各縣（市、區(qū)）人民政府，市政府各部門：
???? 為建立健全我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工基本醫(yī)保）門診共濟(jì)保障機(jī)制，進(jìn)一步完善互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)保制度，更好解決參保人員門診保障問題，切實(shí)減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）和《江西省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全江西省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（贛府廳發(fā)〔2021〕47號）精神，經(jīng)市政府同意，現(xiàn)就建立健全我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制提出以下意見。
一、總體要求
（一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會以及習(xí)近平總書記視察江西重要講話精神，堅(jiān)持人人盡責(zé)、人人享有，既盡力而為，又量力而行，通過完善制度，引導(dǎo)預(yù)期，加快推進(jìn)我市醫(yī)療保障重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革，將普通門診費(fèi)用納入職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）支付范圍，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩鸩綔p輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保制度更加公平，更可持續(xù)。
（二）基本原則。堅(jiān)持保障基本，實(shí)行統(tǒng)籌共濟(jì)，切實(shí)維護(hù)參保人員權(quán)益；堅(jiān)持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)性，確保改革前后待遇順暢銜接；堅(jiān)持協(xié)同聯(lián)動(dòng)，同步推進(jìn)完善門診共濟(jì)保障機(jī)制和改進(jìn)個(gè)人賬戶制度，逐步轉(zhuǎn)換；堅(jiān)持因地制宜，在國家整體制度框架和全省統(tǒng)一政策范圍內(nèi)，實(shí)現(xiàn)全市職工門診共濟(jì)保障政策統(tǒng)一規(guī)范、動(dòng)態(tài)調(diào)整。
二、調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入辦法
從2023年1月1日起，個(gè)人賬戶按以下辦法計(jì)入，調(diào)整個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金結(jié)構(gòu)，增加統(tǒng)籌基金用于門診共濟(jì)保障。
（三）在職職工計(jì)入辦法。在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2％，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。
（四）靈活就業(yè)人員計(jì)入辦法。靈活就業(yè)人員個(gè)人賬戶計(jì)入水平為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2％。
（五）退休人員計(jì)入辦法。退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為實(shí)施改革當(dāng)年全省基本養(yǎng)老金平均水平的2.5％。
三、明確門診共濟(jì)保障待遇
從2023年1月1日起實(shí)施職工普通門診統(tǒng)籌制度，普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付。
（六）保障范圍。全市職工基本醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合國家和江西省規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付范圍內(nèi)的普通門診費(fèi)用。
（七）支付標(biāo)準(zhǔn)。一個(gè)自然年度內(nèi)，普通門診統(tǒng)籌的起付線為600元，不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策范圍內(nèi)支付比例為：一級及以下60％、二級55％、三級50％，年度最高支付限額1800元。享受職工基本醫(yī)保退休待遇參保人員的支付比例提高5％，年度最高支付限額提高至2000元。
市醫(yī)療保障局、市財(cái)政局等部門根據(jù)上級政策及統(tǒng)籌基金運(yùn)行情況適時(shí)對普通門診統(tǒng)籌待遇進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，進(jìn)一步做好普通門診統(tǒng)籌和門診特殊慢性病、住院等保障的有效銜接。
四、明確定點(diǎn)管理辦法
（八）實(shí)行定點(diǎn)管理。普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由市醫(yī)療保障局在全市基本醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中擇優(yōu)選擇確定，實(shí)行醫(yī)保協(xié)議管理，明確服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、服務(wù)監(jiān)管、違約處理等權(quán)利與義務(wù)關(guān)系。
逐步將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入普通門診統(tǒng)籌保障范圍，支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店購藥和結(jié)算。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)納入普通門診保障范圍，進(jìn)一步發(fā)揮門診保障制度的便民可及作用。
五、優(yōu)化費(fèi)用結(jié)算
（九）參保人員結(jié)算。參保人員應(yīng)憑電子醫(yī)保憑證（或醫(yī)?？ǎ┚歪t(yī)購藥，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)用，其中應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分由參保人員與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照國家和省、市的有關(guān)規(guī)定與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。
（十）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)先試行據(jù)實(shí)結(jié)算一年。試行一年后，由市醫(yī)療保障局、市財(cái)政局等部門根據(jù)統(tǒng)籌基金運(yùn)行情況調(diào)整完善結(jié)算辦法。
六、加強(qiáng)監(jiān)督管理
（十一）保安全。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)決算管理制度，建立健全與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的基金管理、審核稽核、內(nèi)部控制、監(jiān)督檢查和考核評估機(jī)制，確保醫(yī)保基金安全高效運(yùn)行。
（十二）強(qiáng)管理。建立對個(gè)人賬戶和普通門診統(tǒng)籌的全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)保與公安戶籍、民政婚姻登記等信息共享，強(qiáng)化對個(gè)人賬戶使用和普通門診統(tǒng)籌支出的監(jiān)測、分析和預(yù)警。
（十三）重監(jiān)督。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，加強(qiáng)遵守法律法規(guī)、執(zhí)行政策和履行醫(yī)保協(xié)議的監(jiān)督管理，嚴(yán)肅查處過度診療、不合量用藥，嚴(yán)厲打擊利用個(gè)人賬戶、普通門診統(tǒng)籌騙取套取醫(yī)?；鸬绕墼p騙保行為。
七、組織實(shí)施
（十四）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。建立健全職工基本醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，各地深化醫(yī)療保障制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組要高度重視，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，分工協(xié)作，扎實(shí)推進(jìn)工作落實(shí)。
醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)門診共濟(jì)保障的組織與實(shí)施。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)建立全市統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)保信息系統(tǒng)和業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，提高醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)水平，切實(shí)做好普通門診統(tǒng)籌制度落實(shí)落地工作。
衛(wèi)生健康部門和各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要堅(jiān)持以人民健康為中心，堅(jiān)持因病施治，合理治療、合理檢查、合理用藥，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，合理控制患者自費(fèi)比例，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，切實(shí)落實(shí)醫(yī)?；鹗褂弥黧w責(zé)任。
財(cái)政、公安、民政、審計(jì)、市場監(jiān)管等深化醫(yī)療保障制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組成員單位在各自職責(zé)范圍內(nèi)協(xié)同做好門診共濟(jì)保障工作。
（十五）積極穩(wěn)妥推進(jìn)。建立健全職工基本醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，涉及廣大參保人員切身利益，務(wù)必穩(wěn)妥實(shí)施，處理好改革前后的政策銜接，實(shí)現(xiàn)參保人員待遇平穩(wěn)過渡。
市醫(yī)療保障局、市財(cái)政局、市衛(wèi)健委等部門在2022年11月底前制定具體實(shí)施細(xì)則，積極穩(wěn)妥實(shí)施。
（十六）做好宣傳引導(dǎo)。調(diào)整個(gè)人賬戶劃入與實(shí)施門診共濟(jì)保障協(xié)同聯(lián)動(dòng)，參保人員醫(yī)保待遇水平總體提升。各地要精準(zhǔn)解讀政策，大力宣傳建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，對實(shí)現(xiàn)醫(yī)保共建共享、互助共濟(jì)，減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的作用，對促進(jìn)基本醫(yī)保制度更加公平，更可持續(xù)發(fā)展的重要意義。要建立輿情監(jiān)測和處置機(jī)制，積極主動(dòng)回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好的社會輿論氛圍。
2022年6月29日