本局各科室（中心）、各相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??根據(jù)國家醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三 年行動計(jì)劃的通知》（醫(yī)保發(fā)﹝2021﹞48號） 、江蘇省醫(yī)療保障《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計(jì)劃的通知》 （蘇醫(yī)保發(fā)﹝2022﹞1號 ）、無錫市醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)無錫市DRG支付方式改革2022年行動計(jì)劃的通知 》（錫醫(yī)保辦﹝2022﹞4號）等文件精神，為加快推進(jìn)我市DRG付費(fèi)改革工作，現(xiàn)將《宜興市2022年度DRG支付方式改革實(shí)施方案》印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。
?? 宜興市醫(yī)療保障局
?? 2022年3月31日
??宜興市2022年度DRG支付方式改革實(shí)施方案
??為深入貫徹落實(shí)《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，加快建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，按照《江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG、DIP支付方式改革三年行動計(jì)劃的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2022〕1號）以及《無錫市DRG支付方式改革2022年行動計(jì)劃》（錫醫(yī)保辦〔2022〕4號），結(jié)合我市實(shí)際，制定以下實(shí)施方案。
??一、總體目標(biāo)
??以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人民健康為中心，以加快建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制為目標(biāo)，在我市前期DRG試點(diǎn)工作取得初步成效的基礎(chǔ)上，加快推進(jìn)DRG支付方式改革工作，年內(nèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病種數(shù)、入組結(jié)算率、醫(yī)?；稹八膫€(gè)全覆蓋”，有效提升醫(yī)?；鹗褂眯?，確保高質(zhì)量完成DRG付費(fèi)方式改革任務(wù)，為推動“健康宜興”建設(shè)作出醫(yī)保部門應(yīng)有貢獻(xiàn)。
??具體目標(biāo)為“四個(gè)全覆蓋”：
??---醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋。DRG支付方式改革覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（名單詳見附件1），其中，原納入試運(yùn)行和觀察點(diǎn)的11家醫(yī)療機(jī)構(gòu)年內(nèi)開展實(shí)際付費(fèi)。
??---病種分組全覆蓋。實(shí)現(xiàn)DRG實(shí)際付費(fèi)占醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合條件病種數(shù)90%左右。
??---入組結(jié)算全覆蓋。付費(fèi)醫(yī)院病種入組結(jié)算率不低于90%。
??---醫(yī)?；鹑采w。實(shí)現(xiàn)DRG付費(fèi)醫(yī)?；鹬С稣冀y(tǒng)籌區(qū)住院醫(yī)?；鹬С?0%。根據(jù)國家、省、無錫市局的統(tǒng)一要求，同步探索三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)住院患者DRG付費(fèi)全覆蓋，不斷提高醫(yī)?；鹑采w質(zhì)量。
??二、重點(diǎn)任務(wù)
??1、及時(shí)規(guī)范上傳病案清單信息
??加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼應(yīng)用工作指導(dǎo)，持續(xù)做好國家15項(xiàng)醫(yī)保信息編碼在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全面落地，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)切實(shí)加強(qiáng)院內(nèi)病案管理，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案首頁以及醫(yī)保結(jié)算清單報(bào)送的完整度、合格率、準(zhǔn)確性。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范》，及時(shí)上傳統(tǒng)一的醫(yī)保結(jié)算清單，提高病案入組率，為DRG付費(fèi)改革提供數(shù)據(jù)支撐。
??2、合理制定DRG付費(fèi)結(jié)算辦法
??參照無錫辦法，研究制訂我市2022年度DRG付費(fèi)結(jié)算辦法，合理確定費(fèi)率、權(quán)重等結(jié)算指標(biāo)，對試運(yùn)行醫(yī)院進(jìn)行試行DRG付費(fèi)，同時(shí)與現(xiàn)行結(jié)算辦法并行比較。對不適用DRG付費(fèi)的病例，采取按項(xiàng)目、按床日等多種付費(fèi)方式，提高付費(fèi)方式的科學(xué)合理性。
??3、認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)配套管理政策
??突出DRG政策體系建設(shè)，認(rèn)真落實(shí)包括經(jīng)辦規(guī)程、協(xié)議管理、績效評價(jià)等在內(nèi)的配套政策文件，完善核心要素管理與調(diào)整機(jī)制，不斷優(yōu)化各項(xiàng)技術(shù)指標(biāo)和流程規(guī)范。健全績效管理與運(yùn)行監(jiān)測機(jī)制，將績效考核結(jié)果與醫(yī)保支付和監(jiān)督檢查掛鉤；形成技術(shù)評價(jià)與爭議處理機(jī)制，形成與醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商、良性互動、共治共享的良好環(huán)境。建立相關(guān)改革協(xié)同推進(jìn)機(jī)制，完善總額預(yù)算管理機(jī)制，實(shí)行總額控制下DRG付費(fèi)為主的多元復(fù)合式支付方式，形成完整的DRG政策體系，提升醫(yī)保精細(xì)化管理水平。
??4、加強(qiáng)專業(yè)能力建設(shè)
??積極采取專家授課、學(xué)習(xí)交流等形式，進(jìn)一步加強(qiáng)理論基礎(chǔ)、結(jié)算清單填報(bào)、結(jié)算辦法解讀、病案核查等方面內(nèi)容專題培訓(xùn)，引導(dǎo)醫(yī)院提高病案填寫質(zhì)量，規(guī)范診療行為，進(jìn)一步提高DRG改革推進(jìn)能力。要加大人才培養(yǎng)力度，抽調(diào)專人組成DRG工作組，加強(qiáng)業(yè)務(wù)骨干培育，建立一支精通DRG理論、付費(fèi)體系、病案監(jiān)管等在內(nèi)的工作人才隊(duì)伍，保障改革工作順利實(shí)施和推進(jìn)。
??5、加強(qiáng)監(jiān)管能力建設(shè)
??持續(xù)做好病案季度抽查工作，及時(shí)傳導(dǎo)監(jiān)管壓力，規(guī)范醫(yī)院病案質(zhì)控工作。依托醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管系統(tǒng)，建立和完善DRG支付下的醫(yī)保智能審核規(guī)則，加強(qiáng)規(guī)則應(yīng)用、數(shù)據(jù)挖掘、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，通過智能審核發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，開展專項(xiàng)核查，堵塞通過服務(wù)不足、高套病組等騙取醫(yī)?；鹦袨?。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格參保人員個(gè)人自費(fèi)項(xiàng)目使用管理，要將參保人員住院期間個(gè)人自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用控制在住院總費(fèi)用的8%以內(nèi)，堅(jiān)決堵住將目錄內(nèi)項(xiàng)目轉(zhuǎn)為自費(fèi)項(xiàng)目或轉(zhuǎn)移至病組外進(jìn)行收費(fèi)，增加群眾負(fù)擔(dān)的行為。
??6、加強(qiáng)DRG運(yùn)行分析評估
??加強(qiáng)DRG運(yùn)行情況評估工作，建立DRG結(jié)算數(shù)據(jù)反饋制度，每月反饋DRG數(shù)據(jù)運(yùn)行情況，不定期召集試點(diǎn)醫(yī)院召開DRG階段性工作總結(jié)會，分析運(yùn)行數(shù)據(jù)指標(biāo)情況，剖析問題原因，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理調(diào)整收支結(jié)構(gòu)，發(fā)展自身學(xué)科特色，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，促進(jìn)醫(yī)院管理現(xiàn)代化、科學(xué)化、精細(xì)化。
??7、加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化建設(shè)
??貫徹落實(shí)國家、省、無錫市局制定的DRG付費(fèi)改革技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦流程規(guī)范。強(qiáng)化協(xié)議管理，規(guī)范協(xié)議文本，加強(qiáng)溝通協(xié)商，在協(xié)議中明確DRG付費(fèi)預(yù)算管理、數(shù)據(jù)質(zhì)量、支付標(biāo)準(zhǔn)、審核結(jié)算、稽核檢查、協(xié)商談判、考核評價(jià)等要求，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DRG付費(fèi)中發(fā)生的違約行為進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注并提出具體處理辦法，提高付費(fèi)方式改革標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化水平。
??8、突出抓好醫(yī)院工作協(xié)同
??引導(dǎo)和協(xié)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是新擴(kuò)面的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)推進(jìn)編碼管理、信息傳輸、病案質(zhì)控、內(nèi)部運(yùn)營機(jī)制建設(shè)等四個(gè)協(xié)同到位。指導(dǎo)、督促區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對標(biāo)國家標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)、準(zhǔn)確、全面?zhèn)鬏敻顿M(fèi)所需數(shù)據(jù)的信息，確保信息實(shí)時(shí)傳輸、分組結(jié)果和有關(guān)管理指標(biāo)及時(shí)反饋并能實(shí)時(shí)監(jiān)管，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息傳輸過程中出現(xiàn)的問題，定期通報(bào)，限期整改。要充分發(fā)揮DRG支付方式改革付費(fèi)機(jī)制、管理機(jī)制、績效考核評價(jià)機(jī)制等引導(dǎo)作用，推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部運(yùn)營管理機(jī)制的根本轉(zhuǎn)變，在促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理、高質(zhì)量發(fā)展的同時(shí)，提高醫(yī)?；鹗褂每冃?。
??三、進(jìn)度安排
??（一）付費(fèi)改革方面
??1、3月底前，制定我市DRG付費(fèi)實(shí)施方案，并出臺DRG付費(fèi)結(jié)算辦法，報(bào)無錫市醫(yī)保局備案。
??2、4月上旬，召開全市DRG付費(fèi)改革工作推進(jìn)會，明確我市DRG付費(fèi)改革推進(jìn)計(jì)劃和工作要求。
??3、4月起對全市11家試運(yùn)行醫(yī)院按DRG試結(jié)算。7月起人民醫(yī)院、中醫(yī)院正式轉(zhuǎn)為實(shí)際付費(fèi)。其他9家二級醫(yī)院持續(xù)監(jiān)測試運(yùn)行指標(biāo)變化情況，確保年內(nèi)全部轉(zhuǎn)入實(shí)際付費(fèi)。
??4、年內(nèi)將全市其余有住院功能的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部納入觀察點(diǎn)醫(yī)院。
??(二)監(jiān)管培訓(xùn)方面
??1、年內(nèi)組織開展不少于兩次專題業(yè)務(wù)培訓(xùn)，重點(diǎn)培訓(xùn)病案編寫、DRG理論基礎(chǔ)及結(jié)算辦法和DRG相關(guān)的醫(yī)保編碼標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。
??2、不定期組織全市DRG改革醫(yī)院召開工作座談會或研討會，總結(jié)交流工作進(jìn)展情況，研討DRG推進(jìn)過程的問題困難。
??3、按季度對DRG改革醫(yī)院進(jìn)行的病案抽檢，并將抽查情況記入綜合評估，督促醫(yī)院進(jìn)一步提高結(jié)算清單上傳完整率和病案抽檢準(zhǔn)確率。
??4、3月起，建立病案抽檢情況通報(bào)制度，按季度及時(shí)將抽查結(jié)果通報(bào)至醫(yī)院，并督促醫(yī)院及時(shí)進(jìn)行整改。
??（三）系統(tǒng)對接方面
??1、各新增觀察點(diǎn)醫(yī)院要按照DRG結(jié)算的要求，完善信息系統(tǒng)，確保3月底前完成醫(yī)院端與醫(yī)保端信息系統(tǒng)對接，實(shí)現(xiàn)結(jié)算清單實(shí)時(shí)上傳。
??2、每月通報(bào)數(shù)據(jù)上傳情況，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范、及時(shí)做好信息上傳工作。
??四、工作要求
??1、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。要加強(qiáng)與財(cái)政、衛(wèi)生健康等部門的溝通協(xié)調(diào)，建立DRG支付方式改革工作聯(lián)席會議制度，定期通報(bào)改革進(jìn)展情況，研究商討推進(jìn)工作的思路和舉措。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要高度重視，由院領(lǐng)導(dǎo)要親自掛帥，專門組建DRG支付方式改革工作專班（附件3），及時(shí)制定2022年度DRG支付方式改革實(shí)施方案，明確目標(biāo)要求、進(jìn)度安排和細(xì)化措施，推動DRG改革在醫(yī)院落地。各DRG改革醫(yī)院要將工作專班和實(shí)施方案于4月底前報(bào)市醫(yī)保局備案，同時(shí)，年內(nèi)按季度向市醫(yī)保局書面報(bào)告工作進(jìn)度。
??2、強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)。支付方式改革涉及多方利益，社會關(guān)注度高。各相關(guān)部門必須加強(qiáng)宣傳解讀和輿論引導(dǎo)，及時(shí)宣傳支付方式改革的進(jìn)展和成效，爭取社會各方的理解和支持，營造良好的輿論氛圍。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是開展DRG支付改革的主戰(zhàn)場，要充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員主動參與改革的積極性，充分發(fā)揮支付方式改革在提高醫(yī)療資源的使用效率、改善醫(yī)療服務(wù)可及性、提高醫(yī)務(wù)人員積極性方面的重要作用，為改革創(chuàng)造良好、寬松的工作環(huán)境。
??3、強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)。各相關(guān)部門要嚴(yán)格按照時(shí)間節(jié)點(diǎn)落實(shí)各項(xiàng)工作，按時(shí)上報(bào)當(dāng)月DRG推進(jìn)落實(shí)情況，督促醫(yī)院做好信息對接、清單上傳、病案抽檢等工作，確保DRG付費(fèi)各項(xiàng)工作平穩(wěn)推進(jìn)。要堅(jiān)持目標(biāo)導(dǎo)向和問題導(dǎo)向，建立醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)以及與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的工作交流、調(diào)度和督導(dǎo)工作機(jī)制（具體對接聯(lián)系人見附件2），及時(shí)解決工作中出現(xiàn)的困難和問題，確保按時(shí)高質(zhì)量完成改革任務(wù)。要加強(qiáng)激勵(lì)引導(dǎo)，對工作積極配合、改革成效顯著的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，予以2022年醫(yī)保年終考核激勵(lì)。