駐政辦〔2022〕42號(hào)?
各縣、區(qū)人民政府，市城鄉(xiāng)一體化示范區(qū)、經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)、高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)，市人民政府各部門(mén)：
??? 《駐馬店市建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
2022年6月16日
駐馬店市建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則
第一章總則
第一條為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)?！保┲贫?，更好解決職工醫(yī)保參保人員門(mén)診保障問(wèn)題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）和《河南省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》（豫政辦〔2022〕15號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條按照市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理、責(zé)任分擔(dān)的原則，建立保障基本、統(tǒng)籌共濟(jì)的職工醫(yī)保門(mén)診保障制度。遵循保障基本、平穩(wěn)過(guò)渡、協(xié)同聯(lián)動(dòng)、因地制宜的原則，妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩(wěn)過(guò)渡。
第三條本細(xì)則所指的普通門(mén)診統(tǒng)籌適用于全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)全體參保人員。
第四條市醫(yī)療保障行政部門(mén)牽頭做好職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌相關(guān)工作。財(cái)政、衛(wèi)健體、人社等部門(mén)要根據(jù)工作職責(zé)，做好醫(yī)保基金使用管理、規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為、及時(shí)提供各統(tǒng)籌地區(qū)退休人員平均基本養(yǎng)老金數(shù)據(jù)等工作。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦職工門(mén)診共濟(jì)制度的實(shí)施工作。建立統(tǒng)一規(guī)范的經(jīng)辦流程，完善內(nèi)部考核和費(fèi)用結(jié)算辦法，提高經(jīng)辦服務(wù)效率。
第二章個(gè)人賬戶建立、使用和管理
第五條改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法
（一）在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。
（二）退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按月定額劃入，劃入額度為駐馬店市實(shí)施改革上一年度基本養(yǎng)老金月平均水平的2%（經(jīng)測(cè)算，每人每月劃入額度為60元）。
第六條嚴(yán)格個(gè)人賬戶使用管理。個(gè)人賬戶的使用范圍包括：
（一）主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。
（二）可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。
（三）可用于支付配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或本人參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等的個(gè)人繳費(fèi)。
第七條個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。
第八條參保人員辦理基本醫(yī)保關(guān)系在職轉(zhuǎn)退休，從辦理之日次月起，為其變更個(gè)人賬戶劃入額度。
第九條個(gè)人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工調(diào)離本統(tǒng)籌區(qū)時(shí)，個(gè)人賬戶結(jié)余資金可隨同轉(zhuǎn)移或一次性撥付給本人。
第三章門(mén)診共濟(jì)保障待遇
第十條職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌就醫(yī)實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)，即時(shí)結(jié)算，欠費(fèi)期間暫停普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇。統(tǒng)籌基金支付設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付限額。
（一）起付標(biāo)準(zhǔn)
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）和基層衛(wèi)生診所就醫(yī)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)；二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)起付標(biāo)準(zhǔn)為每次30元，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)起付標(biāo)準(zhǔn)為每次50元。
（二）支付限額
一個(gè)參保年度內(nèi)，在職職工普通門(mén)診統(tǒng)籌年度最高支付限額為1500元，退休人員年度最高支付限額為2000元。普通門(mén)診統(tǒng)籌支付限額不計(jì)入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。
（三）支付比例
起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)普通門(mén)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付。具體為：三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)支付比例為50%，二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的支付比例為55%。退休人員的支付比例高于在職職工10%。
參保人員辦理家庭醫(yī)生簽約后，在簽約的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，支付比例在以上基礎(chǔ)上提高5%。
第十一條職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)統(tǒng)籌支付范圍執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。
第十二條參保職工在我市以外其他統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)就診時(shí)，普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇不變。
第十三條參保人員辦理基本醫(yī)保關(guān)系在職轉(zhuǎn)退休，從辦理之日次月起，為其變更統(tǒng)籌基金支付比例和年度最高支付限額。
第十四條職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌和門(mén)診慢特病醫(yī)保待遇按照保障范圍同時(shí)享受。普通門(mén)診統(tǒng)籌支付限額不計(jì)入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。
第十五條職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌不予支付的范圍：
（一）應(yīng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的。
（二）應(yīng)由第三人負(fù)擔(dān)的。
（三）應(yīng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。
（四）在境外就醫(yī)的。
（五）參保人員在住院期間發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。
（六）參保人員所在用人單位或個(gè)人待遇暫停期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
（七）參保人員在非門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。
（八）長(zhǎng)期異地居住人員在備案居住地非門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。
（九）其他有關(guān)規(guī)定不予支付的。
第四章醫(yī)療服務(wù)與就醫(yī)管理
第十六條參保人員在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)，持社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算。
第十七條異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期工作人員和異地長(zhǎng)期居住人員，按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，應(yīng)在居住地優(yōu)先選擇開(kāi)通異地就醫(yī)門(mén)診直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。在未開(kāi)通異地就醫(yī)門(mén)診直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，發(fā)生的應(yīng)由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，由參保人員全額墊付，并及時(shí)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷，最晚不得超過(guò)次年6月。
第十八條將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門(mén)診保障范圍，支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。不斷健全門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，逐步由病種保障向費(fèi)用保障過(guò)渡。
第十九條規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在參保人員就醫(yī)過(guò)程中要因病施治，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，做到合理診療、合理收費(fèi)。定點(diǎn)零售藥店要嚴(yán)格處方審核，并及時(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上傳參保人員購(gòu)買(mǎi)藥品的品種、規(guī)格、價(jià)格及費(fèi)用信息。
第二十條健全與門(mén)診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)方式。對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對(duì)日間手術(shù)、中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種等符合條件的門(mén)診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)；對(duì)不宜打包付費(fèi)的門(mén)診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。
第二十一條科學(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)。做好藥品集中采購(gòu)中選價(jià)格與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)協(xié)同，對(duì)醫(yī)保目錄內(nèi)的集中帶量采購(gòu)藥品，以中選價(jià)格為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)同一通用名下的原研藥、參比制劑、通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥，以集中采購(gòu)中選價(jià)格為該通用名藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)。
第二十二條結(jié)合全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)，做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)跨省異地就醫(yī)普通門(mén)診費(fèi)用直接結(jié)算數(shù)據(jù)接口改造及交叉測(cè)試工作，實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)普通門(mén)診費(fèi)用直接結(jié)算。
第五章管理與監(jiān)督
第二十三條建立對(duì)個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制
（一）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金預(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。建立對(duì)個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。
（二）建立健全基金經(jīng)辦內(nèi)部控制制度，完善經(jīng)辦和稽核、會(huì)計(jì)和出納、業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)、信息和業(yè)務(wù)等不相容崗位相互制約機(jī)制，防范化解內(nèi)部監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)信息化建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶基金使用的監(jiān)控稽核。
第二十四條建立醫(yī)?；鸢踩揽貦C(jī)制，嚴(yán)格貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹑I(lǐng)域、全流程、全方位監(jiān)管。嚴(yán)肅查處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為。
第二十五條健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系
（一）完善醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理辦法，將優(yōu)先使用醫(yī)保目錄藥品（醫(yī)用耗材）、控制自費(fèi)比例、嚴(yán)禁誘導(dǎo)院外購(gòu)藥、違規(guī)開(kāi)具大處方等納入?yún)f(xié)議管理，強(qiáng)化協(xié)議條款及指標(biāo)約束作用。
（二）建立醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控預(yù)警和分析考核制，常態(tài)化監(jiān)測(cè)醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)快、次均費(fèi)用高、患者自費(fèi)比例高、檢查費(fèi)用占比高、目錄外項(xiàng)目使用多等異常指標(biāo)，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療服務(wù)。
（三）量化醫(yī)保協(xié)議日常監(jiān)管考核，將考核結(jié)果與醫(yī)保的費(fèi)用年終清算、質(zhì)量保證金的退還、協(xié)議續(xù)簽和終止等掛鉤，激勵(lì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理，規(guī)范診療行為，發(fā)揮基金監(jiān)管激勵(lì)和約束作用。
第六章附則
第二十六條由市醫(yī)保部門(mén)牽頭，根據(jù)國(guó)家部署、醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展等情況，適時(shí)調(diào)整有關(guān)政策。
第二十七條本細(xì)則自2022年7月1日起施行。