??? 按照《黑龍江省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（黑政辦規(guī)〔2021〕44號）精神，我局起草了《哈爾濱市關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施方案》（征求意見稿），現(xiàn)公開征求意見。請于2022年5月28日前將反饋意見發(fā)送至郵箱ybjdyc@163.com。
??? 附件：《哈爾濱市關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施方案》（征求意見稿）
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哈爾濱市醫(yī)療保障局
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附件
哈爾濱市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施方案
（征求意見稿）
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為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，根據(jù)《黑龍江省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（黑政辦規(guī)〔2021〕44號）精神，制定本方案。
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，既盡力而為、又量力而行，堅持人人盡責、人人享有，權利義務相對等，堅持保障基本、統(tǒng)籌共濟，將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，同步改革職工醫(yī)保個人賬戶，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩鸩綔p輕參保人員醫(yī)療費用負擔，實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。
二、主要措施
（一）門診共濟保障機制覆蓋范圍。9.5%繳費的參保人員及6.5%繳費的退休人員直接享受門診共濟保障，其他人員可按規(guī)定變更繳費比例至9.5%后享受門診共濟保障。
（二）建立普通門診費用統(tǒng)籌保障機制。參保職工在定點醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診政策范圍內醫(yī)藥費用，起付線以上最高支付限額以下部分由統(tǒng)籌基金按比例予以支付，科學設置年度起付線，在職人員一級及以下基層醫(yī)療機構為70%、二級醫(yī)療機構為60%、三級醫(yī)療機構為50%，退休人員按醫(yī)療機構級別相應提高5個百分點，年度最高支付限額不低于2000元。將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及作用。探索將符合條件的“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務納入保障范圍。
（三）改進個人賬戶計入辦法。統(tǒng)籌基金和個人賬戶結構調整后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。在職職工個人賬戶原則按照本人參保繳費基數(shù)的2%計入，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，標準為實施改革當年即2022年基本養(yǎng)老金平均水平的2%。
（四）規(guī)范個人賬戶使用范圍。個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的政策范圍內自付費用，也可用于參保本人繳納大額醫(yī)療補助費用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用，同時可支付配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
（五）加強監(jiān)督管理。嚴格執(zhí)行醫(yī)?；痤A算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設。建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，加強對個人賬戶使用、結算等環(huán)節(jié)的審核。強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，嚴肅查處“掛床”住院、誘導住院等違法違規(guī)行為。建立醫(yī)?；鸢踩揽貦C制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝?、合理使用。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務管理辦法，健全醫(yī)療服務監(jiān)控、分析和考核體系，引導定點醫(yī)療機構規(guī)范提供診療服務。通過協(xié)同推動基層醫(yī)療服務體系建設、完善家庭醫(yī)生簽約服務、規(guī)范長期處方管理等，引導參保人員在基層就醫(yī)首診。結合完善門診慢特病管理措施，規(guī)范基層定點醫(yī)療機構診療及轉診等行為。不斷完善管理服務措施，創(chuàng)新制度運行機制，引導醫(yī)療資源合理利用，確保醫(yī)?；鸱€(wěn)定運行，充分發(fā)揮保障功能。
（六）完善與門診共濟保障相適應的付費機制。對基層醫(yī)療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。科學合理確定醫(yī)保藥品支付標準，引導醫(yī)療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。
三、組織實施
（一）加強組織領導。建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內容，涉及廣大參保人員切身利益，政策性和技術性強。醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康、稅務等相關部門要形成有效的統(tǒng)籌協(xié)調機制，細致謀劃、穩(wěn)妥推進，切實加強組織領導，抓好工作落實。
（二）精心推動實施。加快推進醫(yī)保信息系統(tǒng)改造、經辦業(yè)務準備等相關工作。加強對各區(qū)、縣（市）、各業(yè)務部門、各定點醫(yī)藥機構的工作指導和政策培訓。按照國家、省的規(guī)定，結合我市實際，適時調整各項待遇標準，進一步減輕參保職工醫(yī)療費用負擔。
（二）注重宣傳引導。要創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，準確解讀政策。充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫(yī)療費用負擔、促進制度更加公平更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險共建共享、互助共濟的重要意義。要建立輿情監(jiān)測和處置機制，積極主動回應社會關切，營造良好輿論氛圍。
本實施方案自2023年1月1日施行，有效期5年。