《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》已經(jīng)于2021年5月1日起施行，明確對違規(guī)使用醫(yī)保基金的有關行為進行相應的行政處罰。國家醫(yī)保局《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權辦法》(醫(yī)保發(fā)〔2021〕35號)規(guī)定，省級醫(yī)療保障行政部門制定本省行政處罰裁量基準。為充分貫徹落實黨中央、國務院決策部署，結合河南省實際，研究起草了《河南省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準適用辦法》（以下簡稱《辦法》），現(xiàn)就《辦法》相關政策解讀如下：
一、相關背景
行政自由裁量權，是指法律賦予行政機關根據(jù)具體情況，自行決定實施的一種權力。國家醫(yī)保局《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權辦法》(醫(yī)保發(fā)〔2021〕35號)明確規(guī)定，省級醫(yī)療保障行政部門制定本省行政處罰裁量基準。
《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》中關于行政處罰的違法情形、種類和幅度還比較寬泛，在實際工作中，各級醫(yī)療保障行政部門很難把握，導致行政處罰標準不夠統(tǒng)一。制定行政處罰裁量基準有助于在法律法規(guī)規(guī)定的幅度和范圍內(nèi)，根據(jù)違法情節(jié)合理確定適用階次；有助于對自由裁量空間進行明確量化、具體化，減少自由裁量權被濫用的可能性，防止“同案異判”而帶來的不利影響；同時，裁量基準直觀、易操作，基準的實施減少權力尋租的機會，控制和減少執(zhí)法過程中的隨意性，以便更加體現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的規(guī)范化、專業(yè)化。
二、文件主要內(nèi)容
本《辦法》共5章，22條。分為總則（5條）、基本規(guī)則（10條）、行政處罰裁量權的實施（3條）、對行政處罰裁量權行使的監(jiān)督（2條）、附則（2條）。附件1個（《河南省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準》）。
（一）關于總則。
本章共5條，主要內(nèi)容有：制定本《辦法》的目的、行政處罰裁量權、行政處罰裁量基準的定義、堅持原則。主要參照國家醫(yī)保局《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權辦法》。
（二）關于基本規(guī)則。
針對各類違法行為分別設定不予處罰、減輕處罰、從輕處罰、一般處罰、從重處罰五個裁量檔次。
分別設定了醫(yī)療保障行政部門應當不予處罰、應當從輕或減輕處罰、可以從輕或減輕處罰、應當從重處罰的有關情形。
給予從輕處罰、一般處罰、從重處罰，應當在法定行政處罰種類和幅度內(nèi)，選擇相應的行政處罰；給予減輕處罰的，依法在法定行政處罰的最低限度以下作出。
罰款為一定數(shù)額（倍數(shù)），從輕處罰應低于最高數(shù)額（倍數(shù)）與最低數(shù)額（倍數(shù)）的中間值，從重處罰應高于中間值。
同時具有兩個以上從重情節(jié)、且不具有從輕或者減輕情節(jié)的，應當在違法行為對應的處罰幅度內(nèi)按最高檔次實施處罰。
同時具有兩個以上從輕情節(jié)、且不具有從重情節(jié)的，應當在違法行為對應的處罰幅度內(nèi)按最低檔次實施處罰。
同時具有從重和從輕或減輕情節(jié)的，應當根據(jù)違法行為的性質(zhì)和主要情節(jié)確定對應的處罰幅度，綜合考慮后實施處罰。
對《條例》中“及時改正”“主動消除或減輕醫(yī)?；鹗褂眠`法行為危害后果”“責令改正拒不改正”“妨礙、阻撓或者抗拒執(zhí)法人員依法調(diào)查、處理其違法行為”等定性不定量表述進行解釋。
（三）關于行政處罰裁量權的實施。
在作出行政處罰決定之前，應當告知當事人擬作出的行政處罰內(nèi)容及事實、理由、依據(jù)；應當充分保障當事人的知情權、陳述權、申辯權，對當事人提出的事實、理由和證據(jù)，要進行復核。
擬定的行政處罰決定書中應當載明擬作出行政處罰的種類和幅度，并說明行政處罰決定裁量的理由和依據(jù)。
（四）對行政處罰裁量權行使的監(jiān)督。
各級醫(yī)療保障行政部門應當健全規(guī)范醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政處罰裁量權的監(jiān)督制度，通過集體討論、法制審核、結果公開等方式加強對行政處罰裁量權行使情況的監(jiān)督。
（五）裁量基準內(nèi)容。
對《中華人民共和國社會保險法》第八十七條、第八十八條，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十七條、三十八條、三十九條、四十條、四十一條關于行政處罰的種類和幅度進行細化。
罰款為一定數(shù)額或倍數(shù)的，為保證行政處罰量刑適當，保護當事人合法權益，執(zhí)法人員可以在裁量階次內(nèi)，結合案情行使一定的自由裁量權，裁量基準設定為某一范圍，而不是某一具體值。
其中《條例》第三十八條為兩定機構的一般違規(guī)行為，第四十一條為個人的違規(guī)行為，設定了不予處罰、減輕處罰的裁量檔次。