湘醫(yī)保發(fā)〔2022〕23號
各市(州)醫(yī)療保障局、人力資源和社會保障局，省醫(yī)療生育保險服務(wù)中心，各相關(guān)單位：
????為加強(qiáng)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付管理，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》要求，結(jié)合本省實(shí)際制定《湖南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付管理暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
????附件：湖南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付管理暫行辦法
湖南省醫(yī)療保障局????湖南省人力資源和社會保障廳
2022年5月5日
????(主動公開)
湖南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付管理暫行辦法
第一章?總 則
????第一條?為加強(qiáng)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付管理，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，提高基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險基金(以下簡稱基金)使用效益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等法律法規(guī)和《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，結(jié)合湖南省實(shí)際，制定本暫行辦法。
????第二條?本暫行辦法所稱醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，是指在疾病診治、護(hù)理、康復(fù)等醫(yī)療活動中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(協(xié)議機(jī)構(gòu))與參保人員據(jù)實(shí)結(jié)算費(fèi)用的計(jì)價單元。
????基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的目錄制定與調(diào)整、基金支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)、使用管理等工作適用本暫行辦法。
????第三條?醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的支付管理應(yīng)遵循下列原則：
????(一)堅(jiān)持保障基本、盡力而為、量力而行，合理確定支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。
????(二)堅(jiān)持自主申報(bào)、專家評審、動態(tài)調(diào)整，將臨床必需、安全有效、價格合理的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目逐步納入基金支付范圍。
????(三)堅(jiān)持積極穩(wěn)妥、公開透明、分類管理，不斷提升醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理科學(xué)化、規(guī)范化水平。
????第四條?醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付范圍通過制定《基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》(以下簡稱《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》)進(jìn)行準(zhǔn)入管理和動態(tài)調(diào)整，符合《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》的醫(yī)療費(fèi)用，按照國家和省有關(guān)規(guī)定納入基金支付范圍。
????第五條?《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》以湖南省現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目目錄為基礎(chǔ)制定，使用國家醫(yī)療保障局統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分類與代碼。
????第六條?省醫(yī)療保障行政部門、省人力資源社會保障行政部門負(fù)責(zé)全省《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》的統(tǒng)一制定和動態(tài)調(diào)整，督促各市州貫徹執(zhí)行《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》和基金支付標(biāo)準(zhǔn)等。各市州醫(yī)療保障行政部門、人力資源社會保障行政部門負(fù)責(zé)落實(shí)、指導(dǎo)、監(jiān)督本地區(qū)貫徹執(zhí)行。各級醫(yī)療、工傷、生育保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議管理要求，負(fù)責(zé)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(協(xié)議機(jī)構(gòu))醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目使用進(jìn)行審核、監(jiān)督和支付管理等，及時結(jié)算和支付應(yīng)由基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，并承擔(dān)統(tǒng)計(jì)監(jiān)測、信息報(bào)送等工作。
第二章?目錄的制定和調(diào)整
????第七條?納入《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)是在湖南省現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目目錄范圍內(nèi)，且核定了價格標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。納入目錄內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)符合臨床必需、安全有效、價格合理等基本條件。
????第八條?《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》的結(jié)構(gòu)主要包括凡例和目錄兩部分。凡例是對《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》的目錄構(gòu)成、編排格式、管理原則、支付分類等的解釋和說明。目錄包括序號、目錄分類、國家醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目代碼、國家醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目名稱、支付分類、自付比例等。
????第九條?下列情形之一的不得納入《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》：
????(一)屬國家明確基金不予支付范圍的；
????(二)屬國家基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目支付范圍的；
????(三)屬于特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的；
????(四)未經(jīng)省相關(guān)行政部門核定價格的；
????(五)按規(guī)定由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主定價的；
????(六)其他違反法律法規(guī)和有關(guān)政策的。
????第十條?《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，有下列情形之一的，按規(guī)定程序調(diào)出：
????(一)被有關(guān)部門列入負(fù)面清單的；
????(二)綜合考慮臨床價值、不良反應(yīng)、參保人員需求以及基金承受能力，經(jīng)評估認(rèn)為風(fēng)險大于收益的；
????(三)因?yàn)E用等原因造成嚴(yán)重社會影響的；
????(四)通過弄虛作假等違規(guī)手段納入支付范圍的；
????(五)已調(diào)出現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目目錄的；
????(六)國家和本省規(guī)定的應(yīng)當(dāng)調(diào)出的其他情形。
????第十一條?建立《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》動態(tài)調(diào)整機(jī)制。省醫(yī)療保障行政部門、省人力資源社會保障行政部門根據(jù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目保障需求、基金收支情況、承受能力、目錄管理重點(diǎn)等因素，確定《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》調(diào)整的范圍和具體條件，研究制定調(diào)整工作方案，按程序征求相關(guān)部門和有關(guān)方面的意見后向社會公布。
????第十二條?建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)制度。根據(jù)調(diào)整工作方案，省內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向所屬市州醫(yī)療保障行政部門申報(bào)擬調(diào)入目錄的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，工傷保險單獨(dú)支付的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目由工傷協(xié)議機(jī)構(gòu)向所屬市州人力資源社會保障行政部門申報(bào);在長部省屬公立醫(yī)院向省醫(yī)療保障行政部門、省人力資源社會保障行政部門申報(bào)。申報(bào)時提交下列資料：
????(一)《湖南省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入基金支付申報(bào)表》；
????(二)本省、市有關(guān)行政部門核定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的文件；
????(三)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(協(xié)議機(jī)構(gòu))臨床應(yīng)用、費(fèi)用支出、治療效果等情況；
????(四)產(chǎn)品經(jīng)濟(jì)性自評報(bào)告和安全有效性證明材料；
????(五)同類項(xiàng)目對比情況；
????(六)項(xiàng)目近兩年內(nèi)在本省使用不良反應(yīng)(事件)監(jiān)測情況；
????(七)對所提供材料真實(shí)性的承諾書；
????(八)省醫(yī)療保障行政部門、省人力資源社會保障行政部門根據(jù)實(shí)際情況要求提供的其他相關(guān)材料。
????第十三條?各市州醫(yī)療保障行政部門、人力資源社會保障行政部門對本地區(qū)內(nèi)申報(bào)資料進(jìn)行初審，符合條件的分別上報(bào)省醫(yī)療保障行政部門、省人力資源社會保障行政部門。
????第十四條?省醫(yī)療保障行政部門商省人力資源社會保障行政部門，組織專家對申報(bào)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行評審。建立省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目評審專家?guī)?，評審專家由衛(wèi)生健康、市場監(jiān)督、臨床醫(yī)學(xué)、保險管理、基金監(jiān)管等專家組成。按照臨床必需、安全有效、價格合理的評審原則，評審專家對擬調(diào)入或調(diào)出本行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險支付范圍的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目提出評審意見，并擬定擬調(diào)入醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的自付比例、支付限額、限定支付范圍等。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目評審結(jié)果經(jīng)相關(guān)程序?qū)彾?，并?bào)國家主管部門備案，經(jīng)公示后執(zhí)行。
????第十五條?全省統(tǒng)一執(zhí)行國家醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目代碼。省醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)維護(hù)全省醫(yī)療保險、生育保險醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目代碼，建立醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目代碼映射庫并實(shí)行動態(tài)管理。省人力資源社會保障部門負(fù)責(zé)維護(hù)全省工傷保險醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目代碼。
第三章?基金支付
????第十六條?參保人員使用《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》內(nèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用，同時符合下列情形的，可由基金支付：
????(一)以疾病診斷或治療為目的；
????(二)診斷、治療與病情相符的；
????(三)由符合規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(協(xié)議機(jī)構(gòu))提供，急救、搶救的除外；
????(四)由基金支付的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)生處方或住院醫(yī)囑；
????(五)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他條件。
????第十七條?《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，有下列情形之一的，基金不予支付：
????(一)非以疾病診斷或治療為目的的；
????(二)各種科研性、臨床驗(yàn)證性等應(yīng)由第三方支付費(fèi)用的；
????(三)超出臨床合理使用范圍的；
????(四)其他不符合基金支付范圍規(guī)定的。
????第十八條?《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》中的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分為甲、乙兩類?！凹最愴?xiàng)目”是臨床必需、安全有效、價格合理的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，原則上不設(shè)置自付比例?！耙翌愴?xiàng)目”是臨床必需、效果確定但容易濫用或費(fèi)用昂貴的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，設(shè)置一定的自付比例、支付限額等。
????第十九條?參保人員使用“甲類項(xiàng)目”按基本醫(yī)療保險分擔(dān)支付;使用“乙類項(xiàng)目”先由參保人員自付一定比例及超支付限額費(fèi)用，其余部分按基本醫(yī)療保險分擔(dān)支付。工傷保險基金支付時，不區(qū)分甲類、乙類，全額納入基金支付范圍。
????第二十條?乙類項(xiàng)目自付比例確定規(guī)則為：
????(一)自付比例分10%、20%、30%三個檔次。原則上醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目目錄中三級或四級分類下的項(xiàng)目，在療效、價格、安全性及臨床使用等方面無顯著差異的，設(shè)置相同自付比例；
????(二)透析治療、血液制品等自付比例設(shè)置為10%；
????(三)價格相對昂貴、臨床易濫用的治療項(xiàng)目，包括但不限于特殊放射治療、核素內(nèi)照射治療、腔鏡治療、介入治療、康復(fù)治療、特殊移植手術(shù)、體外碎石、高壓氧治療、射頻治療等，自付比例設(shè)置為20%；
????(四)價格相對昂貴、臨床易濫用的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目，包括但不限于彩色多普勒超聲檢查、X線計(jì)算機(jī)體層掃描(CT)、磁共振掃描(MRI)、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(SPECT)、血管造影等，自付比例設(shè)置為30%。
????第二十一條?醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目基金支付限額是參保人員使用《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》內(nèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目時，基金支付醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用的最高標(biāo)準(zhǔn)，限額內(nèi)按政策確認(rèn)的支付比例支付，超出限額部分基金不予支付。省醫(yī)療保障行政部門商省人力資源社會保障行政部門，綜合考慮參保人員基本醫(yī)療需求、臨床使用實(shí)際情況、基金承受能力等制定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目基金支付限額。
第四章?使用管理
????第二十二條?各級醫(yī)療保障、人力資源社會保障行政部門要建立科學(xué)、規(guī)范、公開、透明的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付管理制度，健全投訴舉報(bào)、利益回避、保密等管理制度，防范廉政風(fēng)險，主動接受紀(jì)檢監(jiān)察部門和社會各界監(jiān)督。要加強(qiáng)基金監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊利用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目開展的欺詐騙保行為，維護(hù)基金安全。
????第二十三條?各級醫(yī)療、工傷、生育保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要綜合運(yùn)用定點(diǎn)協(xié)議、協(xié)商談判、信息化等手段，提升經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付管理的能力和水平。將醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付管理納入定點(diǎn)協(xié)議管理及稽核范圍，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目使用合理性和費(fèi)用合規(guī)性審核，定期監(jiān)督檢查。
????第二十四條?各級醫(yī)療、工傷、生育保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(協(xié)議機(jī)構(gòu))要落實(shí)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目使用管理責(zé)任，建立健全院內(nèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目使用、支付、結(jié)算管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為管理，積極開展培訓(xùn)指導(dǎo)，完善醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目使用院內(nèi)點(diǎn)評機(jī)制和異常使用預(yù)警機(jī)制，確保安全、合理、規(guī)范使用。
第五章?附 則
????第二十五條?發(fā)生嚴(yán)重危害群眾健康的公共衛(wèi)生事件等緊急情況時，省醫(yī)療保障行政部門商省人力資源社會保障行政部門，可按程序臨時調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付范圍、支付限定及支付標(biāo)準(zhǔn)等。
????第二十六條?工傷保險單獨(dú)支付的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目由省人力資源和社會保障廳商省醫(yī)療保障局研究決定。
????第二十七條?本暫行辦法自2022年7月1日起施行，有效期兩年。本暫行辦法在執(zhí)行過程中如遇國家相關(guān)政策調(diào)整，按國家政策執(zhí)行。