各縣（區(qū)、市）醫(yī)保局，市醫(yī)保中心、汾礦醫(yī)保，各醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店：
為進一步強化定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員法治意識，提高群眾對各類違規(guī)使用醫(yī)保基金行為的識別能力，營造全社會關(guān)注并自覺維護醫(yī)療保障基金安全的良好氛圍?，F(xiàn)將我市醫(yī)保系統(tǒng)查處的違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢咐ǖ谝慌┩▓蠼o你們。
一、平遙縣晉蕓正骨醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
經(jīng)市、縣聯(lián)合抽查復(fù)查，晉蕓正骨醫(yī)院在2020年1月至2020年12月期間，采取多計費、重復(fù)收費、無指證用藥方式違規(guī)使用醫(yī)?；?037元。平遙縣醫(yī)保局依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》規(guī)定，責(zé)令限期整改，追回醫(yī)?；?037元，并處違約金10074元。
二、介休市德康堂藥店有限公司南文明街分公司違規(guī)使用醫(yī)保基金案
介休市德康堂藥店有限公司南文明街分公司在2022年12月期間，存在無處方售藥的違規(guī)問題，違規(guī)使用醫(yī)保基金113元。醫(yī)保部門依據(jù)《社會保險法》、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》、《晉中市定點零售藥店醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》，根據(jù)《山西省醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于做好定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議簽訂工作的通知》(晉醫(yī)保辦函(2021)8號)文件要求，參照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、《山西省醫(yī)療保障行政處罰自由裁量基準》，約談該藥店負責(zé)人并責(zé)令限期整改，追回醫(yī)保基金113元，并處違約金113元。
三、靈石縣益生康大藥房違規(guī)使用醫(yī)保基金案
根據(jù)市局對定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合抽查復(fù)查的通知，第三方聯(lián)合檢查組于2022年8月15日對靈石縣益生康大藥房開展現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)中草藥賬實不符，涉及金額308元。醫(yī)保部門依據(jù)《晉中市定點零售藥店醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（2022版）》第二十六條規(guī)定，約談、責(zé)令限期整改、追回醫(yī)保基金308元，并處2倍違約金616元。
四、昔陽縣回元春大藥房違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
昔陽縣醫(yī)保局第三方檢查中發(fā)現(xiàn)，在2022年9月17日，昔陽縣回元春大藥房，采取無處方購藥方式違規(guī)使用醫(yī)?；穑▊€人賬戶刷卡）384.40元；在2022年11月12日采取超量開藥方式違規(guī)使用醫(yī)?；穑▊€人賬戶刷卡）196元。醫(yī)保部門依據(jù)《晉中市定點零售藥店醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》第二十六條之規(guī)定，對其進行約談、責(zé)令限期整改，追回醫(yī)?；?80.4元，并處2倍違約金1160.80元。
五、壽陽縣朝陽鎮(zhèn)泥河村衛(wèi)生室違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
經(jīng)壽陽縣醫(yī)療保險管理服務(wù)中心日常檢查，在2021年至2022年期間，朝陽鎮(zhèn)泥河村衛(wèi)生室采取串換藥品的方式為參保人員報銷門診費用227.92元，醫(yī)保部門根據(jù)《定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第八章第八十二條規(guī)定，追回違規(guī)費用227.92元，并處2倍違約金455.84元。
六、和順縣人民醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
經(jīng)日常稽核檢查中發(fā)現(xiàn)和順縣人民醫(yī)院在2022年2月18日至3月21日期間存在：超限用藥、醫(yī)囑與清單不符、過度檢查、過度治療等違規(guī)問題，違規(guī)使用醫(yī)?；?.22萬元。和順縣醫(yī)療保險管理服務(wù)中心依據(jù)《晉中市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》規(guī)定，約談相關(guān)負責(zé)人，責(zé)令限期整改；追回醫(yī)?；?.22萬元，并處1倍違約金0.22萬元。
七、左權(quán)縣博康藥業(yè)有限公司違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
經(jīng)左權(quán)縣醫(yī)保中心日?；藱z查，發(fā)現(xiàn)左權(quán)縣博康藥業(yè)有限公司在2021.1-2021.3期間，存在醫(yī)保系統(tǒng)庫存與實物庫存部分不符等問題。違規(guī)使用醫(yī)保基金288元。醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》之規(guī)定，追回醫(yī)?；?88元；并處2倍違約金576元。
八、祁縣優(yōu)撫醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
2022年7月，祁縣醫(yī)療保障局對祁縣優(yōu)撫醫(yī)院日常監(jiān)督檢查時，發(fā)現(xiàn)該院存在涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}。經(jīng)查實，該院存在超標準收費、過度檢查的違規(guī)行為，涉及違規(guī)基金1111.3元。依據(jù)《晉中市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》，醫(yī)保部門追回醫(yī)?；?111.3元，并處1倍違約金1111.3元。
九、太谷區(qū)國藥控股國大藥房山西益源連鎖有限公司太谷康源南路店違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
經(jīng)太谷區(qū)醫(yī)療保障局、公安局、衛(wèi)生健康和體育局、市場監(jiān)管局以及第三方機構(gòu)組成檢查組聯(lián)合抽查復(fù)查，國藥控股國大藥房山西益源連鎖有限公司太谷康源南路店在2021至2022年期間，存在同一藥品，同一規(guī)格，兩種結(jié)算價格，違規(guī)使用醫(yī)?；?.04萬元。太谷區(qū)醫(yī)療保障管理服務(wù)中心依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》及《晉中市太谷區(qū)基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議》第二十六條規(guī)定，責(zé)令限期整改，追回醫(yī)?；?.04萬元，并處違約金0.04萬元。
十、榆社縣人民醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
榆社縣醫(yī)保局在日常監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)榆社縣人民醫(yī)院在2021年1月至2021年9月期間，口內(nèi)膿腫切開引流術(shù)、口腔頜面軟組織清創(chuàng)術(shù)、根管填充術(shù)等診療項目存在多計費違規(guī)行為，共計使用醫(yī)保基金3154元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《榆社縣基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》相關(guān)規(guī)定，追回醫(yī)?；?154元，并處2倍違約金6308元。
十一、榆次區(qū)鑫海藥業(yè)有限公司匯隆店
2022年9月，榆次區(qū)醫(yī)療保險管理服務(wù)中心在對定點零售藥店的日常檢查中，發(fā)現(xiàn)該藥店將個別慢病患者超出申請病種支付范圍的藥品納入醫(yī)保支付，造成醫(yī)?；饟p失414.07元。依據(jù)2022年《晉中市定點零售藥店醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》第二十九條之規(guī)定，處理結(jié)果如下：1.責(zé)令整改；2.追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金414.07元并處兩倍違約金828.14元。目前，損失的醫(yī)保基金414.07元已全部追回，違約金828.14元已全部上繳。
晉中市醫(yī)療保障局
2023年8月24日
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