一、什么是門診共濟保障機制？
門診共濟保障是在不增加參保單位和個人繳費的前提下，通過調(diào)整統(tǒng)籌基金與個人賬戶結(jié)構(gòu)，將增加的統(tǒng)籌基金用于建立普通門診共濟保障，參保職工在普通門診就醫(yī)費用將納入統(tǒng)籌基金報銷，以增強醫(yī)?；鸬谋Ｕ瞎δ埽嵘鸬氖褂眯?，減輕參保職工門診就醫(yī)負擔(dān)。
二、為什么要建立門診共濟保障機制？
自2000年我市建立職工基本醫(yī)療保險制度以來，實行的是社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的保障模式，統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病和藥品的費用支出。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，個人賬戶的局限性也逐步凸顯，主要是保障功能不足，共濟性不夠，減輕費用負擔(dān)效果不明顯，家人之間個人賬戶也不能共用，生病的不夠用，健康的用不上。建立職工醫(yī)保門診共濟保障機制，目的是強化互助共濟，盤活個人賬戶基金，實現(xiàn)原來門診醫(yī)療費用的個人積累式保障模式向基金共濟式保障模式轉(zhuǎn)變，滿足參保人員普通門診保障需求。
三、職工門診共濟保障機制覆蓋哪些人群？
職工門診共濟保障機制覆蓋我市職工基本醫(yī)療保險全體參保人員。
四、職工普通門診統(tǒng)籌待遇標準有哪些？
一個自然年度內(nèi)，參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診累計發(fā)生的起付標準200元以上、最高支付限額2500元以下政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，納入統(tǒng)籌基金支付范圍。在職職工在一級、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例分別為65％、60％、55％，退休人員各提高5個百分點。參保人員在市域外一級、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，門診統(tǒng)籌待遇不變。
五、職工普通門診統(tǒng)籌待遇占用其他醫(yī)保待遇年度支付限額嗎？
改革實施后，普通門診統(tǒng)籌與門診慢特病、談判藥品待遇按照保障范圍同時享受，不互相擠占限額，也不計入其他職工醫(yī)保待遇統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，確保各項醫(yī)保待遇有效銜接。
六、職工普通門診統(tǒng)籌報銷范圍有哪些？
參保人員在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就診的門診醫(yī)療費用納入門診統(tǒng)籌報銷。報銷范圍和基本醫(yī)療保險報銷范圍一致，即國家、省規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，基本醫(yī)療保險報銷范圍外的不予報銷。乙類藥品、醫(yī)療服務(wù)項目、耗材先由個人自付10％，再按規(guī)定比例予以報銷。
七、職工普通門診統(tǒng)籌費用怎么結(jié)算？
參保人員在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就診，門診醫(yī)療費用憑社會保障卡（醫(yī)保電子憑證）或身份證通過醫(yī)療保障信息平臺直接結(jié)算，參保人只需要付個人負擔(dān)部分。參保人在統(tǒng)籌區(qū)域外門診就醫(yī)，就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)如未實現(xiàn)普通門診異地就醫(yī)直接結(jié)算的，由參保人員全額墊付，于每年12月底前持門診醫(yī)療收費票據(jù)、費用明細清單、社會保障卡（醫(yī)保電子憑證）或身份證等資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。因特殊情況未及時在當(dāng)年度申請報銷的，最遲在次年3月31日前申請審核報銷，且不計入次年補助標準限額。
八、改革后個人賬戶有什么變化？
在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2％，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按實施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2％左右定額劃入，劃入額度為每人每月90元。改革前個人賬戶歷年結(jié)余仍歸參保人員所有，按規(guī)定結(jié)轉(zhuǎn)使用。
九、個人賬戶使用范圍有哪些？
個人賬戶可以通過家庭共濟的方式，支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔(dān)的費用。相關(guān)條件具備后，個人賬戶可以用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。個人負擔(dān)的費用包含個人自付和個人自費部分。
個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
十、什么時候才能享受普通門診報銷？
職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障于2023年1月1日起實施。