伊犁哈薩克自治州醫(yī)療保障局，各地、州、市醫(yī)療保障局：
??? 《自治區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理辦法》已經(jīng)局黨組會議研究通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
自治區(qū)醫(yī)療保障局
2022年4月29日
自治區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理辦法
第一章?總?則
第一條?為加強自治區(qū)醫(yī)療保障信用體系建設，健全守信激勵與失信懲戒機制，營造誠實、自律、守信、互信的信用環(huán)境。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（中華人民共和國國務院令第735號）《國務院關于建立完善守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒制度加快推進社會誠信建設的指導意見》（國發(fā)〔2016〕33號）《國務院辦公廳關于加快推進社會信用體系建設構建以信用為基礎的新型監(jiān)管機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2019〕35號）《國務院辦公廳關于進一步完善失信約束制度構建誠信建設長效機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕49號）《關于推進自治區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見》（新政辦發(fā)〔2021〕1號）等法規(guī)和文件精神，結合實際，制定本辦法。
第二條?本辦法適用于自治區(qū)醫(yī)療保障信用主體信息采集發(fā)布、信用認定、分類監(jiān)管、信用修復以及檔案管理等工作。
第三條?醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理（以下簡稱“信用管理”）應當遵循依法依規(guī)、客觀公正、公開透明、動態(tài)評價、共建共享的原則，維護信用主體的合法權益，不得損害國家和社會公共利益。
第四條?自治區(qū)醫(yī)療保障局負責全區(qū)醫(yī)療保障信用管理工作，建設信用評價信息系統(tǒng)，健全醫(yī)療保障信用信息數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)全流程信息化管理。
各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門（以下簡稱“行政部門”）負責組織本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障信用管理工作，落實信用信息認定、發(fā)布、修復、結果應用等工作，加強對信用主體的監(jiān)督檢查。
各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構（以下簡稱“經(jīng)辦機構”）承辦醫(yī)療保障信用管理具體工作。落實信用信息的采集、評價、檔案管理、信息系統(tǒng)應用管理等相關工作，根據(jù)需要可通過政府購買第三方服務等形式開展信用評價相關工作。
探索開展誠信教育，充分利用經(jīng)辦服務窗口，廣泛開展守法誠信教育，醫(yī)藥機構準入前誠信教育，提高信用主體誠信意識。
第二章?信用主體
第五條?本辦法所稱醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用主體（以下簡稱信用主體）包括：
（一）醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構及醫(yī)保醫(yī)（藥）師；
（二）醫(yī)療保障參保單位、參保人員；
（三）其他涉及醫(yī)療保障基金使用的機構和人員。
第六條?信用主體應當遵守國家有關法律、法規(guī)和規(guī)章，加強自律管理，規(guī)范參與醫(yī)療保障的行為，誠信經(jīng)營，履行社會責任，為社會提供安全、優(yōu)質的醫(yī)療保障服務。
信用主體應當及時向醫(yī)療保障部門及相關機構提供相應的數(shù)據(jù)和資料，配合開展信用評價工作。
第三章?信息歸集
第七條?信用信息應由經(jīng)辦機構通過信用主體申報，行業(yè)協(xié)會、相關部門、社會公眾提供等途徑采集，并分類、記錄、儲存。
信用信息提供方對所提供信息的真實性和完整性負責，保證信息的準確性和時效性。
第八條?經(jīng)辦機構針對信用主體分類建立醫(yī)療保障信用檔案，內(nèi)容包含基礎信息、守信失信等信息以及應納入信用檔案的其他信息。應加強檔案動態(tài)管理，根據(jù)數(shù)據(jù)采集事項和數(shù)據(jù)變化及時更新，信用檔案應當真實反映信用主體的信用情況。
第九條?信用主體的基礎信息包括以下內(nèi)容：
（一）定點醫(yī)藥機構，參保單位的名稱、統(tǒng)一社會信用代碼、法定代表人等相關信息；
（二）醫(yī)保醫(yī)（藥）師的姓名、身份證號碼、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍等相關信息；
（三）參保人員的姓名、身份證號碼等相關信息；
（四）應當記入信用檔案的其他基礎信息。
第十條?信用主體的守信信息包括以下內(nèi)容：
（一）政府部門、法律法規(guī)授權具有管理公共事務職能的組織按規(guī)定程序認定的與誠信相關的信用評價；
（二）舉報涉嫌不規(guī)范使用醫(yī)保基金行為并經(jīng)醫(yī)療保障部門核查屬實的；
（三）應當記入信用管理的其他信息。
第十一條?信用主體因以下行為被給予行政處罰，應當作為一般失信信息，記入其信用檔案：
（一）定點醫(yī)藥機構及醫(yī)保醫(yī)（藥）師
1.分解住院、掛床住院；
2.違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務；
3.重復收費、超標準收費、分解項目收費；
4.串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施；
5.為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；
6.將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算；
7.未按照規(guī)定向社會公開醫(yī)藥費用、費用結算等信息；
8.拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況；
9.其他失信行為。
（二）參保單位及參保人員
1.將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；
2.重復享受醫(yī)療保障待遇；
3.利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益；
4.參保單位未按時足額繳納醫(yī)療保險費，造成不良后果的；
5.其他失信行為。
第十二條?信用主體因下列行為被給予行政處罰，且騙取醫(yī)療保障基金數(shù)額較大或造成嚴重后果、重大影響的，應當作為嚴重失信信息，記入其信用檔案：
（一）定點醫(yī)藥機構及協(xié)議管理醫(yī)（藥）師
1.誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，串通他人虛開費用單據(jù)；
2.偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；
3.虛構醫(yī)藥服務項目；
4.其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為，以及政策法規(guī)規(guī)定的其他嚴重失信行為。
（二）參保人員
1.使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；
2.通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫(yī)藥服務項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的；
3.其他以騙取醫(yī)療保障基金為目的，造成醫(yī)療保障基金損失的；
4.政策法規(guī)規(guī)定的其他嚴重失信行為。
第十三條?支持行業(yè)協(xié)會建立健全行業(yè)內(nèi)信用承諾制度，加強行業(yè)自律。承諾履約情況記入信用記錄，作為事中、事后監(jiān)管的重要依據(jù)。
第四章?信用管理
第十四條?對信用主體實行分級分類動態(tài)管理，激勵守信，懲戒失信。建立“三級”名單管理制度，認定為守信的信用主體納入“紅名單”；存在一般失信行為的納入“灰名單”；存在嚴重失信行為的信用主體納入“黑名單”。
第十五條?符合本辦法第十條守信行為相關規(guī)定的，認定為守信信用主體，符合本辦法第十條第一款、第二款相關規(guī)定的納入“紅名單管理”。
第十六條?在監(jiān)督檢查、經(jīng)辦服務、舉報查辦等過程中，發(fā)現(xiàn)信用主體存在本辦法規(guī)定失信行為的，由經(jīng)辦機構根據(jù)其基本信息、認定失信行為的事實依據(jù)和對社會的影響進行信用評價，行政部門根據(jù)相關政策法規(guī)，依據(jù)事實情況對評價結果進行認定。信用主體違反醫(yī)療保障法律法規(guī)、政策受到行政處罰的，應當在作出處罰決定之日起納入信用管理。
第十七條?經(jīng)辦機構對信用主體存在失信行為的，應書面告知失信評價的依據(jù)、事實、評價結果以及救濟途徑，信用主體無異議的，或經(jīng)辦機構對提出的異議陳述和申辯意見不予采納的，經(jīng)行政部門認定后納入失信管理，并由經(jīng)辦機構在信用認定后7日內(nèi)將結果送達信用主體。
第十八條?信用主體對其失信評價有異議的，應當在接到通知后5日內(nèi)向發(fā)出告知的經(jīng)辦機構提交陳述申辯材料，經(jīng)辦機構在收到材料后30日內(nèi)對其失信行為進行復核，并將核查結果反饋信用主體。
信用主體對異議處理結果仍有異議的，可以依法申請行政復議或者提起訴訟。
第十九條?信用信息公開應遵循合法性、必要性原則，專人負責信用信息的采集、上報、發(fā)布工作，并對其真實性、完整性和及時性負責。
信用認定后7個工作日內(nèi)應予以公開，一般失信行為公示期限為一年，涉及嚴重失信行為的公示期限為三年。法律、法規(guī)、規(guī)章另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
依法不能公開的信用信息，可經(jīng)醫(yī)療保障行政部門審批，書面授權查詢，并按照約定的用途使用；未經(jīng)其同意，不得將該信息向第三方提供。法律法規(guī)另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
?第二十條?信用主體可對以下公示信息提出異議：
（一）認為信用信息采集、保存或者提供存在錯誤或遺漏的；
（二）認為公示的信用信息涉及國家秘密、商業(yè)秘密、參保人員隱私的；
（三）認為超過公示期限仍在公示的。
第二十一條?信用主體向做出信用評價的經(jīng)辦機構提出異議信息書面申請并提交相關證據(jù)材料：
（一）異議信息處理申請失信主體為機構的須法定代表人（負責人）簽字并加蓋公章。失信主體為參保人員、醫(yī)保醫(yī)（藥）師的須本人簽字；
（二）載有統(tǒng)一社會信用代碼的證件（營業(yè)執(zhí)照副本、執(zhí)業(yè)許可證副本等）的原件及復印件；
（三）信用信息存在錯誤、遺漏、超期公示或者侵犯國家秘密、商業(yè)秘密、參保人員隱私等合法權益情況的證明材料；
（四）信息主體委托代理人申請異議處理的，應提交授權委托書和代理人有效身份證原件及復印件。
第二十二條?異議信息經(jīng)核實確實有誤的，應當及時予以更正發(fā)布，并在原發(fā)布和提供范圍內(nèi)予以公示；異議信息核實無誤的，維持原信息。
第二十三條?申訴處理期間，不影響失信行為的記錄、公示與處理。
第五章?結果應用
第二十四條?根據(jù)信用主體信用認定情況建立動態(tài)管理機制。對定點醫(yī)藥機構可將信用認定結果應用于定點醫(yī)藥機構的協(xié)議管理、監(jiān)督檢查、預算管理等方面。對醫(yī)保醫(yī)（藥）師，按照相關管理辦法將信用認定結果應用到其考核管理等方面。對認定為嚴重失信的參保人員，依法依規(guī)實行待遇享受等方面限制。
第二十五條?對列入醫(yī)療保障“紅名單”的守信信用主體，醫(yī)療保障部門可給予以下激勵：
（一）在醫(yī)療保障部門官方網(wǎng)站進行公示；
（二）申請辦理醫(yī)療保障相關業(yè)務時可給予便利服務措施，可作為增加醫(yī)保基金總額預算的參考依據(jù)等；
（三）在日常監(jiān)督管理、專項檢查中減少檢查頻次；
（四）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他激勵措施。
第二十六條?對列入醫(yī)療保障“灰名單”的信用主體，可給予以下懲戒：
（一）約談、限期整改；
（二）列為重點監(jiān)督檢查對象，增加檢查頻次；
（三）法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定的其他懲戒方式。
第二十七條?對列入醫(yī)療保障“黑名單”的信用主體，可給予以下懲戒：
（一）列為重點監(jiān)督檢查對象，增加檢查頻次；
（二）向社會公開失信信息；
（三）可作為降低次年醫(yī)?；鹂傤~預算的參考依據(jù)；
（四）限制或暫停嚴重失信醫(yī)保醫(yī)師發(fā)生的醫(yī)保費用結算；
（五）定點醫(yī)藥機構年終考核定為不合格等級；
（六）法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定的其他懲戒方式。
第二十八條?信用評價期內(nèi)可根據(jù)信用主體的信用信息，動態(tài)調整信用等級。
第二十九條?鼓勵群眾和社會各界積極參與醫(yī)療保障領域信用主體的監(jiān)督，對有失信行為并經(jīng)醫(yī)療保障部門核查屬實的，按舉報獎勵相關規(guī)定予以獎勵。
第三十條?醫(yī)療保障行政部門應加強與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、稅務、審計、公安等相關部門的聯(lián)系，建立信用信息共建共享，跨部門聯(lián)合激勵懲戒機制，推動醫(yī)療保障信用與其他社會信用聯(lián)動管理。探索將嚴重失信信息在“信用中國（新疆）”網(wǎng)站公示。
第六章信用修復
第三十一條?信用主體在失信信息有效期限內(nèi)同時符合下列條件的，且經(jīng)經(jīng)辦機構認可的其修復行為，行政部門可按照相關程序實施信用修復：
（一）按照法律、法規(guī)、規(guī)章制度履行完畢法定責任或者約定義務，失信行為的不良社會影響已基本消除；
（二）在信用信息有效期內(nèi)未發(fā)生同類失信行為且采取有效措施防止再次發(fā)生失信行為；
（三）涉及一般失信行為公示期超過3個月；涉及嚴重失信行為公示期限超過6個月；
（四）失信主體建立信用管理制度并承諾不再失信；
（五）法律、法規(guī)、規(guī)章另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
第三十二條?失信信用主體向做出信用評價的經(jīng)辦機構提出信用修復申請并提交以下材料：
（一）信用修復申請失信主體為機構的須法定代表人（負責人）簽字并加蓋公章。失信主體為參保人員、醫(yī)保醫(yī)（藥）師的須本人簽字；
（二）須法定代表人（負責人）或本人簽字的信用修復承諾書；
（三）載有統(tǒng)一社會信用代碼證件（營業(yè)執(zhí)照副本、執(zhí)業(yè)許可證副本等）的原件及復印件；
（四）違法違規(guī)行為糾正、整改情況的相關證明材料。
第三十三條?對信用主體作出失信評價的經(jīng)辦機構應在接到資料齊全申請后10個工作日內(nèi)作出處理意見，情況復雜的，經(jīng)單位負責人同意，可以延長至30個工作日。
符合修復條件的，受理經(jīng)辦機構報送同級行政部門，經(jīng)行政部門確認后書面告知失信主體，并按程序及時發(fā)布信用修復公告，停止公示其失信記錄。信用修復后，經(jīng)辦機構在信用主體信用檔案里進行“修復”標注。
不符合修復條件的，受理經(jīng)辦機構報送同級行政部門，經(jīng)行政部門確認后書面告知失信主體。
第三十四條?失信主體對不予信用修復決定有異議的，應當在收到不予信用修復告知書3個工作日內(nèi)，向作出不予修復決定的行政部門提出異議申請，醫(yī)療保障行政部門應當自收到異議申請7個工作日內(nèi)進行復核并作出最終處理。
第七章有關責任
第三十五條?醫(yī)療保障部門、受委托進行醫(yī)療保障信用管理或信用評價的機構及其工作人員，應當依法履職，確保信用管理工作合法有序開展。對徇私舞弊、玩忽職守，以不正當手段歸集信用信息，虛構、篡改或者違規(guī)刪除信用信息、違規(guī)發(fā)布或者泄露信用信息，損害信用主體合法權益的相關責任人，按照有關規(guī)定給予處分；違反其他法律、行政法規(guī)的，由相關部門依法處理。
第八章?附?則
???第三十六條?醫(yī)藥價格和招采信用評價工作按照國家醫(yī)療保障局、自治區(qū)醫(yī)療保障局有關規(guī)定執(zhí)行。
???第三十七條?本辦法由自治區(qū)醫(yī)療保障局負責解釋。
第三十八條?本辦法自2022年7月1日起施行，有效期3年。