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??? 為進(jìn)一步完善我市醫(yī)療保障制度，提高廣大人民群眾醫(yī)療保障待遇水平，減輕參?；颊唛T診慢性病和特殊疾病治療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《中共黑龍江省委黑龍江省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》（黑發(fā)〔2021〕13號(hào)）、《黑龍江省醫(yī)療保障局黑龍江省財(cái)政廳關(guān)于建立黑龍江省醫(yī)療保障待遇清單制度的實(shí)施意見》（黑醫(yī)保發(fā)〔2021〕37號(hào)）精神，我局起草了《哈爾濱市醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病和特殊疾病治療管理的通知》（征求意見稿）。按照有關(guān)程序規(guī)定，現(xiàn)公開征求社會(huì)各界意見。有關(guān)單位和各界人士可在2022年3月31日前，將意見反饋哈爾濱市醫(yī)療保障局，電子郵箱：ybjdyc@163.com。

???? 附件：《哈爾濱市醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病和特殊疾病治療管理的通知》（征求意見稿）

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哈爾濱市醫(yī)療保障局

2021年3月18日

附件

哈爾濱市醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病和特殊疾病治療管理的通知

（征求意見稿）

各縣（市）醫(yī)療保障局，各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，各有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，各參保單位及參保人：

??? 為進(jìn)一步完善我市醫(yī)療保障制度，提高廣大人民群眾醫(yī)療保障待遇水平，減輕參?；颊唛T診慢性病和特殊疾?。ㄒ韵潞喎Q門診慢特?。┲委熧M(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《中共黑龍江省委黑龍江省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》（黑發(fā)〔2021〕13號(hào)）、《黑龍江省醫(yī)療保障局黑龍江省財(cái)政廳關(guān)于建立黑龍江省醫(yī)療保障待遇清單制度的實(shí)施意見》（黑醫(yī)保發(fā)〔2021〕37號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就規(guī)范門診慢特病治療管理有關(guān)事宜通知如下：

一、規(guī)范門診慢性病治療管理

（一）門診慢性病病種

城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民門診慢性病病種包括：（1）高血壓病合并癥；（2）糖尿病合并癥；（3）腦血管意外偏癱（外傷性腦出血除外）；（4）冠心?。ㄐ墓δ懿蝗?級(jí)以上）；（5）器官移植術(shù)后輔助治療（肝、腎、肺、心臟移植）；（6）肺源性心臟病（慢性心力衰竭或慢性呼吸衰竭）；（7）慢性阻塞性肺疾病；（8）擴(kuò)張型心肌病；（9）房顫；（10）癲癇；（11）真性紅細(xì)胞增多癥；（12）肝豆?fàn)詈俗冃?；?3）慢性腎功能不全（Ⅲ期以上）；（14）風(fēng)濕性心臟?。ㄐ墓δ懿蝗?級(jí)以上）；（15）帕金森氏病或帕金森氏病綜合癥；（16）肝硬化；（17）重癥肌無力；（18）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（功能3級(jí)以上）；（19）慢性病毒性肝炎；（20）布魯氏菌?。唬?1）艾滋?。唬?2）支氣管哮喘；（23）阿爾茨海默癥；（24）冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后藥物治療；（25）冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后藥物治療；（26）銀屑病；（27）子宮內(nèi)膜異位癥。

（二）待遇標(biāo)準(zhǔn)

門診慢性病患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌金支付范圍，統(tǒng)籌金支付實(shí)行季度限額管理，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，不累計(jì)、不滾存、不結(jié)轉(zhuǎn)，統(tǒng)一計(jì)入醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額內(nèi)。

1、城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌金支付比例為90%，每人每季度最多支付不超過800元，每人每年最多支付不超過3,200元。

2、城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌金支付比例為70%，每人每季度最多支付不超過400元，每人每年最多支付不超過1,600元。

同時(shí)患有兩種或以上病種的，城鎮(zhèn)職工每人每季度統(tǒng)籌金支付增加200元，城鄉(xiāng)居民每人每季度統(tǒng)籌金支付增加100元。

（三）定點(diǎn)管理

城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民門診慢性病治療實(shí)行統(tǒng)一醫(yī)保定點(diǎn)管理。參保患者應(yīng)在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行慢性病申報(bào)認(rèn)定，認(rèn)定通過后即可享受相應(yīng)待遇。已享受慢性病待遇的患’者應(yīng)按規(guī)定在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或指定的慢性病定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購藥。

二、規(guī)范門診特殊疾病治療管理

（一）門診特殊疾病病種

城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民門診特殊疾病病種包括：（1）惡性腫瘤；（2）尿毒癥透析；（3）器官移植術(shù)后抗排異治療（肝、腎、肺、心臟移植）；（4）血友?。唬?）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（6）再生障礙性貧血；（7）肺結(jié)核；（8）重性精神病人藥物維持治療；（9）糖尿病胰島素治療。

（二）待遇標(biāo)準(zhǔn)

門診特殊疾病患者根據(jù)病情需要選定一所特殊疾病門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，發(fā)生的與本人病情相關(guān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌金支付范圍，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌金按相應(yīng)病種支付比例予以支付，并統(tǒng)一計(jì)入醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額內(nèi)。

1.惡性腫瘤。惡性腫瘤患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的放療、化療、免疫治療、內(nèi)分泌治療、抗疼痛治療以及與病情相關(guān)的一次性醫(yī)用材料、檢查檢驗(yàn)、服務(wù)設(shè)施等費(fèi)用，統(tǒng)籌金支付比例按城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民相應(yīng)住院比例標(biāo)準(zhǔn)支付。

2.尿毒癥透析。尿毒癥透析患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的治療費(fèi)用實(shí)行定額支付。具體支付項(xiàng)目見附件。

（1）血液透析。城鎮(zhèn)職工：三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析門診治療費(fèi)用每人每次440元，統(tǒng)籌金支付每人每次420元；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析門診治療費(fèi)用每人每次400元，統(tǒng)籌金支付每人每次390元。

城鄉(xiāng)居民：三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析門診治療費(fèi)用每人每次440元，統(tǒng)籌金支付每人每次400元；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析門診治療費(fèi)用每人每次400元，統(tǒng)籌金支付每人每次380元。

（2）腹膜透析。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療費(fèi)用每人每次160元。城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌金支付95%，城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌金支付90%。

（3）血液濾過和血液灌流。透析患者因病情需要在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診進(jìn)行血液濾過和血液灌流治療時(shí)，年度內(nèi)兩項(xiàng)治療合計(jì)不超過12次。三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每人每次800元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每人每次700元，城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌金支付80%，城鄉(xiāng)居民按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院規(guī)定比例標(biāo)準(zhǔn)支付。

（4）根據(jù)病情需要，門診血液透析患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可使用左卡泥汀、鐵劑、鈣劑、鈣磷代謝異常調(diào)節(jié)藥物，統(tǒng)籌金支付比例按城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民相應(yīng)住院比例標(biāo)準(zhǔn)支付。

3.器官移植術(shù)后抗排異治療（肝、腎、肺、心臟移植）。肝、腎、肺、心臟移植門診抗排異治療實(shí)行年度限額和定點(diǎn)管理，移植患者在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的抗排異治療費(fèi)用以及與病情相關(guān)的治療藥品和檢查檢驗(yàn)費(fèi)用，統(tǒng)籌金支付按季度結(jié)算，不累計(jì)、不滾存、不結(jié)轉(zhuǎn)，并統(tǒng)一計(jì)入門診年度最高支付限額內(nèi)。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：

（1）城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌金支付比例為90%，術(shù)后2年以內(nèi)，統(tǒng)籌金每人每季度最多支付不超過22,500元，年度最多支付不超過90,000元；術(shù)后2年以上，統(tǒng)籌金每人每季度最多支付不超過17,500元，年度最多支付不超過70,000元。享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的，在以上待遇標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上按支付比例90%，由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助金每人每季度最多支付不超過1,250元，年度最多支付不超過5,000元。

（2）城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌金支付比例為80%，術(shù)后2年以內(nèi)，統(tǒng)籌金每人每季度最多支付不超過15,750元，年度最多支付不超過63,000元；術(shù)后2年以上，統(tǒng)籌金每人每季度最多支付不超過12,250元，年度最多支付不超過49,000元。

同一患者進(jìn)行多個(gè)（次）器官移植的，以最后一個(gè)（次）器官移植時(shí)間計(jì)算門診年度最高支付限額，并執(zhí)行單個(gè)器官移植抗排異治療待遇標(biāo)準(zhǔn)。

4.血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、肺結(jié)核患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的治療費(fèi)用及與本人病情相關(guān)的檢查檢驗(yàn)費(fèi)用，統(tǒng)籌金支付比例按城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民相應(yīng)住院比例標(biāo)準(zhǔn)支付。

5.重性精神病人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的藥物維持治療費(fèi)用，統(tǒng)籌金支付比例按城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民相應(yīng)住院比例標(biāo)準(zhǔn)支付。

6.糖尿病胰島素治療患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或憑醫(yī)囑在定點(diǎn)零售藥店購買胰島素發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌金實(shí)行年度限額管理，統(tǒng)籌金年度最多支付不超過2,400元。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的費(fèi)用統(tǒng)籌金按城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民相應(yīng)住院比例支付，在定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的費(fèi)用統(tǒng)籌金按城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民市屬三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)住院比例標(biāo)準(zhǔn)支付。

惡性腫瘤、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、肺結(jié)核、重性精神病人藥物維持治療、糖尿病胰島素治療的患者在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一、二、四院和黑龍江省醫(yī)院門診治療時(shí)，執(zhí)行市屬三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院比例標(biāo)準(zhǔn)。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者特殊疾病門診治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，個(gè)人自付部分醫(yī)療費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的，按規(guī)定納入大病保險(xiǎn)支付范圍（不含統(tǒng)籌基金支付限價(jià)及特殊疾病門診治療最高支付限額以上部分費(fèi)用）。

（三）定點(diǎn)管理

城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民門診特殊疾病實(shí)行統(tǒng)一醫(yī)保定點(diǎn)管理，并按照以下規(guī)定執(zhí)行：

1.城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療（肝、腎、肺、心臟移植）的門診定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一為城鎮(zhèn)職工特殊疾病門診治療定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，學(xué)生兒童有特殊規(guī)定的按原規(guī)定執(zhí)行。

2.城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血的門診治療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一為城鄉(xiāng)居民特殊疾病門診治療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

3.將具備重性精神病人藥物維持治療、肺結(jié)核門診治療條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確定其門診治療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；將基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和慢性病定點(diǎn)零售藥店確定為糖尿病胰島素治療門診定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

三、加強(qiáng)門診慢特病治療管理

（一）規(guī)范門診慢特病病種管理。將丙型肝炎并入門診慢性病慢性病毒性肝炎管理；將尿毒癥并入門診慢性病慢性腎功能不全（Ⅲ期以上）管理；將肝硬化失代償期和肝硬化代償期統(tǒng)一并入門診慢性病肝硬化管理；將活動(dòng)性肺結(jié)核和肺結(jié)核門診治療統(tǒng)一并入門診特殊疾病肺結(jié)核管理；將精神分裂癥并入門診特殊疾病重性精神病人藥物維持治療管理；將血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血統(tǒng)一并入門診特殊疾病治療管理。

（二）提高門診慢特病服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要做好門診慢特病患者的服務(wù)工作，進(jìn)一步提升對(duì)慢特病患者的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。一是要切實(shí)做好門診慢特病患者就醫(yī)信息管理，確?；颊呱矸菪畔?、疾病病種及就醫(yī)記錄準(zhǔn)確無誤，讓參?；颊呒皶r(shí)享受到相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。二是要及時(shí)配備必要治療藥品，為患者提供優(yōu)質(zhì)的門診治療服務(wù)，確保慢特病患者門診治療不受影響。三是要加強(qiáng)對(duì)特殊疾病門診治療病歷的管理，完善患者門診治療病歷檔案，防止出現(xiàn)病歷建立不及時(shí)、病歷記錄不完整、影響患者治療等現(xiàn)象的發(fā)生。

（三）加強(qiáng)門診慢特病就醫(yī)管理。醫(yī)療保障監(jiān)管部門要加強(qiáng)對(duì)門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度，杜絕違規(guī)檢查、違規(guī)治療、違規(guī)用藥現(xiàn)象的發(fā)生。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要因病施治，合理檢查，合理治療，合理用藥，不得開具與患者病情不相關(guān)的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目和治療藥品，杜絕超范圍、超劑量、重復(fù)開藥等違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。門診慢特病患者要根據(jù)自身病情在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)看病及購藥，不得進(jìn)行與自身疾病不相關(guān)的治療和檢查檢驗(yàn)。對(duì)違反相關(guān)規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和個(gè)人，醫(yī)療保障監(jiān)管部門要依法依規(guī)給予嚴(yán)肅處理。

本通知自2022年4月1日起執(zhí)行。此前規(guī)定與本通知不一致的，按本通知規(guī)定執(zhí)行。

附件：哈爾濱市基本醫(yī)療保險(xiǎn)尿毒癥透析門診治療定額支付項(xiàng)目表

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哈爾濱市醫(yī)療保障局

2022年**月**日

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附件

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哈爾濱市基本醫(yī)療保險(xiǎn)尿毒癥透析門診治療定額支付項(xiàng)目表

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