各市、區(qū)人民政府，蘇州工業(yè)園區(qū)、蘇州高新區(qū)、太倉港口管委會；市各委辦局，各直屬單位：
??? 為進(jìn)一步完善我市大病保險(xiǎn)制度，全面提升城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保障水平，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）、《省人社廳關(guān)于進(jìn)一步做好城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)有關(guān)工作的通知》（蘇人社發(fā)〔2015〕420號）和《蘇州市社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》（蘇州市人民政府令第138號），結(jié)合本市實(shí)際，對原以年度救助形式開展的大病保險(xiǎn)制度進(jìn)行進(jìn)一步拓展優(yōu)化，提出以下意見。
一、基本原則
（一）全面覆蓋。大病保險(xiǎn)覆蓋所有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，保障范圍涵蓋自負(fù)費(fèi)用和符合規(guī)定的自費(fèi)費(fèi)用。
（二）精準(zhǔn)施策。按照“自負(fù)費(fèi)用普受益、自費(fèi)費(fèi)用保大額”設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)和分段累進(jìn)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。
（三）適度保障。大病保險(xiǎn)堅(jiān)持適度標(biāo)準(zhǔn)起步、可持續(xù)運(yùn)行，保障水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)。
（四）專業(yè)承辦。政府主導(dǎo)大病保險(xiǎn)的政策制定、組織協(xié)調(diào)和監(jiān)督管理，商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
二、保障對象
大病保險(xiǎn)的參保對象為參加蘇州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并享受待遇的人員（以下簡稱參保人員）。
三、籌資機(jī)制
根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)?；I資能力和支付水平，以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素確定大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，并隨保障水平和運(yùn)行情況動態(tài)調(diào)整。建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃轉(zhuǎn)、財(cái)政安排等多渠道籌資機(jī)制，保證制度的可持續(xù)發(fā)展。
大病保險(xiǎn)按年籌資。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照當(dāng)年參加大病保險(xiǎn)的人數(shù)和籌資標(biāo)準(zhǔn)，依法依規(guī)分別從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余中劃轉(zhuǎn)資金。財(cái)政部門按照當(dāng)年參加大病保險(xiǎn)的人數(shù)和籌資標(biāo)準(zhǔn)安排資金，年終市級與各區(qū)進(jìn)行財(cái)力結(jié)算。年度內(nèi)新參保人員按全年標(biāo)準(zhǔn)劃轉(zhuǎn)、安排資金。
2018年市區(qū)（市本級，姑蘇區(qū)、蘇州高新區(qū)、吳中區(qū)、相城區(qū)）籌資標(biāo)準(zhǔn)如下：
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參保職工
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參保居民
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醫(yī)?；?
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職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按70?元/人?年劃轉(zhuǎn) （其中20元從個(gè)人賬戶劃轉(zhuǎn)；50元從地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)，不繳納地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的人員從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)）
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城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按70元/人?年劃轉(zhuǎn)（其中20元通過提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)籌集）
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財(cái)政
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40元
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40元
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合計(jì)
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110元
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110元
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????
????其他統(tǒng)籌地區(qū)可結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際確定具體籌資標(biāo)準(zhǔn)。
以上途徑籌集的資金建立大病保險(xiǎn)基金，大病保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線和財(cái)政專戶管理，單獨(dú)建賬，?？顚Ｓ谩?
四、保障范圍
大病保險(xiǎn)的保障范圍為基本醫(yī)保按規(guī)定支付后個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，具體包含《關(guān)于規(guī)范社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分用語含義的通知》（蘇人保醫(yī)〔2015〕13號）規(guī)定的自負(fù)費(fèi)用以及在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和B級定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合大病保險(xiǎn)目錄的自費(fèi)費(fèi)用（以下簡稱合規(guī)自費(fèi)費(fèi)用）。以上費(fèi)用需通過《蘇州市社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》（蘇州市人民政府令第138號）第四十八條規(guī)定的即時(shí)結(jié)算或零星報(bào)銷的方式由醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)確認(rèn)并記錄。
大病保險(xiǎn)目錄由市人社局會同市衛(wèi)生計(jì)生委、食藥監(jiān)局確定。
五、保障水平
大病保險(xiǎn)全年度累計(jì)自負(fù)費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)為6000元，即參保人員在年度內(nèi)發(fā)生的自負(fù)費(fèi)用累計(jì)達(dá)到6000元的，大病保險(xiǎn)支付800元，超過6000元的部分，大病保險(xiǎn)分費(fèi)用段按比例支付；參保人員在年度內(nèi)發(fā)生的自負(fù)費(fèi)用和合規(guī)自費(fèi)費(fèi)用合計(jì)超過20000元的部分，大病保險(xiǎn)分費(fèi)用段按比例支付?！短K州市社會醫(yī)療救助辦法》中規(guī)定的實(shí)時(shí)救助人員，年度累計(jì)自負(fù)費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)降低至3000元，各費(fèi)用段支付比例各提高5個(gè)百分點(diǎn)。具體費(fèi)用段和支付比例如下：
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費(fèi)用分類
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費(fèi)用區(qū)間段
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普通參保人員
支付比例
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實(shí)時(shí)救助人員支付比例
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自負(fù)費(fèi)用
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3000元（含）～6000元（不含）
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-
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35%
（+800?元）
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?
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6000元（含）～1萬元（含）
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30%
（+800?元）
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35%
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?
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1萬元（不含）～2萬元（含）
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40%
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45%
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自負(fù)和合規(guī)自費(fèi)費(fèi)用合計(jì)
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2萬元（不含）～5萬元（含）
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50%
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55%
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?
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5萬元（不含）～10萬元（含）
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60%
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65%
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10萬元（不含）～20萬元（含）
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70%
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75%
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20萬元（不含）以上
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80%
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85%
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大病保險(xiǎn)保障水平根據(jù)城鄉(xiāng)居民人均可支配收入變化情況、醫(yī)療費(fèi)用增長情況和大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況動態(tài)調(diào)整，不斷提高大病保險(xiǎn)基金的使用效率。
六、承辦服務(wù)
大病保險(xiǎn)由政府招標(biāo)確定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。各地人社、財(cái)政部門聯(lián)合負(fù)責(zé)招投標(biāo)工作的具體實(shí)施，同級發(fā)展改革和保監(jiān)部門給予指導(dǎo)。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為招標(biāo)人與中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署保險(xiǎn)合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合同期限為3年。
在一個(gè)招標(biāo)周期內(nèi)，大病保險(xiǎn)籌資、待遇相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)原則上不作調(diào)整，政府另有政策性要求的除外。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，需向大病保險(xiǎn)基金返還資金；因政策性原因給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來虧損時(shí)，由大病保險(xiǎn)基金和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分?jǐn)?，具體分?jǐn)偙壤龖?yīng)在保險(xiǎn)合同中載明。大病保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余彌補(bǔ)政策性虧損，缺口部分由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和財(cái)政按當(dāng)年出資比例補(bǔ)足。
社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦與大病保險(xiǎn)承辦的銜接，提供“一站式”服務(wù)。承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司對經(jīng)審核符合支付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，自費(fèi)用即時(shí)結(jié)算之日（零星報(bào)銷的自社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷完成之日）的次月底前將大病保險(xiǎn)待遇發(fā)放至參保人員社會保障卡銀行賬戶。2018年1-3月的大病保險(xiǎn)待遇在當(dāng)年4月底前發(fā)放。
七、監(jiān)督管理
（一）加強(qiáng)對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的監(jiān)管。人社部門通過日常抽查、建立投訴受理渠道、開展承辦服務(wù)質(zhì)量評價(jià)等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，維護(hù)參保人員信息安全，對違法違約行為及時(shí)處理。保險(xiǎn)監(jiān)管部門做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管，加強(qiáng)償付能力和市場行為監(jiān)管，對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為和不正當(dāng)競爭行為加大查處力度。財(cái)政部門加強(qiáng)基金支出預(yù)算管理，規(guī)范資金劃轉(zhuǎn)流程。審計(jì)部門按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)。
（二）強(qiáng)化對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的管控。各相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)要通過多種方式加強(qiáng)監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。人社、衛(wèi)生計(jì)生部門要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管，將大病保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)的合規(guī)自費(fèi)藥品納入統(tǒng)一采購平臺，合規(guī)自費(fèi)藥品費(fèi)用不納入藥占比。市人社局會同市衛(wèi)生計(jì)生委等部門根據(jù)大病醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況提高醫(yī)?？傤~?；踞t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要做好與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)的銜接，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的管控。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對醫(yī)療費(fèi)用的稽核，對涉及騙取大病保險(xiǎn)補(bǔ)償待遇的行為及時(shí)移交相關(guān)部門處理。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)內(nèi)部管理，保證治療必需藥品的供應(yīng)。
（三）建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度。各地應(yīng)將與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂合同的情況，以及保障對象、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支情況等向社會公開，接受社會監(jiān)督。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要定期向政府有關(guān)部門提供大病保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)報(bào)表和報(bào)告，并按要求公布大病保險(xiǎn)資金收入情況、參保人員醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償情況等信息。各地要完善群眾參與監(jiān)督管理的有效形式，暢通信訪受理渠道，及時(shí)處理群眾反映的問題。
八、其他
本意見自2018年1月1日起施行。各縣級市、區(qū)遵照本意見執(zhí)行。各地應(yīng)妥善處理新老制度的銜接，原有的大病保險(xiǎn)保障待遇高于本意見的可予以保留。各地應(yīng)及時(shí)做好招標(biāo)、籌資、系統(tǒng)開發(fā)等工作，保證參保人員享受大病保險(xiǎn)待遇。
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蘇州市人民政府辦公室
2017年11月30日