各縣（區(qū)）醫(yī)保局、財政局、衛(wèi)健局，市醫(yī)保基金中心，各有關定點醫(yī)療機構(gòu)：
? ? ? 《漳州市基本醫(yī)療保險基金總額預算管理辦法（試行）》經(jīng)市政府研究通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
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漳州市醫(yī)療保障局 漳州市財政局
漳州市衛(wèi)生健康委員會
2021年12月30日
漳州市基本醫(yī)療保險基金總額預算管理辦法（試行）
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第一章??總??則
第一條?為進一步深化基本醫(yī)療保險付費方式改革，完善醫(yī)療保險基金結(jié)算制度，保障基本醫(yī)療保險基金高效安全運行，根據(jù)《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革意見》（2020年2月25日）、《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）、《中共福建省委 福建省人民政府關于全面推廣“三明經(jīng)驗”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（閩委發(fā)〔2019〕19號）、《福建省人民政府辦公廳關于深化基本醫(yī)療保險支付制度改革的意見》（閩政辦〔2015〕157號）、福建省衛(wèi)生健康委員會等五部門《關于印發(fā)推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設實施方案的通知》（閩衛(wèi)基層〔2019〕105號）等精神，結(jié)合我市實際,制定本辦法。
第二條?本辦法所稱基本醫(yī)療保險總額預算管理是指根據(jù)年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收支預算，對從基本醫(yī)療保險基金中向定點醫(yī)療機構(gòu)付費實行總額預算管理。
第三條?實行總額預算管理的范圍：參保人員在全市定點醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的門診（含普通門診、特殊門診，下同）、住院醫(yī)療費用（含按項目結(jié)算、按病種結(jié)算，下同）及在執(zhí)行總額預算的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的零星報銷醫(yī)療費，符合規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目支付范圍內(nèi)的費用，并由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；稹⒙毠ご箢~醫(yī)療費用商業(yè)補充保險、城鄉(xiāng)居民大病保險及意外傷害保險支付的醫(yī)療費用（以下簡稱由基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用，下同）。
參保人員在全市定點醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的個人賬戶、公務員補助、醫(yī)療救助、疊加保險等，其合理費用按實際支出支付。
第四條?實行總額預算管理的對象：全市2021年度內(nèi)由基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用超過100萬元（含100萬元）的定點醫(yī)療機構(gòu)。職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分別確定總額預算指標，分別核算，分別獨立結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)同一險種門診、住院的醫(yī)療費用合并結(jié)算，實行總額預算控制的醫(yī)?；鸾Y(jié)算采用“總額預付”的結(jié)算方式。
建設成熟的縣域醫(yī)共體，按照醫(yī)共體作為總額預算管理單位。
實行按床日付費結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)暫不納入總額預算管理范圍。
新定點的醫(yī)療機構(gòu)自定點之日起未滿12個月的，暫不列入總額預算管理范圍。
未實行總額預算管理的定點醫(yī)療機構(gòu)按實際發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付。
第五條?實施總額預算管理應當遵循以下原則：
（一）保障基本。堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，筑牢保障底線，著力保障參保人員的基本醫(yī)療需求，確保醫(yī)?；鸢踩椒€(wěn)運行。
（二）科學合理?？傤~預算管理要以定點醫(yī)療機構(gòu)近三年費用數(shù)據(jù)和醫(yī)保基金預算為基礎，科學測算，合理確定。
（三）激勵約束。建立合理適度的“結(jié)余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制。提高定點醫(yī)療機構(gòu)加強管理、控制成本和提高質(zhì)量的積極性和主動性，引導定點醫(yī)療機構(gòu)建立自我管理、自我約束的良性機制，合理有效利用醫(yī)藥衛(wèi)生資源和醫(yī)?；稹?
（四）強化管理。堅持統(tǒng)籌推進，加強部門配合，深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的聯(lián)動改革，發(fā)揮醫(yī)保監(jiān)管作用，確?？傤~預算管理實施前后醫(yī)療服務水平不降低、質(zhì)量有保障。
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第二章??預算控制指標分配
第六條??醫(yī)?；鹉甓阮A算控制指標總量的確定。
醫(yī)?；鹉甓阮A算控制指標總額是根據(jù)全市當年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金預算收入總額，扣除規(guī)定的相應費用后，將剩余部分可用于定點醫(yī)療機構(gòu)全年醫(yī)療費用的預算指標額度?？鄢馁M用包括以下項目：①不超過醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入10%的風險調(diào)劑金（職工醫(yī)保按基金收入的5%預留風險調(diào)劑金、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按基金收入的3%預留風險調(diào)劑金）；②非總額預算控制結(jié)算方式定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用；③市域外異地醫(yī)療費用、非本統(tǒng)籌區(qū)的零星報銷醫(yī)療費；④生育津貼、家庭醫(yī)生簽約醫(yī)保承擔費用、非總額預算控制結(jié)算方式定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的職工大額醫(yī)療商業(yè)補充保險、城鄉(xiāng)居民大病保險及意外傷害保險支付的醫(yī)療費用、“雙通道”藥品報銷費用；⑤市醫(yī)保局、財政局批準的其他費用。
在公立定點醫(yī)療機構(gòu)的總額預算控制指標內(nèi)，對納入國家和省組織集中采購和使用的藥品、耗材按采購周期實施單列預算管理,按上級文件的有關規(guī)定執(zhí)行。
因重大疫情等緊急情況發(fā)生的醫(yī)療救治費用，按相關政策執(zhí)行。
第七條?各定點醫(yī)療機構(gòu)年度預算控制指標的確定。
在確定的醫(yī)?；鹉甓阮A算控制指標總量范圍內(nèi)，以近三年各定點醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生的由基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用（剔除不合理費用及違約違規(guī)金額，下同）按照2019年：2020年：2021年=3：3：4的加權平均值核定各定點醫(yī)療機構(gòu)年度預算控制指標。
定點兩年以上不足三年的定點醫(yī)療機構(gòu)，按照上述權重計算核定指標:?（2020年基本醫(yī)療保險基金支出×0.3+2021年基本醫(yī)療保險基金支出×0.4）÷0.7。
定點一年以上不足兩年的定點醫(yī)療機構(gòu)，按以下方法計算核定指標：定點醫(yī)療機構(gòu)2021年度基本醫(yī)療保險基金實際支出×（全市實行總額預算管理的定點醫(yī)療構(gòu)2022年總額預算指標÷全市實行總額預算管理的定點醫(yī)療構(gòu)2021年度基本醫(yī)療保險基金實際支出）。
醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照本辦法規(guī)定計算各定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；鹉甓阮A算控制指標，上報市醫(yī)保局審定。
第八條?定點醫(yī)療機構(gòu)年度預算控制指標的調(diào)整。
年度預算控制指標確定后，原則上不再調(diào)整。對具有下列情形之一致實際費用偏離總額預算控制指標的醫(yī)療機構(gòu)，應向當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交書面申請，采取一事一議的方式，調(diào)整年度預算控制指標。
（一）發(fā)生相關醫(yī)保政策重大調(diào)整、影響范圍較大的突發(fā)事件等情形的；
（二）發(fā)生規(guī)模重大變化的；
（三）重組、兼并、破產(chǎn)、停業(yè)或歇業(yè)的；
（四）其他需要調(diào)整年度預算的情形。
一個結(jié)算年度內(nèi)，因暫停、取消、變更、裝修等原因刷卡不足一年的，總額預算控制指標相應再折減。
一個結(jié)算年度內(nèi)，當年度實際發(fā)生的有效服務量（有效服務量為住院人次，若未開展住院的按照門診特殊病種就診人次計算，下同）低于上年度有效服務量，總額預算控制指標根據(jù)實際發(fā)生的服務量相應比例折減。
總額預算控制指標由市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委和市財政局通過組織召開專題會等形式，適當調(diào)整年度預算控制指標。
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第三章預算控制指標結(jié)算
?第九條?基本醫(yī)療保險基金總額控制定額指標按險種分別結(jié)算，實行“總額控制、按月預付、綜合考核、年終決算”的結(jié)算方式。
（一）月度結(jié)算
以定點醫(yī)療機構(gòu)年度預算總額指標×95%÷12，作為月度結(jié)算定額。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用低于月度結(jié)算定額的，按實際發(fā)生數(shù)額據(jù)實支付，余額計入定額余額累計數(shù);高于月度結(jié)算定額的，以月度結(jié)算定額及定額余額累計數(shù)支付，但不得超過定額余額累計數(shù)。定點醫(yī)療機構(gòu)年度預算總額指標×5%作為質(zhì)量保證金，年終根據(jù)全年醫(yī)療費用稽核及綜合考核后決算。
（二）年度決算
年終綜合考慮定點醫(yī)療機構(gòu)承擔醫(yī)療保險的有效服務量、醫(yī)保政策調(diào)整等綜合因素調(diào)整預算控制指標。2022年度有效服務量按照2019年：2020年：2021年人次數(shù)以3：3：4權重計算確定。
醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)以調(diào)整后的定點醫(yī)療機構(gòu)年度預算總額指標為年度決算標準，根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)綜合考核結(jié)果按照以下辦法決算。
質(zhì)量保證金根據(jù)綜合考核結(jié)果按比例退還。
綜合考核不合格的，年度預算控制指標結(jié)余部分不予留用，超額部分不予分擔。
綜合考核合格的，對低于或等于年度預算控制指標的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按照發(fā)生的醫(yī)療費用決算，其與總額預算控制指標的差額部分全部用于彌補下一年度的超標分擔;對高于年度預算控制指標的，超支費用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金和定點醫(yī)療機構(gòu)按一定比例分擔，當年基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金可用總量不足以分擔時，按同比例進行縮減。
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分段
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超支費用
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分擔比例
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基金負擔
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醫(yī)院負擔
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1
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超額幅度≤5％部分的費用
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70%
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30%
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2
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5％＜超額幅度≤10％部分的費用
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50%
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50%
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3
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超額幅度＞10%部分的費用
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-
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100%
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第十條 未實行總額預算管理的定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保基金結(jié)算采用“按月預付，年終決算”的結(jié)算方式，每月按實際發(fā)生的統(tǒng)籌基金的95%支付，年終綜合考核后決算。
第十一條?總額預算管理相關內(nèi)容應納入醫(yī)保服務協(xié)議和年度考核
總額預算管理相關內(nèi)容應納入醫(yī)保服務協(xié)議，在協(xié)議中明確約定總額預算管理指標及質(zhì)量控制指標等內(nèi)容，監(jiān)測各項指標異常變化情況，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的日常管理、費用審核和年度考核。
積極防范實行總額預算后定點醫(yī)療機構(gòu)推諉拒收病人、減少服務內(nèi)容、降低服務標準等行為，暢通舉報投訴渠道，全面接受群眾和社會監(jiān)督，對于推諉拒收病人、分解住院、掛床住院、轉(zhuǎn)診率過高、醫(yī)療服務數(shù)量或質(zhì)量不符合要求的定點醫(yī)療機構(gòu)，按照協(xié)議約定，視情節(jié)輕重予以扣減質(zhì)量保證金、扣減總額預算資金、暫停服務協(xié)議等處理。
年度綜合考核應對定點醫(yī)療機構(gòu)上年度醫(yī)?；疬\行情況、醫(yī)療費用、醫(yī)療服務數(shù)量和質(zhì)量等進行綜合評估，評估結(jié)果與預算資金確定、質(zhì)量保證金返還等掛鉤，確保定點醫(yī)療機構(gòu)服務水平和質(zhì)量不降低。
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第四章監(jiān)督和管理
?第十二條?醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應當做好醫(yī)保基金預決算管理和費用監(jiān)控等工作，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用的稽查，定期通報有關醫(yī)療費用結(jié)算情況，建立科學合理的日常管理考核機制。
第十三條?強化醫(yī)療服務監(jiān)管。市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障行政部門、衛(wèi)生健康主管部門要針對實行總額預算后可能出現(xiàn)推諉拒收病人、降低醫(yī)療服務標準、虛報服務量等行為，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)管。對違約違規(guī)金額較大的定點醫(yī)療機構(gòu)采取重點監(jiān)管措施，并在下一個年度調(diào)整總額預算。
第十四條?各定點醫(yī)療機構(gòu)2022年總額預算控制指標根據(jù)本辦法核定后另行下達。普通門診統(tǒng)籌將根據(jù)省、市出臺的有關新政策規(guī)定核定下達，納入總額預算管理。
第十五條?本辦法由市醫(yī)療保障行政部門負責解釋，自2022年1月1日起施行，試行一年。原相關規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準，試行期限屆滿后，根據(jù)醫(yī)療保險基金運行情況由市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委和市財政局共同重新制定辦法。
漳州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核評分表
醫(yī)療機構(gòu)：
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序號
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考核主要內(nèi)容
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分值
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考核方法/依據(jù)
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評分標準
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備注
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得分
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1
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要規(guī)范門診處方管理，不得分解門診處方。不得將門診特殊病種病種外藥品或診療項目納入門診特殊病種報銷結(jié)算。
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?5（10）
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根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核中發(fā)現(xiàn)的問題或現(xiàn)場檢查。（包括不僅限于日常稽核檢查、專項檢查，以及年度考核）
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將同一次就診分解成多張?zhí)幏浇Y(jié)算并收取多次診查費的，經(jīng)查實一例扣2分。將門診特殊病種病種外藥品或診療項目納入門診特殊病種報銷結(jié)算，經(jīng)查實一例扣2分。（僅提供門診醫(yī)療服務的機構(gòu)該項總分翻倍）
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2
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進行康復理療項目需診斷明確，做好病歷記錄。根據(jù)臨床路徑、指南等合理治療，理療康復等項目合理使用。
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??5（10）
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根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核中發(fā)現(xiàn)的問題或現(xiàn)場檢查。
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病歷中未寫明治療項目、時間、穴位及部位等，未做好康復理療病歷記錄的，經(jīng)查實一例扣1分。濫用理療項目的，經(jīng)查實一例扣5分。（僅提供門診醫(yī)療服務的機構(gòu)該項總分翻倍）
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3
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按規(guī)定為參保人員提供定點醫(yī)療服務，并對就診參保人員進行身份驗證，杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象。
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?10（20）
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根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核中發(fā)現(xiàn)的問題或群眾舉報、現(xiàn)場檢查。
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經(jīng)查實門診一例扣5分；經(jīng)查實住院一例扣10分。（僅提供門診醫(yī)療服務的機構(gòu)該項總分翻倍）
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4
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要嚴格執(zhí)行出、入院標準,不得將不符合入院標準的參保人員納入住院治療，不得要求未達到出院標準的參保人員提前出院或自費住院。不得掛床住院。不得推諉、拒不為參?；颊咴\治、拒收治參?；颊呷朐?。?????????????????????不得要求住院患者院外自行購買治療病情所需的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品。
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?20（40）
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根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核中發(fā)現(xiàn)的問題或群眾舉報、現(xiàn)場檢查。
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醫(yī)生無正當理由拒絕門診開藥的，經(jīng)查實一例扣5分。醫(yī)生無正當理由拒絕收治病人的，經(jīng)查實一例扣10分。醫(yī)生因主觀原因?qū)⒉环先朐簶藴蕝⒈Ｈ藛T收治入院，或要求未達出院標準參保人員提前出院、自費住院的，經(jīng)查實一例扣10分。掛床住院，經(jīng)查實一例扣5分?？煽蹫樨摲?。醫(yī)生要求住院患者院外購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的，經(jīng)查實一例扣5分。（僅提供門診醫(yī)療服務的機構(gòu)該項總分翻倍）
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5
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住院次均費用增長率住院人次/門診人次占比住院人頭/人次占比
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?30
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根據(jù)年度費用情況統(tǒng)計及年度系統(tǒng)結(jié)算數(shù)據(jù)取數(shù)
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1.住院次均費用增長率：上一年度同比增長5%以上的，每增長1%扣1分。2.住院人次/門診人次占比：上一年度同比每增長1%扣1分。住院人次、門診人次上一年度同比增長5%以上的，每增長1%扣1。3.住院人頭/人次占比：職工不低于75%，城鄉(xiāng)居民不低于80%，每低于一個百分點扣1分。
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差異評分項，限對有開展住院業(yè)務的醫(yī)療機構(gòu)進行評分
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差異評分項，限執(zhí)行按病種收費定點醫(yī)療機構(gòu)評分
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6
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按規(guī)定做好意外傷害住院接診信息填報、暫緩結(jié)算等相關工作。
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?10
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根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核中發(fā)現(xiàn)的問題或群眾舉報。
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漏報、未及時填報或填報信息錯誤影響核查結(jié)果的，每發(fā)現(xiàn)一例扣1分。未按規(guī)定做好暫緩結(jié)算的，每發(fā)現(xiàn)一例扣1分。造成基金流失且未追回的，每發(fā)現(xiàn)一例扣5分。故意引導參保人員瞞報信息的，經(jīng)發(fā)現(xiàn)并核實的，每發(fā)現(xiàn)一例扣10分。
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7
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按病種結(jié)算率
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?5
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調(diào)取醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)年度結(jié)算數(shù)據(jù)
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根據(jù)年度考核指標要求，相應醫(yī)療機構(gòu)達到要求的即可得分，未達到要求的該項不得分。每1%扣0.2分，不到1%的按1%計算。
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8
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“雙通道”管理
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?5
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結(jié)合日常工作情況
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“雙通道”管理定點醫(yī)療機構(gòu)責任醫(yī)師未嚴格按照藥品法定適應癥和醫(yī)保限定支付范圍開具電子流轉(zhuǎn)處方，每發(fā)現(xiàn)一例扣1分。未落實患者知情權和選擇權，要求或誘導患者到指定藥店購藥，經(jīng)發(fā)現(xiàn)并核實的，每發(fā)現(xiàn)一例扣3分。
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差異評分項，限“雙通道”管理定點醫(yī)療機構(gòu)評分
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?
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9
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根據(jù)醫(yī)保接口規(guī)范做好院內(nèi)系統(tǒng)改造，按時完成國家標準接口改造；完整準確傳送結(jié)算清單和住院病案首頁等信息；使用醫(yī)保電子憑證結(jié)算率。
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?20
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調(diào)取醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)年度結(jié)算數(shù)據(jù)，結(jié)合日常工作情況
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未完成醫(yī)保電子憑證院內(nèi)全流程就醫(yī)改造的扣3分。未完整準確傳送結(jié)算清單和住院病案首頁等信息的2分，傳輸率在60-90%（不含90%）扣0.5分，30-60%（不含60%）扣1分，30%（不含30%）以下，不得分。使用醫(yī)保電子憑證結(jié)算率15%以上的不扣分，每低1%扣2分，扣完為止。
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10
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根據(jù)醫(yī)保接口規(guī)范做好醫(yī)保移動支付改造工作及機構(gòu)自助終端醫(yī)保服務改造工作。
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?15
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調(diào)取醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)年度結(jié)算數(shù)據(jù)，結(jié)合現(xiàn)場核查情況
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年度結(jié)算數(shù)據(jù)，結(jié)合現(xiàn)場核查情況?未根據(jù)醫(yī)保接口規(guī)范做好改造工作的扣10分。
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差異評分項，限HIS系統(tǒng)已通過三級等保及使用自助終端提供醫(yī)保服務的定點醫(yī)療機構(gòu)評分
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11
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因重大違法違規(guī)行為受到相關行政管理部門處罰的，年度考核不合格
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總分
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考核人員簽名：??????????????????????考核日期：
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說明：1.考核得分=參評項目總得分/參評項目總分值*100，保留小數(shù)點1位。
2.差異評分項：根據(jù)醫(yī)院實際情況評分，其他項目為通用評分項；
3.考核項目除作出特別說明的外，其他扣分點的扣分總和以項目總分為限；
4.醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)達到協(xié)議第五十六、五十八條標準的，年度考核直接按不合格處理。
考核結(jié)果應用：年度考核結(jié)果與基本醫(yī)療保險定點服務資格掛鉤，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)考核結(jié)果支付質(zhì)量保證金：得分85分及以上的定點醫(yī)療機構(gòu)，予以全額支付年度質(zhì)量保證金；得分85分以下的定點醫(yī)療機構(gòu)，每低1分相應扣減支付年度質(zhì)量保證金總額的5%；得分65分以下的定點醫(yī)療機構(gòu)，不予支付年度質(zhì)量保證金，并取消定點資格。
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