各縣（市、區(qū)）人民政府，市人民政府各部門及有關單位：
??《安陽市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則（試行）》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
安陽市人民政府辦公室
2022年6月2日
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??安陽市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則（試行）
??第一章? 總 則
??第一條? 為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診待遇保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《河南省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（豫政辦〔2022〕15號）精神，制定本實施細則。
??第二條? 堅持保障基本，實行統(tǒng)籌共濟；堅持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)；堅持協(xié)同聯(lián)動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進。
??第三條? 建立健全門診共濟保障機制，改革職工醫(yī)保個人賬戶。建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度，規(guī)范門診慢特病醫(yī)療保障制度，完善個人賬戶使用管理制度。
??第四條? 各級醫(yī)保行政部門負責我市職工醫(yī)保門診共濟保障的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構具體負責普通門診統(tǒng)籌資金的籌集、管理和待遇審核、給付等工作。
??第二章? 保障范圍
??第五條? 建立普通門診統(tǒng)籌。參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診費用納入職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌支付范圍。
??第六條? 完善門診慢特病待遇制度。具體辦法由醫(yī)保部門另行制定。
??第三章? 保障對象和資金來源
??第七條? 保障對象。參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員（以下簡稱參保人員）。
??第八條? 資金來源。單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結構后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。
??第四章? 普通門診統(tǒng)籌保障水平
??第九條? 普通門診統(tǒng)籌執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準及價格政策等規(guī)定。
??第十條? 普通門診統(tǒng)籌實行定點就醫(yī)管理，定點醫(yī)療機構為具有住院資格的定點醫(yī)療機構和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心。參保人員在非普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金均不予支付，門診醫(yī)療費用由個人全額負擔。
??第十一條? 普通門診統(tǒng)籌報銷政策
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起付線
（按次收?。?
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在職人員
報銷比例
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退休人員
報銷比例
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基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心）
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0元
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60%
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70%
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二級及以下定點醫(yī)療機構
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30元
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55%
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65%
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三級定點醫(yī)療機構
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50元
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50%
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60%
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??當日24小時內(nèi)在同一醫(yī)療機構多次就診的只記一次起付線。
??第十二條? 年度最高支付限額。普通門診統(tǒng)籌設置醫(yī)保年度累計最高支付限額，在職人員普通門診政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用年度醫(yī)保統(tǒng)籌最高支付限額1500元，建立個人賬戶的退休人員門診政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用年度醫(yī)保統(tǒng)籌最高支付限額2000元，普通門診統(tǒng)籌支付金額不計入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。隨著經(jīng)濟發(fā)展和基金承受能力提高，可由醫(yī)保、財政部門對限額提出調(diào)整意見，報政府備案。
??第十三條? 普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額在當年度使用，不能結轉下一年度，不能轉讓他人使用。
??第十四條? 參保人員辦理基本醫(yī)保在職轉退休手續(xù)的，從辦理次月起，為其變更普通門診統(tǒng)籌基金支付限額和普通門診統(tǒng)籌基金支付比例，一個參保年度內(nèi)既往已享受待遇合并計算支付限額。
??第十五條? 參保人員普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病可同時享受，就診時應分別開具處方，分別結算。
??第十六條? 未按時足額繳納職工醫(yī)保費的人員，補繳欠費的，欠費期內(nèi)發(fā)生的門診費用，統(tǒng)籌基金不予支付。
??第五章? 個人賬戶管理
??第十七條? 改進個人賬戶計入辦法。
??（一）在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人賬戶，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%。
??（二）建立個人賬戶的退休人員，其個人賬戶由統(tǒng)籌基金按月定額劃入，劃入額度為2021年基本養(yǎng)老金平均水平的2%（60元）。根據(jù)國家、省有關規(guī)定逐步調(diào)整退休人員個人賬戶劃入標準。
??（三）靈活就業(yè)人員按全省全口徑城鎮(zhèn)就業(yè)人員平均工資的5%繳納基本醫(yī)療保險費。個人賬戶按本人參保繳費基數(shù)的0.8%劃入。
??（四）未建立個人賬戶的退休人員可以補繳相應費用，建立個人賬戶，享受普通門診統(tǒng)籌待遇。具體辦法由醫(yī)保部門另行制定。
??第十八條? 參加公務員醫(yī)療補助的參保人員，從醫(yī)療補助資金劃入個人賬戶比例和辦法不變。
??第十九條? 規(guī)范個人賬戶使用范圍：
??（一）個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。
??（二）個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。個人賬戶可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、全民健康補充醫(yī)療保險等由政府開展的與醫(yī)療保障相關的社會保險的個人繳費，或本人繳納參加城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費用補助、全民健康補充醫(yī)療保險等由政府開展的與醫(yī)療保障相關的社會保險的個人繳費。
??（三）個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
??第二十條? 職工調(diào)動時，個人賬戶原則上隨其轉移。出國定居、死亡、主動放棄參加職工基本醫(yī)療保險，參保人員或者繼承人可以申請辦理參保人員個人賬戶一次性支取。
??第六章? 醫(yī)藥服務和監(jiān)督管理
??第二十一條? 健全與門診共濟保障相適應的付費制。積極探索推進門診醫(yī)保支付方式改革。對基層醫(yī)療服務可按人頭付費；對門診日間手術、中醫(yī)優(yōu)勢病種等符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按門診病歷分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費?？茖W合理確定醫(yī)保藥品支付標準，通過調(diào)整個人自付比例等方式，引導醫(yī)療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。具體辦法由醫(yī)保部門會同財政部門適時制定。
??第二十二條? 對部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理。將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及的作用。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務納入保障范圍。不斷健全門診共濟保障機制，逐步由病種保障向費用保障過渡。
??第二十三條? 建立健全與門診共濟保障相適應的監(jiān)督管理機制，引導醫(yī)療資源合理利用，確保醫(yī)?；鸱€(wěn)定運行，充分發(fā)揮保障功能。加強基金稽核制度和內(nèi)控制度建設。嚴格控制門診醫(yī)療費增長，嚴格輔助用藥、輔助檢查、“大處方”管理。
??嚴格執(zhí)行醫(yī)?；痤A算管理制度，建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，加強對個人賬戶使用、結算等環(huán)節(jié)的審核。強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，建立醫(yī)保基金安全防控機制，嚴厲打擊不合理檢查用藥、個人賬戶套現(xiàn)等違法違規(guī)行為，確保醫(yī)保基金安全高效、合理使用。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務管理辦法，健全醫(yī)療服務監(jiān)控、分析、考核體系，引導定點醫(yī)療機構規(guī)范提供診療服務。
??第二十四條? 按照全省統(tǒng)一安排部署，逐步完善普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病異地就醫(yī)直接結算管理服務工作機制，切實保障參保人員異地就醫(yī)權益。
??第二十五條? 參保人員因下列情形發(fā)生的門診醫(yī)療費用，基金不予支付：
??（一）不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費用；
??（二）參保人員住院期間不享受門診共濟，門診慢特病費用不得使用普通門診統(tǒng)籌報銷；
??（三）參保人員所在用人單位或個人待遇暫停時發(fā)生的醫(yī)療費用；
??（四）未遵守因病施治原則，不符合診療要求的醫(yī)療費用；
??（五）其他違反醫(yī)療保障規(guī)定的費用。
??第二十六條? 參保人員憑本人社會保障卡或醫(yī)保電子憑證在普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構就診，實行“一站式”結算，參保人員只需支付個人負擔的費用，醫(yī)保基金支付的費用由醫(yī)保經(jīng)辦機構與普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構定期結算。
??第二十七條? 按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案的異地安置退休人員、常駐異地工作人員和異地長期居住人員，應憑本人社會保障卡或醫(yī)保電子憑證選擇異地普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構就醫(yī)，發(fā)生的門診費用通過醫(yī)保信息系統(tǒng)直接結算。支付范圍按照就醫(yī)地醫(yī)保目錄，支付比例按我市政策執(zhí)行。
??因特殊情況未能實現(xiàn)直接結算的，由個人全額墊付后到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構按照有關規(guī)定辦理手工報銷。其門診費用每年報銷一次，報銷的有效期為門診就醫(yī)費用發(fā)生的第二個年度內(nèi)。
??第二十八條? 通過協(xié)同推動基層醫(yī)療服務體系建設、完善家庭醫(yī)生簽約服務、規(guī)范長期處方管理等，引導參保人員在基層就醫(yī)首診，規(guī)范基層定點醫(yī)療機構診療及轉診等行為。
??第七章? 附?則
??第二十九條? 根據(jù)國家和省有關部署、醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、醫(yī)學技術發(fā)展等情況，對門診共濟保障和個人賬戶相關政策適時進行調(diào)整。
??第三十條? 探索建立激勵性報銷政策，具體辦法由醫(yī)保部門會同財政部門另行制定。
??第三十一條? 本實施細則由市醫(yī)保局負責解釋。
??第三十二條? 本實施細則自2022年7月1日起施行。