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醫(yī)療器械警戒快訊 2023年第9期(總第199期)
發(fā)布時(shí)間:2023-10-25        信息來源:查看

內(nèi)容提要

美國FDA發(fā)布關(guān)于Mallinckrodt Manufacturing, LLC公司因無法正確打開問題召回22F x 22M單向閥的警示信息

澳大利亞TGA發(fā)布關(guān)于B Braun公司因錯(cuò)誤報(bào)警問題召回Infusomat Space輸液泵的警示信息

澳大利亞TGA發(fā)布關(guān)于Getinge公司因固定不足問題召回CARDIOHELP-i心肺輔助系統(tǒng)的警示信息

澳大利亞TGA發(fā)布關(guān)于Medtronic醫(yī)療公司將提供HeartWare心室輔助裝置備用啟動(dòng)算法的警示信息

美國FDA發(fā)布關(guān)于Hamilton Medical股份有限公司因意外停止問題召回Hamilton-C1、C2、C3、T1呼吸機(jī)的警示信息

美國FDA發(fā)布關(guān)于Getinge’s Maquet/Datascope公司主動(dòng)脈內(nèi)球囊泵(IABP)設(shè)備故障的風(fēng)險(xiǎn)溝通信息

國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心

國家藥品監(jiān)督管理局藥品評價(jià)中心

http://www.cdr-adr.org.cn

美國FDA發(fā)布關(guān)于Mallinckrodt Manufacturing, LLC公司因無法正確打開問題召回22F x 22M單向閥的警示信息

發(fā)布日期:2023年9月12日

召回級別:I級

召回產(chǎn)品:單向閥 22F x 22M

產(chǎn)品型號:74L2001714 74L2001715 74L2001716 74B2100237

分銷日期:2022年1月26日-2023年7月27日

美國召回?cái)?shù)量:1799個(gè)

產(chǎn)品用途:Mallinckrodt Manufacturing,LLC單向閥,22F x 22M是INOmax輸送系統(tǒng)的一部分,該系統(tǒng)將一氧化氮(INOmax)治療氣體輸送到呼吸機(jī)和患者氣道(呼吸回路)之間的管道中。單向閥用于防止一氧化氮?dú)怏w回流到INOmax DSIR注射模塊中。省略單向閥也可能導(dǎo)致高一氧化氮輸送給患者。旨在防止逆流和高于規(guī)定的藥物輸送。

召回原因:Mallinckrodt正在召回其22F x 22M單向閥,原因是產(chǎn)品無法正確打開,從而阻止或減少了空氣或氧氣的流動(dòng)。

使用22F x 22M單向閥可能會造成嚴(yán)重的不良健康后果,包括通氣中斷可能導(dǎo)致一氧化氮?dú)怏w輸送延遲。這種延遲可能導(dǎo)致新生兒或兒童患者的心動(dòng)過緩。對于所有患者來說,通氣中斷可能導(dǎo)致血液中氧氣不足,導(dǎo)致呼吸衰竭和死亡。

已經(jīng)有兩起投訴,沒有傷亡報(bào)告。

召回措施:2022年8月8日,Mallinckrodt Manufacturing,LLC向所有受影響的客戶發(fā)送了一份重要醫(yī)療器械公告信。該信要求客戶:

確定您的設(shè)施是否有任何受影響的地塊。

僅將受影響批號的單向閥退還給Mallinckrodt Manufacturing,LLC。使用隨附的聯(lián)邦快遞標(biāo)簽退還單向閥和客戶響應(yīng)表。

將客戶響應(yīng)表發(fā)送至productrecalls@mnk.com即使您的工廠沒有產(chǎn)品可退貨。

如果受影響批次的單向閥目前正在患者身上使用并按預(yù)期工作,請不要將其移除,并繼續(xù)監(jiān)測患者的血氧飽和度。

(美國FDA網(wǎng)站)

澳大利亞TGA發(fā)布關(guān)于B Braun公司因錯(cuò)誤報(bào)警問題召回Infusomat Space輸液泵的警示信息

發(fā)布日期:2023年8月21日

召回級別:II級

召回編號:RC-2023-RN-00751-1

召回產(chǎn)品:Infusomat Space 輸液泵

產(chǎn)品編碼:8713050

產(chǎn)品序列號:509570, 615922, 185583, 615788, 615890, 507934, 506207, 103126, 615895, 190840, 615844, 385063,615910

注冊登記號: 116814 (B Braun Australia Pty Ltd - Infusomat -輸液泵,通用型)

召回原因:已經(jīng)確認(rèn)偶爾出現(xiàn)的潛在的錯(cuò)誤的下行和上行壓力報(bào)警,是由Infusomat Space輸液泵的上游閉塞壓力傳感器引起的。

調(diào)查表明,在某些序列號的泵中,存在單獨(dú)的某批上游閉塞傳感器可能會偏離其技術(shù)規(guī)范。

在輸液泵的蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)過程中,靜電相互作用會自然產(chǎn)生。

召回措施:

B.Braun將更換Infusomat Space輸液泵受影響序列號中內(nèi)置的上游閉塞傳感器。同時(shí):

-根據(jù)說明書要求輸送高風(fēng)險(xiǎn)藥物時(shí),確保有第二臺泵可用;

-根據(jù)說明書要求輸送高風(fēng)險(xiǎn)藥物時(shí),確保對患者的生理參數(shù)進(jìn)行額外監(jiān)測;

-在高風(fēng)險(xiǎn)輸液開始時(shí),要特別小心,檢查滴劑是否落入滴液室;

-如果遇到無法通過其他方式解決的錯(cuò)誤警報(bào),請?jiān)诿看胃鼡QInfusomat Space Line后,在蠕動(dòng)手指表面滴一滴Softaskin。Softaskin由B Braun的代表免費(fèi)提供。

(澳大利亞TGA網(wǎng)站)

澳大利亞TGA發(fā)布關(guān)于Getinge公司因固定不足問題召回CARDIOHELP-i心肺輔助系統(tǒng)的警示信息

發(fā)布日期:2023年9月12日

召回級別: I級

召回產(chǎn)品:CARDIOHELP-i心肺輔助系統(tǒng)

產(chǎn)品編號:701048012

序列號:90414669、90414646、90414667、90414574、90414570、90414568、90414663、90414643、90414664

召回原因:GETINGE發(fā)現(xiàn)螺母螺栓與滑軌的固定(焊接)不足。焊接不足會使螺母螺栓在輕微的手動(dòng)力作用下從滑軌上脫落。

由于固定不足,Getinge將更換CARDIOHELP系統(tǒng)上的滑軌支架。

召回措施:受影響的CARDIOHELP-i不要求退回,可以像往常一樣用于醫(yī)院內(nèi)支持。在進(jìn)行更換之前,不允許進(jìn)行醫(yī)院間運(yùn)輸。

在進(jìn)行更換之前,客戶不應(yīng)將任何附件固定在滑軌上。

Getinge當(dāng)?shù)卮韺⒙?lián)系客戶,安排更換滑軌支架。

(澳大利亞TGA網(wǎng)站)

澳大利亞TGA發(fā)布關(guān)于Medtronic醫(yī)療公司將提供HeartWare心室輔助裝置備用啟動(dòng)算法的警示信息

發(fā)布日期:2023年9月11日

召回級別: I級

召回產(chǎn)品:HeartWare心室輔助裝置系統(tǒng)

召回原因:這是繼 2020 年 12 月、2021 年 5 月、2021 年 12 月、2022 年 10 月和 2023 年 8 月發(fā)布有關(guān) HeartWare 心室輔助裝置 (HVAD) 系統(tǒng) "緊急危險(xiǎn)警報(bào)"之后的又一通報(bào)。Medtronic在控制器軟件中開發(fā)了一種備用泵啟動(dòng)算法,可幫助患者重新啟動(dòng)泵。Medtronic將向任相關(guān)的醫(yī)療專業(yè)人員提供該算法。主管當(dāng)局已特別允許分發(fā)帶有修改后軟件算法的控制器。

召回措施:

建議客戶在向患者提供裝有未經(jīng)批準(zhǔn)軟件的控制器時(shí),書面通知Medtronic公司。Medtronic有義務(wù)向當(dāng)局通報(bào)每個(gè)相關(guān)案例。

(澳大利亞TGA網(wǎng)站)

美國FDA發(fā)布關(guān)于Hamilton Medical股份有限公司因意外停止問題召回Hamilton-C1、C2、C3、T1呼吸機(jī)的警示信息

發(fā)布日期:2023年9月22日

召回級別:I級

召回產(chǎn)品:HAMILTON-C1,軟件版本<2.2.10,安裝新生兒選項(xiàng)

HAMILTON-C2,軟件版本<2.2.5,安裝新生兒選項(xiàng)

HAMILTON-C3,軟件版本<2.0.9,安裝新生兒選項(xiàng)

HAMILTON-T1,軟件版本<2.2.10,安裝新生兒選項(xiàng)

產(chǎn)品用途:Hamilton-C1、C2、C3、T1呼吸機(jī)用于需要機(jī)械呼吸機(jī)提供全部或部分呼吸輔助的人。供醫(yī)療保健專業(yè)人員在醫(yī)院內(nèi)外運(yùn)送病人時(shí)使用。上述型號的呼吸機(jī)支持成人、兒童以及嬰兒和新生兒使用模式。

召回原因:Hamilton Medical股份有限公司收到可能導(dǎo)致上述型號的呼吸機(jī)在未經(jīng)通知的情況下停止的軟件問題報(bào)告。主要表現(xiàn)為:如果設(shè)備在新生兒患者組中使用超過91天而沒有重新啟動(dòng),呼吸機(jī)將切換到“環(huán)境狀態(tài)”。在“環(huán)境狀態(tài)”期間,呼吸機(jī)將發(fā)出警報(bào),并在屏幕上顯示以下內(nèi)容:技術(shù)錯(cuò)誤446029。這可能需要衛(wèi)生保健專業(yè)人員進(jìn)行干預(yù),用手動(dòng)恢復(fù)設(shè)備為患者提供空氣供應(yīng),并使用替代裝置。如果患者不能自主呼吸或沒有立即接受干預(yù),可能會導(dǎo)致嚴(yán)重后果或死亡。Hamilton Medical股份有限公司共收到與此次召回有關(guān)的投訴80起,沒有人員受傷,也沒有人員死亡的報(bào)告。

召回措施:Hamilton Medical股份有限公司向所有受影響的客戶發(fā)送了一份重要醫(yī)療設(shè)備使用建議信。該信要求客戶:①立即配備替代的通氣設(shè)備;②關(guān)閉上述型號的呼吸機(jī)電源以退出“環(huán)境狀態(tài)”;③升級服務(wù)軟件后,設(shè)備可以返回使用,以確?;颊甙踩?。

(美國FDA網(wǎng)站)

美國FDA發(fā)布關(guān)于Getinge’s Maquet/Datascope公司主動(dòng)脈內(nèi)球囊泵(IABP)設(shè)備故障的風(fēng)險(xiǎn)溝通信息

發(fā)布日期:2023年8月31日

信息內(nèi)容:

美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)提供了關(guān)于Getinge’s Maquet/Datascope生產(chǎn)的Cardiosave Hybrid and Rescue主動(dòng)脈內(nèi)球囊泵(IABP)設(shè)備故障的最新信息。FDA發(fā)出這封信主要是為了幫助確保醫(yī)療保健提供者了解最新的召回和對用戶的建議。

自2023年6月以來,Getinge’s Maquet/Datascope啟動(dòng)了與Cardiosave Hybrid and Rescue IABP設(shè)備發(fā)生故障的可能性相關(guān)的自愿召回并提供了緩解策略。其中六項(xiàng)召回被列為一級。Cardiosave IABP設(shè)備可能會意外關(guān)閉或中斷治療(泵停止)的原因包括:

電源管理主板或電磁板(電源路徑)的電力故障,

在充電路徑上電路板組件(PCBA)的故障,

沒有正確裝載(提供交流電源),這意味著該裝置非預(yù)期地使用電池運(yùn)行,無法充電,

該裝置無法填充氦(用于充氣氣球的氣體)以繼續(xù)治療(自動(dòng)填充失?。@意味著治療將停止,

敏感的高優(yōu)先級氣體增加或損失警報(bào),這將停止治療直到糾正或更換IABP設(shè)備,

內(nèi)部裝置溫度超過80℃(176華氏度)的閾值,從而停止治療。

FDA將繼續(xù)與制造商合作評估這些問題。

雖然FDA仍然關(guān)注設(shè)備關(guān)閉和泵停止事件,但這些設(shè)備在必要時(shí)可能繼續(xù)用于提供循環(huán)支持。FDA承認(rèn)替代治療是有限的。

建議

請繼續(xù)注意觀察與心臟病的IABP設(shè)備相關(guān)的故障。這可能發(fā)生在設(shè)備使用電池或交流電源運(yùn)行的過程中。

為預(yù)防設(shè)備故障,強(qiáng)烈建議考慮提供額外的充好電的IABP設(shè)備。

回顧最近Getinge’s Maquet/Datascope發(fā)出的緊急醫(yī)療設(shè)備糾正通知,其中提供了與Cardiosave Hybrid and Rescue IABP設(shè)備可能發(fā)生故障有關(guān)的問題的補(bǔ)充信息,并向用戶提出了建議,以及唯一設(shè)備標(biāo)識符(UDI)資料:

緊急醫(yī)療設(shè)備糾正外部鏈接免責(zé)聲明2023年6月5日,

緊急醫(yī)療設(shè)備糾正外部鏈接免責(zé)聲明2023年7月31日,

緊急醫(yī)療設(shè)備糾正外部鏈接免責(zé)聲明2023年7月31日

向FDA報(bào)告使用IABP設(shè)備任何問題或不良事件,包括任何治療中斷。

在可能的情況下,將與不良事件或設(shè)備故障有關(guān)或被懷疑與之有關(guān)的設(shè)備歸還給制造商進(jìn)行評估,以幫助他們和FDA更好地了解這一問題。

如果您對最近的Cardiosave召回事件有任何疑問,或沒有收到制造商的客戶來信,請與Getinge聯(lián)系。

(美國FDA網(wǎng)站)



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