????? 為建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益，促進社會公平正義，增進人民福祉，根據(jù)《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號）、《云南省醫(yī)療保障局 云南省財政廳關(guān)于印發(fā)云南省醫(yī)療保障制度籌資及待遇政策（2021年版）的通知》（云醫(yī)保〔2021〕110號）精神，我局草擬了《紅河州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（征求意見稿）》，為有效解決制度不完善、保障有短板等突出問題，現(xiàn)征求社會各界意見，社會公眾可對《實施辦法（征求意見稿）》提出具體意見或者建議。
??此次公開征求意見時間為：2022年3月21日至2022年3月27日
??若有意見，請發(fā)電子郵箱：hhybdybzk@163.com
??聯(lián)系人：喻黎 聯(lián)系電話：0873-3729805。
??我們將認真聆聽您的每一條意見、建議，衷心感謝您對醫(yī)療保障事業(yè)的關(guān)心、支持和參與。
??紅河州醫(yī)療保障局
??2022年3月18日
??紅河州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（征求意見稿）
??第一章?總 ?則
??第一條??為建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益，促進社會公平正義，增進人民福祉，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號）《云南省醫(yī)療保障局 云南省財政廳關(guān)于印發(fā)云南省醫(yī)療保障制度籌資及待遇政策（2021年版）的通知》（云醫(yī)?！?021〕110號）精神，結(jié)合我州實際，制定本辦法。
??第二條??本辦法適用于我州行政區(qū)域內(nèi)除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、兒童（含新生兒和嬰幼兒）、學(xué)生（包括幼兒園、中小學(xué)、職業(yè)高中、技工學(xué)校、大中專院校的在校學(xué)生）、長期投資經(jīng)商和務(wù)工的外來人員的未成年子女以及國家和省規(guī)定的其他人員。
??第三條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行州級統(tǒng)籌、分級管理，堅持統(tǒng)籌城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展，全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)，個人繳費與政府補助相結(jié)合，權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)，保障適度和收支平衡的原則。
??第四條??醫(yī)療保障部門主管城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作，負責制定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)配套政策，管理、監(jiān)督和指導(dǎo)行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作。
??財政、稅務(wù)、衛(wèi)健、教育、公安、民政、殘聯(lián)、鄉(xiāng)村振興、退役軍人事務(wù)、人力資源和社會保障等部門按照各自的工作職責，協(xié)同做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作。
??州、縣市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu)）負責本行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)工作。
??各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村委會（社區(qū)）按照各自工作職責具體負責行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的相關(guān)工作。
??第二章 ?參保繳費
??第五條??本州行政區(qū)域內(nèi)符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保條件的人員，按“屬地原則”參保繳費。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險采取家庭、個人、集體（包括學(xué)校、幼兒園、村組）等多種方式參保。符合參保條件的城鄉(xiāng)居民，憑有效身份證件到指定機構(gòu)辦理參保手續(xù)。
??第六條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費由各縣市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府負責組織實施。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的居民，可以通過銀行代扣、稅務(wù)代征、網(wǎng)上繳費、手機APP等多種方式繳納基本醫(yī)療保險費。
??鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織對困難城鄉(xiāng)居民個人繳費給予資助；允許使用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶資金為其父母、配偶、子女等直系親屬繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費。
??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費征收管理辦法由稅務(wù)部門另行制定。
??第七條 ?城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行年度參保繳費和享受醫(yī)療保險待遇。每年的8月1日至12月31日為下一年度參保繳費集中辦理期，次年1月1日至12月31日享受相關(guān)醫(yī)療保險待遇。城鄉(xiāng)居民未在規(guī)定的參保繳費期內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)的，原則上不予補辦，不得享受基本醫(yī)療保險待遇，另有文件規(guī)定的除外。
??有文件規(guī)定的特殊人員，在超過參保繳費集中辦理期參保的，原則上當月參保繳費次月享受待遇（有文件要求的除外）。
??第八條??納入鄉(xiāng)村振興部門防止返貧致貧監(jiān)測對象的農(nóng)村低收入人口參保繳費按相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。
??第九條 ?參保人員所繳醫(yī)療保險費按年度一次性繳納后，已進入醫(yī)療保險待遇享受期間的，不予退費；集中辦理參保繳費期間因死亡等原因需退費的，受理時限截至當年的12月31日。
??第十條??按國家和省級規(guī)定做好基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的，應(yīng)先辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保終止參保手續(xù)，再按有關(guān)規(guī)定辦理城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保登記手續(xù)，不得重復(fù)享受醫(yī)療保險待遇。????????????第十一條 ?新生兒監(jiān)護人全年均可為其辦理參保繳費登記。新生兒自出生后90天內(nèi)（含90天）辦理參保繳費的，自出生之日起享受相關(guān)醫(yī)療保險待遇；出生后超過90天辦理參保繳費的，自參保繳費次月起享受相關(guān)醫(yī)療保險待遇。超過集中辦理期出生的新生兒，父母雙方屬紅河州戶籍，且均參加紅河州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險并符合國家衛(wèi)生計生政策規(guī)定的，出生當年個人不繳費，隨父母享受當年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。
??第十二條??復(fù)員退伍、刑滿釋放等人員未能在統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的參保繳費期內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)的，可在辦理戶籍等手續(xù)后參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，按當年度城鄉(xiāng)居民參?；I資標準一次性足額繳納基本醫(yī)療保險費，從繳費的下個月起享受基本醫(yī)療保險待遇。
??第三章?基金管理
??第十三條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險建立基本醫(yī)療保險基金和大病保險基金，不建立個人賬戶。
??基本醫(yī)療保險基金由以下各項構(gòu)成：
??（一）城鄉(xiāng)居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費；
??（二）政府補助資金；
??（三）社會捐助資金；
??（四）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金利息收入；
??（五）其他收入。
??大病保險基金從基本醫(yī)療保險基金中劃撥，參保居民個人不單獨繳費。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的居民，同時享受大病保險待遇。
??第十四條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金財務(wù)管理應(yīng)遵守《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國會計法》《會計基礎(chǔ)工作規(guī)范》《中華人民共和國預(yù)算法》《社會保險基金財務(wù)制度》等法律法規(guī)，會計核算按收付實現(xiàn)制進行核算，以實際發(fā)生的業(yè)務(wù)為依據(jù)，如實反映城鄉(xiāng)醫(yī)?；鸬呢攧?wù)狀況和收支信息，保證會計信息真實可靠，內(nèi)容完整。
??第十五條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金實行收支兩條線管理，單獨建賬、?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人均不得擠占、挪用基金，基金不得用于平衡財政預(yù)算，不得用于支付經(jīng)辦人員工作經(jīng)費。
??第十六條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金實行州級統(tǒng)籌，分級核算。州、縣（市）醫(yī)療保障部門按省級要求，通過統(tǒng)一的會計信息系統(tǒng)設(shè)置城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饡嫼怂阗~套進行核算。
??第十七條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金預(yù)算實行國家統(tǒng)一的社會保險基金預(yù)算管理。各級財政和醫(yī)療保障部門按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，結(jié)合參保人數(shù)、籌資標準、待遇標準及醫(yī)療費用自然增長等具體情況，編制城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算草案，經(jīng)州財政局、州醫(yī)療保障局、州稅務(wù)局審核匯總形成全州的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；痤A(yù)算。
??第十八條??醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當建立健全內(nèi)部管理制度和基金運行風(fēng)險預(yù)警機制，加強基金收支管理，盡量做到保值增值，定期向社會公布城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收支和待遇享受情況，主動接受社會監(jiān)督。
??醫(yī)保、財政、稅務(wù)、審計、監(jiān)察等部門依法對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收支和管理使用情況進行監(jiān)督。
??第四章?基金籌集和上解
??第十九條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金應(yīng)按國家規(guī)定按時、足額籌集。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金實行政府補助和個人繳費相結(jié)合的方式籌集，全州執(zhí)行統(tǒng)一的籌資政策和標準。鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助。年度籌資標準和個人繳費標準由醫(yī)療保障部門根據(jù)國家和省規(guī)定向社會公布執(zhí)行。
??第二十條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金政府補助按照當年中央和省、州有關(guān)補助標準規(guī)定執(zhí)行。州、縣市財政應(yīng)當將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的同級政府補助資金納入年度預(yù)算安排，并及時足額撥付到位。
??第二十一條??中央和省、州財政配套的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療醫(yī)險基金統(tǒng)一撥入州級財政專戶。縣級配套資金及個人繳費資金存入縣級財政專戶，再按要求上繳州級財政專戶?？h級基金支出由州級財政專戶下?lián)芸h市級財政專戶，支付醫(yī)療費用時，由支出戶撥到定點醫(yī)療機構(gòu)。
??第二十二條??縣市財政部門應(yīng)根據(jù)當年財政補助標準和轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)足額配套補助資金，并于每年的11月30前上繳州級財政專戶。
??第二十三條??城鄉(xiāng)居民大病保險年度繳費標準由州醫(yī)療保障局、州財政局按中央、省的規(guī)定及醫(yī)保部門與承保商業(yè)保險機構(gòu)簽訂的協(xié)議，從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥到承保商業(yè)保險機構(gòu)。
??第二十四條?城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費，縣市財政、醫(yī)療保障部門應(yīng)于每季結(jié)束后次月15日前通過財政專戶上解至州級財政專戶。
??第五章 ?基金支出和下?lián)?
??第二十五條?城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支出實行年度預(yù)算額度管理。各縣市年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算額度由州醫(yī)療保障局會同州財政局按考核指標核定（具體考核指標由州醫(yī)療保障局會同州財政局研究制定），并于編制次年預(yù)算前下達額度通知?？h市在編制次年預(yù)算時，基金支出嚴格按照核定的支出預(yù)算額度填報，州級按照核定的基金支出預(yù)算額度下?lián)堋?
??各縣市年度支出預(yù)算額度一經(jīng)核定，原則上不予調(diào)整。年度實際支出超預(yù)算額度的，由縣市人民政府自行承擔；如遇特殊情況確需調(diào)整支出預(yù)算額度的，由縣市人民政府提出書面申請，經(jīng)州醫(yī)療保障局、州財政局審核后，按基金預(yù)算調(diào)整程序進行調(diào)整。
??第二十六條??醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要加強城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付流程管理，規(guī)范審核、結(jié)算、稽核、審批、支付及對賬等流程。
??第二十七條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的撥付嚴格按《社會保險基金財務(wù)制度》《社會保險基金會計制度》的規(guī)定執(zhí)行。各縣市醫(yī)療保障部門根據(jù)核定的基金支出額度，按季填報基金撥付申請表，于每季首月5日前附相關(guān)材料報州醫(yī)療保障局審核、州財政局審批后，于每季首月18號前劃撥至縣市財政專戶。
??第二十八條??各縣市要嚴格按照基金收支預(yù)算控制基金支出，本年基金有結(jié)余時，于次年3月15日前全額上繳州級財政專戶。
??以上基金上解、下?lián)軙r間，省級另有規(guī)定的從其規(guī)定。
??第六章 ?醫(yī)療待遇
??第二十九條??一個保險年度內(nèi)，參保人員到定點服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的符合國家及省級規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材目錄、基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目和設(shè)施范圍的醫(yī)藥費用，按本辦法規(guī)定從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中支付。
??第三十條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保居民依照本辦法享有門診醫(yī)療待遇、住院醫(yī)療待遇、生育分娩醫(yī)療待遇、大病醫(yī)療保險待遇。
??第三十一條 ?城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保居民在實施國家基本藥物零差率銷售政策的基層定點服務(wù)機構(gòu)（村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）就醫(yī)，按照不同的服務(wù)內(nèi)容分三檔享受“一般診療費”門診待遇：
??（一）門診一般診查費，每人次6元，其中：個人支付0.5元，統(tǒng)籌基金支付5.5元；
??（二）門診簡單診療費，每人次7元，其中：個人支付1元，統(tǒng)籌基金支付6元；
??（三）門診復(fù)雜診療費，每人次9元，其中：個人支付2.5元，統(tǒng)籌基金支付6.5元。
??第三十二條??普通門診（含急診）。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保居民，在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)實施國家基本藥物零差率銷售政策的，村衛(wèi)生室（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）就醫(yī)所發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費由醫(yī)?；鹬Ц?0%；鄉(xiāng)級及一級和不上等級的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費由醫(yī)保基金支付55%；縣級及二級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費由醫(yī)?；鹬Ц?5%。在縣市中醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)、村級定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療使用中藥的醫(yī)?；鹬Ц对俜謩e提高5%。
??一個自然年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金為個人支付普通門診醫(yī)療費用的最高限額為600元。
??第三十三條??“兩病”門診。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保居民，未納入門診特慢病的糖尿病、高血壓（簡稱“兩病”）患者降血壓、降血糖用藥納入門診統(tǒng)籌保障范圍，在開通普通門診報銷的村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的二級定點醫(yī)療機構(gòu)使用降血壓、降血糖用藥政策范圍內(nèi)基金支付比例為60%，年度最高支付限額與普通門診合并累計，最高不超過600元。
??第三十四條??特殊病、慢性病門診。紅河州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊病、慢性病，執(zhí)行紅河州統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病病種、用藥、診療范圍、醫(yī)用耗材、待遇保障、經(jīng)辦服務(wù)的管理。
??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保居民，門診特殊病統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院費用年度最高支付限額合并計算。城鄉(xiāng)居民門診特殊病起付標準1200元，報銷比例為70%，其中慢性腎功能衰竭和重性精神病不設(shè)起付標準，報銷比例為90%。
??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保居民，門診慢性病報銷比例為60%，同時患有兩個及以上慢性病病種的，其慢性病待遇按照限額最高的病種標準支付，年度統(tǒng)籌基金最高支付限額為3000元，年內(nèi)統(tǒng)籌基金未使用完的不可滾入下年度使用。慢性病門診費用由基本醫(yī)保基金單獨支付，不納入基本醫(yī)療保險最高支付限額累計。
??第三十五條 ?協(xié)議期內(nèi)國家談判藥品門診。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保居民，購買符合條件的協(xié)議期內(nèi)國家醫(yī)保談判藥品費用，扣除10%先行自付費用后的政策范圍內(nèi)費用，每種談判藥每年支付一次起付標準（即起付線）金額1200元，并與住院起付線分別計算，統(tǒng)籌基金支付比例70%，最高支付限額（即封頂線）與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院最高支付限額合并計算。異地就醫(yī)購藥發(fā)生的談判藥費用，按照紅河州城鄉(xiāng)居民特殊病統(tǒng)籌區(qū)外報銷待遇政策執(zhí)行。
??第三十六條??門診急診搶救。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保居民在門診發(fā)生符合衛(wèi)生健康部門規(guī)定的急診搶救（含院前急診搶救），根據(jù)救治醫(yī)療機構(gòu)級別（一級及以下按一級執(zhí)行），政策范圍內(nèi)費用統(tǒng)籌基金起付標準、支付比例按照該級別定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付標準、支付比例執(zhí)行，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。費用未達起付標準的統(tǒng)籌基金不予支付。
??第三十七條??參保居民住院醫(yī)療保險待遇按照下列規(guī)定執(zhí)行：
??（一）起付標準：參保居民在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)或統(tǒng)籌區(qū)外一級和不上等級定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付費200元；在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)二級定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付費500元；在統(tǒng)籌區(qū)外二級（包括省外）定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付費600元；在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付費700元；在統(tǒng)籌區(qū)外三級定點醫(yī)療機構(gòu)（包括省級和省外）住院起付費1200元。
??（二）報銷比例：參保居民在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)或統(tǒng)籌區(qū)外一級和不上等級定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費，醫(yī)?；鹬Ц侗壤?5%；在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)或統(tǒng)籌區(qū)外二級定點醫(yī)療機構(gòu)住院符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定并辦理相關(guān)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費，醫(yī)?；鹬Ц侗壤?0%；在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的縣市中醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費，醫(yī)?；鹬Ц侗壤偬岣?%；在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)或統(tǒng)籌區(qū)外三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定并辦理相關(guān)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費，醫(yī)保基金支付比例60%。
??在州內(nèi)縣域外二級定點醫(yī)療機構(gòu)住院不符合和不辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費，醫(yī)?；鹬Ц侗壤?4%；在州內(nèi)三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院及在統(tǒng)籌區(qū)外所有的定點醫(yī)療機構(gòu)住院不符合和不辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費，醫(yī)保基金支付比例50%。
??（三）一個自然年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金為個人支付住院費用的最高限額為15萬元。
??（四）城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療待遇與分級診療掛鉤。下級醫(yī)院轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，住院起付費應(yīng)按上級醫(yī)院的起付標準補差；上級醫(yī)院轉(zhuǎn)下級醫(yī)院，下級醫(yī)院不再收取住院起付費。以出院日起開始計算5天內(nèi)為有效轉(zhuǎn)院登記時限，起付費補差；間隔超過5天后再次入院，起付費重新計算。
??第三十八條??生育分娩醫(yī)療待遇。參保孕產(chǎn)婦在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)一級、二級定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩，實行單病種包干支付，其中：順產(chǎn)醫(yī)療費用包干支付標準1800元；剖宮產(chǎn)醫(yī)療費用包干支付標準二級定點醫(yī)療機構(gòu)2700元、一級定點醫(yī)療機構(gòu)2100元。參保孕產(chǎn)婦在統(tǒng)籌區(qū)外一級、二級定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩，按照普通住院進行結(jié)算。住院分娩單病種包干支付實行定點醫(yī)療機構(gòu)“結(jié)余留用、超支不補”個人不承擔費用。
??參保孕產(chǎn)婦在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)或統(tǒng)籌區(qū)外三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩，實行單病種限額支付，其中：順產(chǎn)醫(yī)療費用限額支付2400元，剖宮產(chǎn)醫(yī)療費用限額支付3400元。住院分娩醫(yī)療費用達不到限額標準的，醫(yī)?；鸢磳嶋H費用支付；超出限額標準的，醫(yī)保基金按限額支付，超出限額部分由個人負擔。
??農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)?；饘Φ椒菂f(xié)議定點醫(yī)院住院分娩的、孩子出生沒有出生醫(yī)學(xué)證明的不予支付。因難產(chǎn)、危急孕產(chǎn)婦搶救、妊娠并發(fā)癥、妊娠合并癥或孕產(chǎn)婦伴隨有其他疾病需要住院治療等特殊情況，按普通住院醫(yī)保待遇標準進行結(jié)算。
??第三十九條??大病醫(yī)療保險待遇。參保居民，一個自然年度內(nèi)發(fā)生的住院費用（含門診特殊病、門診急診搶救、門診談判藥、日間手術(shù)），經(jīng)居民醫(yī)保支付后，政策范圍內(nèi)費用個人自付累計超過1萬元（含1萬元）的部分，1萬元至2萬元（含2萬元）報銷比例為60%，2萬元至3萬元（含3萬元）報銷比例為70%，3萬元以上報銷比例調(diào)整為80%。年度累計報銷封頂線為20萬元。由相關(guān)部門確定的農(nóng)村低收入人口及有文件規(guī)定的特殊人群，大病保險報銷比例提高5%，取消大病保險最高支付限額。
??參保居民在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)或統(tǒng)籌區(qū)外的定點醫(yī)療機構(gòu)住院，不符合和不辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)發(fā)生的醫(yī)療費，城鄉(xiāng)居民大病保險支付比例降低10%。
??第四十條??22種重大疾病住院待遇。兒童白血病、兒童先心病、乳腺癌、宮頸癌、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細胞性白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、兒童尿道下裂、兒童苯丙酮尿癥20類重大疾病，住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用，統(tǒng)籌基金支付比例不低于70%。終末期腎病、重性精神疾病2類重大疾病，住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用，統(tǒng)籌基金支付比例90%。
??第七章 ?醫(yī)療服務(wù)與就醫(yī)管理
??第四十一條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)實行協(xié)議管理，按照“寬進嚴管”的原則，將現(xiàn)有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)全部納入?yún)f(xié)議管理?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院可依托其實體醫(yī)療機構(gòu)申請簽訂補充協(xié)議，其提供的醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的符合醫(yī)保支付范圍的相關(guān)費用，由屬地經(jīng)辦機構(gòu)與其所依托的實體醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定進行結(jié)算。
??第四十二條??按屬地管理原則，醫(yī)療保障行政部門負責制定醫(yī)療機構(gòu)定點管理政策，在定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督。經(jīng)辦機構(gòu)負責協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)的準入、退出和日常監(jiān)管；同時，建立健全激勵約束、考核評價和動態(tài)準入退出機制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。
??第四十三條??定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)成立相應(yīng)的管理部門，具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、財務(wù)制度、統(tǒng)計信息管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等，嚴格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策和服務(wù)協(xié)議，配備專（兼）職管理人員，做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的內(nèi)部管理和服務(wù)工作。
??第四十四條??定點醫(yī)療機構(gòu)具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)院信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標準，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，按要求向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送全部就診人員相關(guān)信息，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。設(shè)立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材、疾病病種等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼。為保障醫(yī)保業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)安全，各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)專網(wǎng)專用，專機專用，醫(yī)保業(yè)務(wù)終端設(shè)備不得接入互聯(lián)網(wǎng)或其他。
??第四十五條??定點醫(yī)療機構(gòu)按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行集中采購政策，優(yōu)先使用集中帶量采購中選的藥品和耗材。醫(yī)保支付的藥品、耗材應(yīng)當按規(guī)定在醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的平臺上采購，并真實記錄“進、銷、存”等情況。
??第四十六條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定，堅持誠信經(jīng)營，嚴格履行服務(wù)協(xié)議，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，做到合理收治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。
??第四十七條??參保居民轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院落實分級診療制度，執(zhí)行雙向轉(zhuǎn)診，按照逐級轉(zhuǎn)診要求。州內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院：城鄉(xiāng)居民參保人員應(yīng)首選統(tǒng)籌區(qū)二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)作為其就診醫(yī)療機構(gòu)。經(jīng)首診醫(yī)療機構(gòu)確認無法診治的，主治醫(yī)師填寫《紅河州基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）申請備案表》，科主任、醫(yī)?？疲ㄞk）審核簽字后到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)轉(zhuǎn)往上級（或下級）醫(yī)療機構(gòu)進一步治療。參保患者從上級定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往下級定點醫(yī)療機構(gòu)進行康復(fù)治療的轉(zhuǎn)院經(jīng)辦規(guī)程，由上一級醫(yī)療機構(gòu)填寫《紅河州基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）申請備案表》向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)。州外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院：對于在州外務(wù)工、走親訪友的參保人員患病時，原則上參照分級診療的政策執(zhí)行，即先到當?shù)囟壖耙韵露c醫(yī)療機構(gòu)就診（按符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院比例報銷），然后根據(jù)病情需要再辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，通過致電所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案手續(xù)，即可在轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)進行即時結(jié)算；對于不受首診醫(yī)療機構(gòu)限制的參保居民在州外就診住院的，需通過致電所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)，方可進行即時結(jié)算。對于系統(tǒng)無法即時結(jié)算的，由參保人員先墊付醫(yī)療費用，再到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行報銷，報銷時需提供以下就診資料：出院證、發(fā)票、費用清單、社會保障卡（醫(yī)保電子憑證）、銀行賬號等，急診患者還須提供急診搶救記錄和急診發(fā)票。城鄉(xiāng)居民參保人員因病情需要轉(zhuǎn)往省外就醫(yī)的，原則上需由省級三級醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)院審批表或診斷證明到屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行備案方可進行跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，報銷比例按符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院比例報銷。
??第四十八條??在異地長期居住的參保居民，由本人申請，填寫《紅河州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險異地安置人員就醫(yī)審批表》，報參保地經(jīng)辦機構(gòu)備案。
??第八章 ?費用結(jié)算
??第四十九條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行持卡（證）就醫(yī)結(jié)算醫(yī)療費用。
??參保居民在實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，個人應(yīng)承擔的部分，由個人與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由基金支付的部分，由協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)向經(jīng)辦機構(gòu)申報結(jié)算。
??第五十條??參保居民在協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的未實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療費用，先由個人墊付，再憑定點醫(yī)療機構(gòu)出具的出院證明、醫(yī)療費用發(fā)票、費用清單、患者身份證明等資料原件，到參保地經(jīng)辦機構(gòu)報銷，費用報銷受理截止時間為次年12月20日。
??第五十一條??經(jīng)辦機構(gòu)要加強對協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用的監(jiān)管，按月及時結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)墊付的醫(yī)療費用。統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，在確?；鸢踩那疤嵯拢匀昊痤A(yù)算總額為基礎(chǔ)，完善付費方式，逐步推行按打包付費、疾病診斷（DRGs）分組付費、總額預(yù)付、病種付費、床日付費等多種付費方式，建立健全獎懲并重的激勵和約束機制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，遏制不合理醫(yī)療費用增長。
??統(tǒng)籌區(qū)外開通異地結(jié)算網(wǎng)絡(luò)的定點醫(yī)療機構(gòu)按異地就醫(yī)相關(guān)規(guī)定結(jié)算。
??第五十二條??有下列情形的，參保居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付：
??（一）應(yīng)當由工傷保險基金支付的醫(yī)療費用。
??（二）應(yīng)當由第三人負擔的醫(yī)療費用。
??（三）應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的醫(yī)療費用。
??（四）在境外（含港澳臺地區(qū)）就醫(yī)的醫(yī)療費用。
??（五）使用超出云南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險用藥、診療項目和醫(yī)用耗材支付范圍的藥品、耗材和診療費用。
??（六）打架斗毆、自殺、自殘、違法犯罪行為等自身因素所致本人人身損害的醫(yī)療費用（因精神疾病導(dǎo)致的自殺、自傷除外）。
??（七）參保居民未取得駕駛資格、酒駕、因?qū)嵤┻`法犯罪等行為造成自身損害的；參保居民因駕駛盜搶、報廢、改裝、無牌無證等車輛或故意制造交通事故，造成本人自身損害的。
??（八）各種整容、整形、鑲牙、安裝假肢、配眼鏡、購買避孕藥具、性具模型等所產(chǎn)生的費用。
??（九）就醫(yī)車旅費、急救車費、院外會診費、醫(yī)務(wù)人員出診費和差旅費、點名手術(shù)附加費等費用。
??（十）住院期間的陪床費、護工費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價服務(wù)費、手術(shù)病人的安全保險費等費用。
??（十一）鄉(xiāng)村衛(wèi)生人員預(yù)防、體檢、保健工作直接產(chǎn)生的費用。
??（十二）掛名住院或冒名頂替住院等欺詐行為的醫(yī)療費用。
??（十三）法醫(yī)鑒定費、勞動傷殘鑒定費以及戒毒、戒酒、生理性缺陷檢查治療產(chǎn)生的費用。
??（十四）不孕不育、計劃生育手術(shù)（放環(huán)、取環(huán)、結(jié)扎及復(fù)通）、引產(chǎn)（病理性除外）、人流（病理性除外）、違反計劃生育政策產(chǎn)生的費用。
??（十五）違反有關(guān)政策或按有關(guān)規(guī)定不該補助的其他醫(yī)療費用。
??第九章 ?保障措施
??第五十三條??縣市人民政府應(yīng)當建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作責任制，完善有關(guān)工作措施，組織實施本行政區(qū)域城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作。
??第五十四條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行計算機網(wǎng)絡(luò)信息化管理，縣市經(jīng)辦機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)互通，信息共享，連接鄉(xiāng)鎮(zhèn)及其所屬村委會（社區(qū)）服務(wù)平臺、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和金融機構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)服務(wù)體系，實現(xiàn)信息網(wǎng)絡(luò)在城鄉(xiāng)管理服務(wù)機構(gòu)全覆蓋。
??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)接入省醫(yī)保中心醫(yī)療保險異地結(jié)算平臺，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民在全省范圍內(nèi)持卡就醫(yī)即時結(jié)算。
??第五十五條??城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險可通過政府購買服務(wù)的方式由商業(yè)保險公司承辦或采取聯(lián)合辦公的方式運行，提升經(jīng)辦服務(wù)水平和能力，增強基金的抗風(fēng)險能力。
??第十章 ?法律責任
??第五十六條??各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保協(xié)議管理、考核等制度，對定點醫(yī)藥機構(gòu)遵守醫(yī)療保障法律法規(guī)、執(zhí)行醫(yī)療保障政策和履行醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議等情況進行監(jiān)督、考核、評估。
??第五十七條??各級醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督管理、財政、審計、公安等部門應(yīng)當分工協(xié)作、相互配合，并建立聯(lián)席會議制度，定期或不定期開展聯(lián)合檢查，形成聯(lián)合監(jiān)管模式。
??醫(yī)療保障經(jīng)辦部門應(yīng)當建立和完善醫(yī)療保障協(xié)議動態(tài)監(jiān)管和準入退出機制；強化對定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策和履行醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議進行考核、評估，并將考核、評估結(jié)果與醫(yī)?；鸱峙?、支付掛鉤；積極推進醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控系統(tǒng)運用，將智能審核結(jié)果與醫(yī)保基金監(jiān)管相結(jié)合；逐步建立和完善醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師制度，將醫(yī)保服務(wù)行為與醫(yī)保醫(yī)師掛鉤。
??第五十八條??醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)定點醫(yī)藥機構(gòu)違約行為的性質(zhì)和情節(jié)嚴重程度，分別或同時給予警示約談、限期整改、拒付費用、暫停結(jié)算、追回基金、要求支付違約金、暫停協(xié)議或醫(yī)保結(jié)算、中止或解除協(xié)議等處理，可同時暫停醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)資格、暫?？剖医Y(jié)算等。
??第五十九條??醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議約定，開展醫(yī)療保障基金稽查審核（以下簡稱稽核）工作，采取現(xiàn)場稽核、非現(xiàn)場稽核等方式，對定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用以及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)行為，進行日?；?、專項稽核和重點稽核。
??定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員在接受稽核時，應(yīng)予以配合，按要求提供所需資料，不得拒絕檢查、虛報、謊報、瞞報。
??第六十條??醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)在對定點醫(yī)療機構(gòu)進行稽核時發(fā)生以下情況，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)可采取暫停醫(yī)保結(jié)算，并關(guān)閉醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)。
??（一）拒絕、阻撓或不配合監(jiān)督檢查的；
??（二）未按要求或規(guī)定的時限內(nèi)，提供所需材料或數(shù)據(jù)的；
??（三）未按規(guī)定建立會計賬務(wù)、保存會計資料的；
??（四）提供虛假證明材料的；
??（五）未真實記錄藥品、耗材“進、銷、存”情況的；
??（六）未嚴格執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策的。
??第六十一條??醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強對定點醫(yī)療機構(gòu)遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)、有關(guān)政策和履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的監(jiān)督與管理。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)存在違反醫(yī)療保障法律、法規(guī)行為的，應(yīng)當報請醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)進行處理；醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)存在違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定情形的，應(yīng)嚴格按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定進行處理。
??第六十二條??參保人員應(yīng)當嚴格遵守醫(yī)療保障相關(guān)法律、法規(guī)以及有關(guān)政策的規(guī)定，自覺維護醫(yī)療保障基金安全，參保人員隱瞞第三人責任或騙取、套取醫(yī)療保障基金的，一經(jīng)查實，嚴格按有關(guān)法律法規(guī)嚴肅處理，構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責任。
??第六十三條??各級醫(yī)療保障部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、基層經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員，濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守、收受賄賂、貪污和挪用醫(yī)療保障基金的，對相關(guān)責任人依法嚴厲查處；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。
??第六十四條??醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)依照醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議約定對定點醫(yī)藥機構(gòu)違約行為進行處理時，對可能涉及行政處罰、司法處理或需要其他專案處理的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當依法報請同級醫(yī)療保障行政部門處理；定點醫(yī)療機構(gòu)涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。
??第十一章 ?附 ?則
??第六十五條??對暴發(fā)性、流行性傳染病和自然災(zāi)害等因素所造成的大范圍急、危、重病人救治的醫(yī)療費用，由各級人民政府綜合協(xié)調(diào)解決。
??第六十六條??城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇政策根據(jù)我州經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)?；疬\行情況等由州醫(yī)保局適時進行調(diào)整，不再另行發(fā)文。
??第六十七條??本辦法自2022年X月X日起施行。原《紅河州人民政府關(guān)于印發(fā)紅河州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法的通知》（紅政發(fā)〔2017〕37號）相關(guān)政策與本辦法不一致的，以本辦法為準。國家、省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。