遵府辦發(fā)〔2022〕6號(hào)
各縣、自治縣、區(qū)(市)人民政府，新蒲新區(qū)管委會(huì)，市政府各部門，各直屬機(jī)構(gòu)：
??? 《遵義市建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案》已經(jīng)市人民政府常務(wù)會(huì)議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
遵義市人民政府辦公室
2022年6月30日
遵義市建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)
保障機(jī)制實(shí)施方案
根據(jù)《省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》(黔府辦發(fā)〔2021〕27號(hào))要求，為進(jìn)一步發(fā)揮職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱職工醫(yī)保)統(tǒng)籌共濟(jì)功能，切實(shí)減輕職工醫(yī)保參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，結(jié)合我市實(shí)際，特制定本方案。
一、主要目標(biāo)
按照“保障基本、平穩(wěn)過渡、協(xié)同聯(lián)動(dòng)、因地制宜”原則，將門診醫(yī)療費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)?；饍?nèi)部結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化，個(gè)人賬戶管理機(jī)制更加完善，門診醫(yī)療費(fèi)用支付方式更加科學(xué)，門診統(tǒng)籌醫(yī)保管理和基金監(jiān)管機(jī)制更加健全，職工醫(yī)保制度更加公平、更可持續(xù)。
二、重點(diǎn)工作
(一)改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。從2023年1月1日起，單位在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入本人個(gè)人賬戶，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%。單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金;退休人員其個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，按2021年遵義市退休人員基本養(yǎng)老金平均水平的3%確定。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后增加的統(tǒng)籌基金主要用于建立普通門診統(tǒng)籌保障機(jī)制，提高參保人員門診待遇。
(二)建立普通門診統(tǒng)籌保障機(jī)制。將職工醫(yī)保參保人員普通門診政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，職工在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，年度起付標(biāo)準(zhǔn)確定為150元，年度最高支付限額2000元。根據(jù)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別設(shè)置梯度支付比例，其中，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、綜合門診部、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、診所、村衛(wèi)生室等)支付比例為70%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為60%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為50%，退休人員支付比例高于在職職工5個(gè)百分點(diǎn)。
(三)優(yōu)化慢特病待遇結(jié)構(gòu)。規(guī)范門診慢特病病種名稱、辦理標(biāo)準(zhǔn)、待遇政策，適當(dāng)放開符合條件的慢特病病種患者門診就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量限制，更好滿足參保人員醫(yī)療需求。
(四)規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍。個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。個(gè)人賬戶可以在實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接共濟(jì)使用，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不具備直接共濟(jì)使用條件的，參保人員可憑有關(guān)結(jié)算票據(jù)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)個(gè)人賬戶支付。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。健全完善個(gè)人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統(tǒng)計(jì)。個(gè)人賬戶本金和利息為參保人員個(gè)人所有，個(gè)人賬戶余額可以結(jié)轉(zhuǎn)使用。職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí)，因轉(zhuǎn)入地?zé)o個(gè)人賬戶等特殊原因，個(gè)人賬戶余額無法轉(zhuǎn)移接續(xù)的，可申請(qǐng)一次性清退。
(五)提升基金使用效率。建立健全醫(yī)?；鸢踩揽貦C(jī)制，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。擴(kuò)大門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，符合條件的職工醫(yī)保參保人員能夠在聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不具備直接結(jié)算條件的，參保人員可憑有關(guān)結(jié)算票據(jù)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)保基金支付。市內(nèi)普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用須在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。逐步將更多門診慢特病的相關(guān)治療費(fèi)用納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好日常慢性病管理和常見病診治。嚴(yán)格執(zhí)行《長期處方管理規(guī)范(試行)》規(guī)定，落實(shí)慢特病參?；颊叱Ｓ盟幤烽L期處方管理，支持鼓勵(lì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具長期處方。對(duì)納入“雙通道”管理的藥品在定點(diǎn)零售藥店和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行統(tǒng)一的報(bào)銷政策，增加藥品供應(yīng)渠道和患者用藥選擇，為參?；颊哔徦幪峁└颖憬?、可及的服務(wù)。
三、工作要求
(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，涉及全市廣大參保人員切身利益，政策性和技術(shù)性強(qiáng)。各縣(市、區(qū))人民政府、新蒲新區(qū)管委會(huì)要高度重視，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，建立協(xié)調(diào)機(jī)制，抓好工作落實(shí)。個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)自2022年9月底前執(zhí)行;改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法和普通門診統(tǒng)籌保障政策統(tǒng)一自2023年1月1日起執(zhí)行。要妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡。
(二)強(qiáng)化部門協(xié)同。醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、財(cái)政、人力資源社會(huì)保障和市場(chǎng)監(jiān)管等相關(guān)部門要密切配合，上下聯(lián)動(dòng)，形成合力，確保改革有序推進(jìn)。醫(yī)療保障部門牽頭做好建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革和政策效果評(píng)估等相關(guān)工作;衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管考核，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù);財(cái)政部門要做好職責(zé)范圍內(nèi)醫(yī)保基金的監(jiān)管使用工作，配合醫(yī)療保障部門及時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用;人力資源社會(huì)保障部門要及時(shí)提供全市退休人員基本養(yǎng)老保險(xiǎn)平均水平等相關(guān)數(shù)據(jù);市場(chǎng)監(jiān)管部門要加強(qiáng)藥品生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)藥品質(zhì)量安全監(jiān)管，規(guī)范藥品流通經(jīng)營秩序。
(三)注重宣傳引導(dǎo)。各縣(市、區(qū))、新蒲新區(qū)要?jiǎng)?chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，準(zhǔn)確解讀有關(guān)政策。把握正確的輿論導(dǎo)向，充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制對(duì)減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、促進(jìn)制度更加公平、更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)共建共享、互助共濟(jì)的重要意義。要建立輿情監(jiān)測(cè)和處置機(jī)制，積極主動(dòng)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營造良好的社會(huì)輿論氛圍。
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