各縣（市）區(qū)醫(yī)療保障局，市醫(yī)療保障事務服務中心：
??? 為持續(xù)加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度，嚴厲打擊醫(yī)保領域違法違規(guī)行為，按照省醫(yī)療保障局《關于做好2022年全省醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（遼醫(yī)?！?022〕8號）要求，現(xiàn)就做好2022年全市醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作通知如下：
一、加強日常監(jiān)督檢查
完善日常監(jiān)督確保實現(xiàn)“三個全覆蓋”。?一是日?；巳采w。市醫(yī)保中心和縣（市）區(qū)分中心要合理劃分監(jiān)管職責，對全部定點醫(yī)藥機構履行醫(yī)保協(xié)議、執(zhí)行費用結算項目和標準等情況進行核查。二是自查自糾全覆蓋。市醫(yī)保中心和定點醫(yī)藥機構要全面開展自查自糾，落實基金審核責任和自我管理責任。市醫(yī)保中心每半年向市醫(yī)保局報送一次自查自糾情況；定點醫(yī)藥機構每年開展自糾自查不少于四次，并做好記錄備查，對自糾自查中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)資金的要及時退回基金賬戶。三是抽查復查全覆蓋。市、縣（市）醫(yī)保局對轄區(qū)定點醫(yī)藥機構要制定全年檢查工作計劃，針對不同類型監(jiān)管對象特點和易發(fā)頻發(fā)問題，開展現(xiàn)場抽查復查，現(xiàn)場抽查復查比例不低于10%，重點涵蓋基層定點醫(yī)療機構、社會辦定點醫(yī)療機構和數(shù)據(jù)異常的定點藥店?？h（市）醫(yī)保局將全年抽查復查計劃報市醫(yī)保局備案。
二、開展市級醫(yī)保飛行檢查
常態(tài)化開展市級醫(yī)保飛檢。市醫(yī)保局將制訂2022年市級醫(yī)保飛檢工作計劃，對2021年醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入靠前的32家定點醫(yī)療機構（國家、省、市級飛行檢查過的機構除外）開展飛行檢查。同時，選派骨干力量組建檢查隊伍，配合省醫(yī)保局開展省級飛行檢查?？h（區(qū)）經(jīng)辦分中心要做好迎接省級飛行檢查組準備工作。
三、開展重點檢查
一是按照國家、省局要求，繼續(xù)會同公安、衛(wèi)生健康部門開展打擊欺詐騙保專項整治行動。市醫(yī)保中心要開展醫(yī)養(yǎng)結合機構內(nèi)設定點醫(yī)療機構、血液透析定點醫(yī)療機構專項檢查；開展腫瘤高值藥合規(guī)性專項審核，重點是腫瘤患者基因檢測結果是否有篡改，處方用量是否合理等；開展藥店使用醫(yī)?？ㄟ`規(guī)兌付現(xiàn)金、醫(yī)?？ㄙ徺I生活用品等行為專項檢查，結合視頻監(jiān)控和數(shù)據(jù)篩查等線索進行深入調查；開展對居民門診統(tǒng)籌和職工門診統(tǒng)籌專項檢查。二是積極探索異地就醫(yī)協(xié)同監(jiān)管，加強區(qū)域協(xié)作，防范異地就醫(yī)欺詐騙保風險，將我市接收的異地就醫(yī)人員住院結算費用和門診慢特病跨省直接結算費用均納入第三方審核。三是市、縣（市）醫(yī)保局繼續(xù)配合衛(wèi)生健康等部門開展不合理醫(yī)療檢查專項治理行動，嚴肅查處違反相關法律法規(guī)、診療技術規(guī)范，違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬牟缓侠磲t(yī)療檢查行為。
四、加大醫(yī)保行政處罰力度
市、縣（市）醫(yī)保局要將開展行政處罰做為今年工作重點，依法行使監(jiān)管職權，加大行政處罰力度，不斷提升辦案質量。對應該給予行政處罰的必須予以行政處罰，不得以協(xié)議處理代替行政處罰。市醫(yī)保中心對日常稽核中發(fā)現(xiàn)的涉及行政違規(guī)問題也要按照委托權限，予以行政處罰。
五、提高智能監(jiān)控水平
市醫(yī)保局相關職能科室及市醫(yī)保中心要推動第三方智能審核系統(tǒng)、人臉識別系統(tǒng)、視頻監(jiān)控系統(tǒng)與醫(yī)療保障智能監(jiān)控子系統(tǒng)融合。推動完善新醫(yī)保信息系統(tǒng)中監(jiān)管相關模塊，建立醫(yī)療保障反欺詐信息系統(tǒng)、行政執(zhí)法管理系統(tǒng)。繼續(xù)開展疑點數(shù)據(jù)篩查、處理、上報、備案的閉環(huán)管理制度。
六、建立健全醫(yī)保信用管理制度
市醫(yī)保局要推進醫(yī)保信用管理建設，建立完善醫(yī)保信用記錄、信用評價制度和積分管理制度，強化守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒措施，在充分掌握信用信息、綜合研判信用狀況的基礎上，對監(jiān)管對象采取差異化監(jiān)管措施。
七、規(guī)范舉報線索辦理和獎勵機制
按照《遼寧省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理舉報處理工作機制》要求，全市各級醫(yī)保部門要分別建立舉報臺賬，建立舉報全流程工作記錄制度，認真核査、限時辦結并按要求報告舉報處理情況。進一步健全舉報獎勵工作機制，依法保護舉報人合法權益，落實獎勵措施，激發(fā)全民參與醫(yī)保基金監(jiān)管的積極性。
八、加大宣傳曝光力度
全市各級醫(yī)保部門要加大醫(yī)?；疬`法違規(guī)案件曝光力度，按要求定期報送日常監(jiān)督檢查、市級醫(yī)保飛行檢查、欺詐騙保專項整治、要情報告、典型經(jīng)驗和創(chuàng)新做法等信息，提高報送質量和時效。兩縣（市）醫(yī)保局、市醫(yī)保中心每月上報至少上報一條監(jiān)管信息。
遼陽市醫(yī)療保障局
2022年5月20日
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