隴政辦發(fā)〔2022〕85號
各縣區(qū)人民政府，隴南經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會，市政府各部門，省駐隴南有關(guān)單位：
???? 《隴南市職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
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隴南市人民政府辦公室
2022年6月30日
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（此件公開發(fā)布）
隴南市職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則
第一章??總??則?
第一條??為進(jìn)一步完善職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保職工門診保障問題，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》《甘肅省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)甘肅省職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知》等規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條??建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，主要是將門診醫(yī)療費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，提高醫(yī)保基金使用效率，切實(shí)減輕參保職工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。
第三條??建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制。堅(jiān)持保障基本，實(shí)行統(tǒng)籌共濟(jì)，切實(shí)維護(hù)參保職工權(quán)益；堅(jiān)持平穩(wěn)過渡，使改革前后待遇順暢銜接；堅(jiān)持政策聯(lián)動，完善門診保障機(jī)制和改進(jìn)個人賬戶制度同步推進(jìn)、逐步轉(zhuǎn)換；堅(jiān)持因地制宜，按照國家基本政策框架，從實(shí)際出發(fā)，積極探索增強(qiáng)職工醫(yī)保門診保障的有效途徑。
第四條??本實(shí)施細(xì)則適用于隴南市職工醫(yī)保參保職工（以下簡稱參保職工）普通門診醫(yī)療費(fèi)用保障。
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第二章??門診共濟(jì)保障待遇
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第五條??建立職工醫(yī)保普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制。在做好高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱門診慢特?。┽t(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
第六條??調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶收入結(jié)構(gòu)，單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障功能，提高參保職工門診待遇。
第七條??一個自然年度內(nèi)，參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診累計(jì)發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高限額以下政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用,納入統(tǒng)籌基金支付范圍，按比例結(jié)算支付。累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)為200元，最高限額為2500元，一級和二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例：在職職工為65%，退休職工為70%；三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例：在職職工為60%，退休職工為65%。
第八條??職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制建立后，要確保普通門診、門診慢特病和住院保障待遇有效銜接。繼續(xù)將部分治療周期長、對健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診醫(yī)療費(fèi)用納入門診慢特病保障范圍。對部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理。
第九條??參保職工辦理基本醫(yī)保關(guān)系在職轉(zhuǎn)退休時，從辦理后次月起為其變更門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)。
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第三章??服務(wù)管理
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第十條??完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，將門診醫(yī)療服務(wù)納入?yún)f(xié)議管理內(nèi)容，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。
第十一條??門診醫(yī)療費(fèi)用支付范圍應(yīng)符合國家有關(guān)基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目目錄管理的規(guī)定。
第十二條??建立健全簡便、快捷的門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、經(jīng)辦服務(wù)流程，加快推進(jìn)門診醫(yī)療費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，門診醫(yī)療費(fèi)用通過醫(yī)療保障信息平臺直接結(jié)算。
（一）參保職工憑本人的醫(yī)保電子憑證或社?？ㄔ诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費(fèi)用，應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的部分，使用個人賬戶或現(xiàn)金與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。
（二）參保職工在市域外門診就醫(yī)時，可在就醫(yī)地開通異地門診費(fèi)用直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過醫(yī)療保障信息平臺直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。因特殊情況未能實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的，先由個人全額墊付，再到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理零星報銷。
（三）因特殊情況確需到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理零星報銷的，參保職工應(yīng)攜帶門診票據(jù)和費(fèi)用明細(xì)清單等報銷資料。參保職工當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用報銷資料，應(yīng)在當(dāng)年12月31日前提交至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。確有特殊原因不能按時提交的，可延長至次年3月31日。
第十三條??將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診所需用藥無法滿足時，可持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥。相關(guān)條件具備后，可將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。
第十四條??建立適合門診醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式，對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，激勵、引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生合理診療、合理用藥，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)。
第十五條??加大藥品集中帶量采購力度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)先使用中選藥品?？茖W(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。
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第四章??個人賬戶管理
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第十六條??職工醫(yī)保個人賬戶計(jì)入辦法：
（一）在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，原單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)不再計(jì)入個人賬戶。
（二）退休職工個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度按隴南市2021年基本養(yǎng)老金平均水平的2%確定，每月按90元定額劃入。
第十七條??個人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。相關(guān)條件具備后，個人賬戶可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費(fèi)。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
第十八條??健全完善個人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統(tǒng)計(jì)。改革前個人賬戶結(jié)余仍歸參保職工本人所有。個人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。
第十九條??參保職工辦理基本醫(yī)保關(guān)系在職轉(zhuǎn)退休，從次月起為其變更個人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)。
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第五章 ?監(jiān)督管理
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第二十條??嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。
第二十一條??強(qiáng)化對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，建立門診共濟(jì)保障和個人賬戶使用全流程動態(tài)管理機(jī)制，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，加強(qiáng)身份認(rèn)定、處方管理、費(fèi)用結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核，嚴(yán)厲打擊冒名頂替、虛假處方、“掛床”住院、誘導(dǎo)住院等各類套取醫(yī)保基金的欺詐騙保行為。
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第六章??附??則
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第二十二條??本細(xì)則由制定機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)解釋，自2023年1月1日起施行，有效期5年。