???? 為貫徹落實《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）、《湖北省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障的實施意見》（鄂政辦發(fā)〔2022〕25號），進一步做好我市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障工作，我局牽頭草擬了《隨州市職工基本醫(yī)療保險普通門診共濟保障實施細則》（征求意見稿），現(xiàn)向社會公開征求意見建議。若有修改意見和建議，請以信函、電子郵件或傳真等書面形式反饋至市醫(yī)療保障局。征求意見截止時間為2022年8月27日。
???? 聯(lián)系單位:隨州市醫(yī)療保障局
???? 聯(lián)系人:?朱珍
???? 聯(lián)系電話：0722-7025196,13886857607
???? 電子郵箱：641091545@qq.com
???? 傳真：0722-7115577
???? 聯(lián)系地址：隨州市漢東路195號，郵編：441300
???? 附：《隨州市職工基本醫(yī)療保險普通門診共濟保障實施細則》（征求意見稿）
隨州市醫(yī)療保障局
2022年7月27日
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隨州市職工基本醫(yī)療保險普通門診共濟保障實施細則（征求意見稿）
第一章?總則
第一條?為深入貫徹落實《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）、《湖北省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障的實施意見》（鄂政辦發(fā)〔2022〕25號）精神，進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負擔，結合我市實際，制定本實施細則。
第二條?建立職工醫(yī)保普通門診共濟保障機制，是改革職工醫(yī)保個人賬戶，將職工醫(yī)保參保人員的普通門診醫(yī)療費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。
第三條?本實施細則適用于我市職工醫(yī)保參保人員。
第四條?職工醫(yī)保普通門診共濟保障堅持保障基本，統(tǒng)籌共濟。堅持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)性。堅持協(xié)同聯(lián)動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進。堅持公平適度，可持續(xù)。
第五條?市醫(yī)療保障行政部門負責制定全市職工基本醫(yī)療保險普通門診共濟保障相關政策和組織實施。各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門負責做好轄區(qū)內職工醫(yī)保門診共濟保障工作。各級醫(yī)療保障經辦機構負責門診共濟保障的經辦管理服務工作，并協(xié)助醫(yī)療保障行政部門對定點醫(yī)藥機構開展監(jiān)督檢查。
第二章?門診共濟保障待遇
第六條?職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌所需資金從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中支出，用人單位及職工醫(yī)保參保人員不再另行繳費。
第七條?職工醫(yī)保參保人員在我市定點門診醫(yī)藥機構就醫(yī)發(fā)生的屬于醫(yī)療保險藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準目錄范圍內的普通門診（含急診）醫(yī)療費用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。
第八條?一個自然年度內，在職職工普通門診政策內醫(yī)療費用累計超過500元以上部分，在一級（含社區(qū)衛(wèi)生服務站）、二級、三級定點醫(yī)療機構基金支付比例分別為80%、70%、60%，基金支付年限額1200元。退休人員普通門診政策內醫(yī)療費用累計超過400元以上部分，在一級（含社區(qū)衛(wèi)生服務站）、二級、三級定點醫(yī)療機構基金支付比例分別為80%、70%、60%，基金支付年限額為1500元。參保人員在住院期間不享受普通門診統(tǒng)籌待遇。
起付標準、支付比例與支付限額隨經濟社會發(fā)展狀況和職工醫(yī)?；鸪惺苣芰m時調整，需調整時由市醫(yī)療保障部門會同財政部門制定調整方案，報市人民政府批準后實施。
????第九條?普通門診統(tǒng)籌的最高支付限額與住院、特殊慢性病門診和重大疾病門診（以下簡稱門診慢特?。?、國家醫(yī)保談判藥品的最高支付限額分別控制、合并計入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額。經職工醫(yī)保門診共濟報銷后個人負擔的普通門診費用不計入二次補償及大額保險報銷范圍。一個自然年度內普通門診統(tǒng)籌最高支付限額僅限于當年使用，不得結轉累加到下一年度。
第十條?異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員可辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，在異地開通聯(lián)網結算的定點醫(yī)療機構就醫(yī)時發(fā)生的普通門診費用，按我市普通門診待遇標準結算。在異地未開通聯(lián)網結算的定點醫(yī)療機構就醫(yī)時發(fā)生的普通門診費用不納入基金支付范圍。
第十一條??參保人員外配購藥的支付比例按為其出具處方的定點醫(yī)療機構級別執(zhí)行。探索將符合條件的“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務納入門診保障范圍，執(zhí)行線上線下醫(yī)保同等支付政策。
第十二條?參保人員按規(guī)定辦理醫(yī)保在職轉退休手續(xù)，辦理退休手續(xù)后次月起，可享受退休人員門診統(tǒng)籌待遇。
第十三條??單建統(tǒng)籌繳費費率由5.5%提高到7%，同步享受普通門診共濟待遇保障。
第三章?個人賬戶
第十四條?改進個人賬戶計入辦法，調整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結構，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。
（一）在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，月計入標準為本人參保繳費月基數(shù)的2%，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部劃入統(tǒng)籌基金。
（二）退休后參保人員個人賬戶由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按定額劃入，月劃入額度為70元。月劃入額度根據(jù)基本養(yǎng)老金變化適時調整。
（三）參保人員因就業(yè)狀態(tài)發(fā)生變化分別以統(tǒng)賬結合和單建統(tǒng)籌方式交替參保的，退休后達到繳費年限的，按統(tǒng)賬結合繳費年限占比，確定月劃入額度。
（四）以單建統(tǒng)籌方式參加職工醫(yī)療保險，不設個人賬戶。
第十五條?個人賬戶按月計入，計入資金起止時間和基本醫(yī)療保險待遇享受時間一致。
第十六條??個人賬戶使用范圍：
（一）主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內自付費用。
（二）在實現(xiàn)信息系統(tǒng)支撐的前提下，實現(xiàn)個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。
（三）探索個人賬戶用于參保人員本人及其配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、長期護理保險等的個人繳費，以及退休時未達到職工醫(yī)保最低繳費年限的繳費。
第十七條?個人賬戶不予支付范圍。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
第十八條?對出國、出境定居的職工醫(yī)保參保人員，個人賬戶余額經本人申請可支付給本人；參保職工死亡的，其個人賬戶可一次性支付給其法定繼承人或指定受益人。
第四章??服務管理
第十九條?完善定點醫(yī)藥機構服務協(xié)議，將職工醫(yī)保普通門診納入?yún)f(xié)議管理范疇，細化協(xié)議內容，將政策要求、管理措施、服務質量、考核辦法、獎懲機制等落實到協(xié)議中，通過協(xié)議強化門診醫(yī)療服務監(jiān)管。
第二十條? 做好普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病、住院待遇、“雙通道”藥品的政策銜接。門診慢特病政策支付后的費用不納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍。對“雙通道”藥品和參照“雙通道”管理的藥品，按“雙通道”藥品待遇政策執(zhí)行。參?；颊唛T診（急診急救）確診需轉本院住院的，該次門診（急診急救）的醫(yī)療費用并入住院費用。
第二十一條??將滿足對所售藥品可實現(xiàn)電子追溯條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入職工門診共濟保障范圍，推進外配處方在定點零售藥店配藥和結算，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及的作用。
第二十二條??參保人員到定點醫(yī)療機構門診所需用藥無法滿足時，參保人員可持處方在符合條件定點零售藥店購藥。
第二十三條?完善與門診共濟保障相適應的付費機制。對基層醫(yī)療服務可按人頭付費，探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費；對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費。日間手術參照住院管理。
第二十四條??根據(jù)國家及省統(tǒng)一部署，常態(tài)化開展藥品耗材集中帶量采購，降低門診費用負擔?？茖W合理確定醫(yī)保藥品支付標準，引導定點醫(yī)療機構和患者優(yōu)先使用療效確切、價格合理的藥品。
第五章 監(jiān)督管理
第二十五條??加強醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理。嚴格執(zhí)行醫(yī)保基金預算管理制度，加強基金稽核和內控制度建設。認真貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，加強對個人賬戶使用、結算等環(huán)節(jié)的審核。強化對門診醫(yī)療行為、售藥行為、就醫(yī)購藥行為的監(jiān)管，引導定點醫(yī)療機構規(guī)范提供診療服務，嚴肅查處門診“三假”等違法違規(guī)行為。
第二十六條??建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強對門診醫(yī)療服務和個人賬戶使用的監(jiān)管。定點醫(yī)藥機構應當嚴格執(zhí)行醫(yī)保支付政策，不得騙取醫(yī)療保障基金，不得從個人賬戶套取現(xiàn)金。加強對定點零售藥店售藥行為的管理，建立健全完善的進銷存管理體制機制，嚴格查處串換藥品、銷售生活日用品及其他違規(guī)行為。
第二十七條??引導醫(yī)療資源合理利用。通過協(xié)同推動基層醫(yī)療服務體系建設、完善家庭醫(yī)生簽約服務、規(guī)范長期處方管理等，引導參保人在基層就醫(yī)首診。結合完善門診慢特病管理措施，規(guī)范基層定點醫(yī)療機構診療行為。
第二十八條??參保人員因下列情形發(fā)生的門診醫(yī)療費用，基金不予支付：
（一）參保人員或其用人單位停止繳納或未按規(guī)定繳納醫(yī)保費期間發(fā)生的門診費用；
（二）參保人員住院期間發(fā)生的門診費用；
（三）參保人員門診慢特病、“雙通道”等保障政策支付后的個人自付費用；
（四）非醫(yī)保醫(yī)師開具處方或非定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診費用； ?
（五）其他不符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費用。
第六章?組織實施
第二十九條??醫(yī)療保障部門牽頭做好建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制相關工作；衛(wèi)生健康部門要加強醫(yī)療機構的監(jiān)管考核，促進定點醫(yī)療機構規(guī)范診療行為，做好處方流轉及處方評價工作，推進長處方規(guī)范管理工作，為參保人提供優(yōu)質醫(yī)療服務；財政部門要做好職責范圍內醫(yī)保基金的監(jiān)管使用工作，配合醫(yī)保部門及時結算定點醫(yī)藥機構費用；人力資源社會保障部門要及時提供我市退休人員基本養(yǎng)老保險平均水平等相關數(shù)據(jù)；藥品監(jiān)督管理部門和市場監(jiān)督管理部門要依職責加強藥品生產、流通環(huán)節(jié)監(jiān)管、嚴厲打擊倒賣藥品等違法行為；稅務部門要做好職工醫(yī)保費的征收工作。
第三十條??廣泛開展宣傳，準確解讀政策，合理引導預期，凝聚改革共識。充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫(yī)療費用負擔、促進制度更加公平更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險共建共享、互助共濟的重要意義。建立輿情監(jiān)測和處置機制，積極主動回應社會關切，營造良好輿論氛圍。
第七章? 附則
第三十一條??《市人民政府關于印發(fā)隨州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細則的通知》（隨政發(fā)〔2018〕36號）中的門診統(tǒng)籌政策不再執(zhí)行。
第三十二條??本實施細則由市醫(yī)療保障局負責解釋。
第三十三條?本實施細則自2023年1月1日施實。國家、省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。