洪府辦發(fā)〔2022〕93號
各縣(區(qū))人民政府、開發(fā)區(qū)管委會,市政府各部門:
??? 《南昌市職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則》經(jīng)2022年7月9日第15次市政府常務(wù)會審議同意,現(xiàn)印發(fā)給你們,請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
2022年7月16日
(此件主動公開)
南昌市職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則
第一章??總 ?則
第一條 ?為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險制度,根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號)、《江西省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全江西省職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》(贛府廳發(fā)〔2021〕47號)等文件精神,結(jié)合我市實(shí)際,制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條??職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱職工醫(yī)保)門診共濟(jì)保障機(jī)制遵循以下原則:
(一)堅持保障基本,統(tǒng)籌共濟(jì),切實(shí)維護(hù)參保人員權(quán)益;
(二)堅持平穩(wěn)過渡,保持政策連續(xù)性,確保改革前后待遇順暢銜接;
(三)堅持政策聯(lián)動,完善門診保障機(jī)制和改進(jìn)個人賬戶制度同步推進(jìn)、逐步轉(zhuǎn)換。
第三條??職工醫(yī)保門診共濟(jì)實(shí)行市級統(tǒng)收統(tǒng)支,全市統(tǒng)一保障范圍、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng),市、縣(區(qū)、開發(fā)區(qū)、灣里管理局)兩級經(jīng)辦管理。
第四條??全市各級醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)職工醫(yī)保門診共濟(jì)的組織實(shí)施、監(jiān)督管理工作;全市各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)職工醫(yī)保門診共濟(jì)的業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。
財政、衛(wèi)健、公安、市場監(jiān)管、民政、審計、稅務(wù)等部門應(yīng)當(dāng)在各自職責(zé)范圍內(nèi)協(xié)同做好職工醫(yī)保門診共濟(jì)工作。
第五條??本實(shí)施細(xì)則適用于參加了我市職工醫(yī)保并正常享受待遇的人員(以下稱參保人員)。
第二章 ?個人賬戶管理
第六條??改進(jìn)個人賬戶計入辦法,單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計入統(tǒng)籌基金,退休人員(指享受職工醫(yī)保退休待遇的人員,下同)個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入。
第七條??在職職工(含靈活就業(yè)人員)個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%。
第八條??退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按固定定額按月劃入,固定定額為改革當(dāng)年(2023年)全省基本養(yǎng)老金月平均水平的2.5%。
第九條??參保人員辦理完結(jié)職工醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)后的次月起變更個人賬戶計入辦法,由統(tǒng)籌基金按固定定額按月劃入。
第十條??一次性補(bǔ)繳職工醫(yī)保保險費(fèi)的,按補(bǔ)繳基數(shù)的2%一次性劃入個人賬戶。
第十一條??規(guī)范個人賬戶使用范圍。個人賬戶主要用于支付下列費(fèi)用:
(一)參保人員參加職工大病保險的費(fèi)用;
(二)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;
(三)參保人員在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用;
(四)參保人員配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;
(五)參保人員配偶、父母、子女在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用;
(六)參保人員配偶、父母、子女參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費(fèi)。
其中(四)、(五)、(六)由市醫(yī)療保障局根據(jù)上級規(guī)定制定具體操作辦法并組織實(shí)施。
第十二條??個人賬戶不得用于支付以下費(fèi)用:
(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的費(fèi)用;
(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用;
(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的費(fèi)用;
(四)在境外就醫(yī)的費(fèi)用;
(五)體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出費(fèi)用;
(六)國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費(fèi)用。
第十三條??個人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移至其他統(tǒng)籌地區(qū)的,個人賬戶隨其醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)。參保人員死亡的,其個人賬戶資金余額依法由繼承人繼承,如無繼承人的,其個人賬戶資金余額轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌基金。
第十四條??除法律法規(guī)及上級政策有規(guī)定外,各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得將個人賬戶余額以現(xiàn)金或轉(zhuǎn)入銀行賬戶等方式退還參保人員。
第三章 ?門診共濟(jì)待遇
第十五條??調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后,增加的統(tǒng)籌基金分科目核算管理,主要用于門診共濟(jì)保障中普通門診統(tǒng)籌待遇保障。出現(xiàn)超支時,超支部分由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金歷年滾存結(jié)余支付。
第十六條??參保人員因普通門診在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥發(fā)生的符合國家、江西省規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材和診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用,由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人按規(guī)定比例負(fù)擔(dān)。
第十七條??一個自然年度內(nèi),普通門診統(tǒng)籌的起付線為600元。
在職人員政策范圍內(nèi)支付比例按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級設(shè)置為:一級及以下60%、二級55%、三級50%;最高支付限額1800元。
退休人員政策范圍內(nèi)支付比例提高5個百分點(diǎn),按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級設(shè)置為:一級及以下65%、二級60%、三級55%;年度最高支付限額2000元。
第十八條??參保人員辦理完結(jié)職工醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)后的次月起,變更統(tǒng)籌基金支付限額和支付比例。
第十九條??市醫(yī)療保障局、市財政局根據(jù)上級政策或統(tǒng)籌基金運(yùn)行情況對普通門診統(tǒng)籌待遇進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。
第二十條??適時將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入普通門診保障范圍。
第二十一條??鼓勵參保人員持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥,充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入普通門診保障范圍,執(zhí)行線上線下醫(yī)保同等支付政策。
第二十二條??辦理了異地安置及轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的參保人員,在安置地及轉(zhuǎn)入地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用,享受南昌市同等待遇。
第二十三條??普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額在當(dāng)年使用,不能結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度,不能轉(zhuǎn)讓給他人使用。門診診察費(fèi)不計入普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額。
第二十四條??普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用進(jìn)入大病保險支付段后支付比例不變。在一個參保年度內(nèi),普通門診統(tǒng)籌與門診特殊慢性病、住院醫(yī)療費(fèi)用等報銷額度合并計算,不得超過基本醫(yī)療保險與大病保險年度最高支付限額之和。
第二十五條??參保人員因下列情形發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用,統(tǒng)籌基金不予支付:
(一)不符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用;
(二)在住院期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
(三)醫(yī)保待遇暫停期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
(四)在非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
(五)未辦理異地安置及轉(zhuǎn)診備案手續(xù)在統(tǒng)籌地區(qū)以外醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
(六)其他違反醫(yī)療保障規(guī)定的費(fèi)用。
第二十六條??職工醫(yī)保門診特殊慢性病病種范圍、支付比例、支付限額等按《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法》(洪府發(fā)〔2017〕68號)等政策規(guī)定執(zhí)行,根據(jù)上級政策適時調(diào)整門診特殊慢性病政策。
第二十七條??在享受門診共濟(jì)待遇的基礎(chǔ)上,參保人員符合醫(yī)療救助條件的,按規(guī)定享受醫(yī)療救助待遇。
第四章 ?定點(diǎn)管理
第二十八條??普通門診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理。本市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均納入普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍。
第二十九條??職工醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店本著自愿申請的原則由市醫(yī)療保障局將符合條件的零售藥店納入普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店范圍。
第三十條??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理。市醫(yī)療保障局統(tǒng)一制定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議文本,協(xié)議主要包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管、違約處理等內(nèi)容,并明確定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的權(quán)利與義務(wù)。
第三十一條??普通門診統(tǒng)籌實(shí)行信息化管理,定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)使用全省統(tǒng)一的江西省醫(yī)療保障信息平臺。
第三十二條??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要堅持因病施治配藥的原則,以參保人員為中心,合理檢查、合理治療、合理用藥配藥,確保普通門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,不得以任何理由和借口推諉、拒絕參保人員的普通門診醫(yī)療需求。
第五章 ?費(fèi)用結(jié)算
第三十三條??參保人員憑本人醫(yī)保電子憑證或社會保障卡在本市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥,參保人員負(fù)擔(dān)的部分,由參保人員直接與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算;統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)的部分,由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算。
第三十四條??參保人員在開通異地就醫(yī)門診直接結(jié)算的異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)(含省內(nèi)及跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu))就醫(yī)購藥,參保人員負(fù)擔(dān)的部分,由參保人員直接與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算;統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)的部分,按照國家、省有關(guān)規(guī)定結(jié)算。
第三十五條??參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)(含省內(nèi)及跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu))由于各種客觀原因未實(shí)行即時結(jié)算的普通門診費(fèi)用由參保人員全額墊付,墊付后應(yīng)按規(guī)定及時向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理零星報銷。
第三十六條??申請普通門診費(fèi)用零星報銷時,應(yīng)提交以下材料:醫(yī)保電子憑證或有效身份證件、門診票據(jù)原件、費(fèi)用明細(xì)單等。
第三十七條??市醫(yī)療保障服務(wù)中心負(fù)責(zé)建立全市統(tǒng)一規(guī)范的普通門診統(tǒng)籌經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程,提高經(jīng)辦服務(wù)水平。
第三十八條??醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用實(shí)行據(jù)實(shí)結(jié)算。
市醫(yī)療保障局、市財政局視普通門診統(tǒng)籌運(yùn)行情況另行制定結(jié)算辦法。
第六章 ?監(jiān)督管理
第三十九條 ?建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機(jī)制,加強(qiáng)對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核,強(qiáng)化醫(yī)保與公安戶籍、民政婚姻登記等信息的共享。
第四十條??嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度,加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。
嚴(yán)格執(zhí)行統(tǒng)籌基金收、支預(yù)算管理,按月做好收支信息統(tǒng)計,實(shí)時監(jiān)測統(tǒng)籌基金運(yùn)行情況。
第四十一條??建立普通門診費(fèi)用監(jiān)控預(yù)警機(jī)制,常態(tài)化監(jiān)測普通門診醫(yī)藥費(fèi)用增長快、次均費(fèi)用高、患者自費(fèi)比例高、檢查費(fèi)用占比高等異常指標(biāo),引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范診療服務(wù)。
第四十二條??強(qiáng)化醫(yī)保協(xié)議日常監(jiān)管考核,將考核結(jié)果與醫(yī)保費(fèi)用年終清算、協(xié)議續(xù)簽和終止等掛鉤,督促激勵定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理。
第四十三條??嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用管理?xiàng)l例》,加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管,實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金全領(lǐng)域、全流程、全方位監(jiān)管,嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。
第四十四條??衛(wèi)健、公安、市場監(jiān)管、民政、審計、稅務(wù)等有關(guān)部門要承擔(dān)起協(xié)同監(jiān)管責(zé)任,嚴(yán)肅查處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為。
第七章 ?附??則
第四十五條??本實(shí)施細(xì)則自2023年1月1日起實(shí)施,之前政策文件與本實(shí)施細(xì)則不一致的按本實(shí)施細(xì)則規(guī)定執(zhí)行。
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