huán)節(jié)閉環(huán)管理、重視圍手術期負性指標管理、落實圍手術期質量管控措施、實施深靜脈血栓防治等措施，強化醫(yī)療質量安全管控，良好的醫(yī)療質量可以最大限度節(jié)約醫(yī)療成本，使醫(yī)院在DIP支付改革中獲得更高的經(jīng)濟、社會效益。同時，重視病歷書寫質量和病案首頁填寫準確性，病歷能客觀、真實、準確地反映診療過程。
2.規(guī)范行為。診療行為標準化和規(guī)范化是DIP實施的重要基礎，醫(yī)療管理部門與醫(yī)保管理部門相互配合協(xié)作，從臨床路徑入手，共同推動診療行為更趨規(guī)范。臨床路徑是規(guī)范病種診療過程的重要抓手，醫(yī)院要根據(jù)臨床學科情況，對醫(yī)療技術成熟的各類病種，進一步設計或規(guī)范臨床路徑，加速臨床路徑建設，提高單病種質量控制，規(guī)范各類檢查項目、設備及醫(yī)療耗材的使用，在保障醫(yī)療安全與效果的同時，控制醫(yī)療費用不合理增長。
3.優(yōu)化結構。醫(yī)療管理部門根據(jù)醫(yī)療機構的功能定位和所具備的醫(yī)療技術能力，合理優(yōu)化病種結構，選取適宜醫(yī)院和?？瓢l(fā)展的DIP病種，在合理結余的基礎上更好地推動醫(yī)院建設和發(fā)展。
4.加快效率。醫(yī)療管理部門通過一系列舉措，引導臨床科室加快整體運行效率（提高診療技術水平、優(yōu)化疾病診治流程、加快病種收治效率、提高疾病診治效果)，使醫(yī)院在DIP實施中處于優(yōu)勢地位。開展新技術新項目，提升解決疑難危重疾病能力：大力推行日間手術，完善日間手術管理機制；推動多學科診療模式實施，把最佳診療方案推薦給患者，節(jié)省多科診治時間；實施加速康復外科，優(yōu)化術前準備、術中管理和術后康復等圍術期管理，加快手術患者康復，縮短住院時間，節(jié)省醫(yī)療開支。
（四）病案部門工作職責。
DIP政策下診療信息數(shù)據(jù)指標填報主要源于住院病案首頁數(shù)據(jù)。病案首頁診斷和手術操作編碼的輕微改變則可能導致分入不同的病組，首頁編碼的準確性，完整性、規(guī)范性對于DIP數(shù)據(jù)質量起著至關重要的作用。而病案管理部門作為病案首頁的“把關人”，在整個管理工作中起著舉足輕重的作用。
在DIP支付方式下，病案管理部門需建立DIP政策下的病案質量控制體系和工作流程，在病案內(nèi)涵質量管理、病案首頁質量管理、ICD編碼質量管理和協(xié)助推進DIP目錄完善等方面開展工作，推動醫(yī)療機構病案質量的持續(xù)提升。
（五）信息部門工作職責。
信息系統(tǒng)建設是醫(yī)療機構實施DIP支付改革必不可少的一個環(huán)節(jié)，是落實DIP支付環(huán)節(jié)各項舉措的基礎保障。信息管理部門需做好以下工作。
1.做好數(shù)據(jù)接口工作。根據(jù)各地醫(yī)保局要求，完成信息系統(tǒng)改造工作，確保按照醫(yī)保局的信息系統(tǒng)要求，對接好數(shù)據(jù)。
2.做好醫(yī)療保障業(yè)務信息編碼標準數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護，包括但不限于醫(yī)保醫(yī)師代碼數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護、醫(yī)保疾病診斷、手術操作分類與代碼維護、醫(yī)療服務項目分類與代碼數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護、醫(yī)保藥品分類與代碼數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護、醫(yī)保護士代碼維護、醫(yī)療機構信息維護等。
3.做好醫(yī)療機構內(nèi)部的信息化支撐，建設智能醫(yī)保管理平臺，包括但不限于費用監(jiān)控系統(tǒng)，包括醫(yī)院系統(tǒng)、科室系統(tǒng)、醫(yī)師工作站等。
4.根據(jù)醫(yī)院內(nèi)部管理需要，做好DIP醫(yī)保支付下各項精細化管理的信息支撐工作。
（六）財務部門工作職責。
DIP付費的推行對財務管理的影響是比較直接的。實行DIP支付后，醫(yī)院收入或收入結構將受到影響，運營壓力增加。在DIP支付方式下，醫(yī)院收入將受到較大影響。
醫(yī)院財務部門需在依法組織收入、開展會計核算的基礎上，加強醫(yī)療成本控制，將財務管理融入到運營管理全流程。建立以病人為核心，以運營數(shù)據(jù)中心為支撐，從院級、部門級深化到病種級、病例級，建立基于病組的實時費用計算及費用超額預警的運營管控體系，將財務管理從事后延展到臨床過程，深入實現(xiàn)業(yè)財融合，推動醫(yī)院高質量發(fā)展。
（七）藥學部門工作職責。
DIP支付方式改革促使醫(yī)院藥學管理部門工作重心發(fā)生轉移，藥師直接參與臨床用藥決策是降低用藥成本和用藥安全隱患的重要推手，因此建立規(guī)范的醫(yī)院藥學服務體系，保證臨床用藥合理、保障患者用藥安全非常重要。
藥學管理部門通過治療前干預、治療中協(xié)助、治療后管控，在保障醫(yī)療質量的前提下，降低醫(yī)療成本，有效控制藥品費用不合理增長，合理利用衛(wèi)生資源，規(guī)范臨床用藥，促進醫(yī)院藥學發(fā)展。
（八）耗材部門工作職責。
DIP支付方式，通過“結余留用、超支分擔”，激勵醫(yī)療機構的發(fā)展目標從以收入為中心轉變?yōu)橐猿杀緸橹行?。醫(yī)用耗材管理部門通過對醫(yī)用耗材全流程精細化管理，實現(xiàn)成本控制管理，達到醫(yī)保資金結余的目的，促進醫(yī)院發(fā)展。
醫(yī)用耗材管理部門結合合理診療，推動醫(yī)用耗材的規(guī)范化管理，減少采購成本、人力成本、時間成本，合理分配醫(yī)療資源，避免資源浪費，盡快完成由粗放式管理向精細化管理的轉變。
（九）臨床科室工作職責。
醫(yī)療機構的臨床科室是DIP政策組織實施的基本單元，是DIP政策的執(zhí)行層、落地層。臨床科室應當做好以下工作。
1.高度重視DIP政策，認真學習，了解和掌握DIP支付的要求。
2.重視病案質量，在科內(nèi)開展病案首頁編碼、病案填寫的培訓學習，務必做到規(guī)范、準確、完整。
3.結合院內(nèi)管理部門反饋，關注DIP支付結算情況，分析醫(yī)療流程存在的問題。
4.建立基于DIP醫(yī)保支付特點的臨床路徑，并開展全過程管理。
5.根據(jù)DIP支付改革特點，引導專科病種結構優(yōu)化，提出專科發(fā)展方向。
6.配合醫(yī)院層面和上級部門的各項DIP政策推行工作。
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DIP重要概念與公式
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一、按病種分值付費(DlP)
按病種分值付費是利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢所建立的完整管理體系，發(fā)掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征對病案數(shù)據(jù)進行客觀分類，在一定區(qū)域范圍的全樣本病例數(shù)據(jù)中形成每一個疾病與治療方式組合的標化定位，客觀反映疾病嚴重程度、治療復雜狀態(tài)、資源消耗水平與臨床行為規(guī)范，可應用于醫(yī)保支付、基金監(jiān)管、醫(yī)院管理等領域。
二、DIP目錄庫
DIP目錄庫按照臨床數(shù)據(jù)特征聚類分為主目錄與輔助目錄，以主目錄為基礎，以輔助目錄為修正，共同構建既能反映疾病共性特征又能兼顧個體差異的客觀標準目錄體系，實現(xiàn)對臨床復雜、多樣的病例的共性特征挖掘。
三、主目錄
主目錄以大數(shù)據(jù)形成的標準化方法凝練疾病與治療方式的共性特征，反映診斷與治療的一般規(guī)律，是DIP的基礎。
四、輔助目錄
輔助目錄包含疾病嚴重程度輔助目錄、違規(guī)行為監(jiān)管輔助目錄。嚴重程度輔助目錄用于對病種進一步細分，違規(guī)行為監(jiān)管輔助目錄主要用于基金監(jiān)管。
五、核心病種
主目錄通過臨界值的收斂劃分為核心病種與綜合病種，處于臨界值之上的病種作為核心病種直接納入DIP目錄庫，應用過程中，臨界值的確定需結合當?shù)氐牟“笖?shù)量進行測算。按照《技術規(guī)范》要求病例數(shù)臨界值的設定應使得處于臨界值之上的核心病種對應的病例數(shù)占總病例數(shù)的比例超過85％。
六、綜合病種
處于臨界值之下的病種作為綜合病種，綜合病種將按照手術操作屬性進一步收斂為保守治療組、診斷性操作組、治療性操作組、相關手術組。
七、病種分值
病種分值是依據(jù)每一個病種組合的資源消耗程度所賦予的權值，反映的是疾病的嚴重程度、治療方式的復雜與疑難程度。
八、費率
費率是分值的付費標準，體現(xiàn)的是每一分值的貨幣價值。
九、費用極低病例
費用極低病例是指該病例所產(chǎn)生的醫(yī)療總費用，在該病種上一年度同級別定點醫(yī)療機構的次均醫(yī)療總費用的50％以下。
十、費用超高病例
費用超高病例是指該病例所產(chǎn)生的醫(yī)療總費用，在該病種上一年度同級別定點醫(yī)療機構的次均醫(yī)療總費用的200％以上。
十一、臨床路徑
臨床路徑是指以循證醫(yī)學與臨床指南為基礎，針對某種疾病建立一套規(guī)范化、標準化的治療流程與治療模式。
十二、自費率
自費率是指醫(yī)保目錄等級為自費的三大目錄費用之和（含不符合限定范圍用藥條件的藥品的費用)與醫(yī)療總費用的比值。
十三、高套分值
高套分值是指醫(yī)療機構通過調(diào)整主診斷、虛增診斷、虛增手術等方式使病案進入費用更高分組的行為，是在使用DIP情況下欺詐騙保的一種常見方式。
十四、編碼低套
編碼低套是指醫(yī)療機構因診斷漏填、主診斷選擇錯誤、手術漏填。主手術選擇錯誤等問題導致病案進入較低病種的情況。
十五、低標準入院
低標準人院是指醫(yī)療機構將經(jīng)門診治療且不需要住院的患者收入院以獲得分值的情況，通常該患者獲得的分值較低，且住院天數(shù)很短。
十六、分解住院
分解住院是指醫(yī)療機構對尚未達到出院標準的患者辦理出院，間隔較短時間以相同診斷再次入院治療上一次住院未完成治療的疾病的行為。
十七、預算點值
預算點值在每年年初確定，基于該支付方式覆蓋的住院總費用，建立醫(yī)保資金的預估模型、支撐醫(yī)?；鹑骖A算管理，是定點醫(yī)療機構落實醫(yī)保過程控制的重要指標。
十八、結算點值
DIP結算點值在每年年終或第二年年初確定，以醫(yī)保總額預算為前提，用于計算支付標準，與定點醫(yī)療機構進行年度清算。
十九、病種組合變異系數(shù)
病種組合變異系數(shù)反映每個DIP細分組之間和之內(nèi)的資源消耗差異，通過設定病種組合變異系數(shù)值的閾值篩選出需要進一步分型的組別。
二十、病例組合指數(shù)
病例組合指數(shù)是指醫(yī)院的出院病人例均權重，跟醫(yī)院收治的病例類型有關。病例組合指數(shù)越高，代表收治疾病的疑難危重度越高。
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