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安康市職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌

實施細則

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第一章?總?則

第一條??為進一步規(guī)范安康市職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌管理，根據《中華人民共和國社會保險法》《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《陜西省委省政府關于深化醫(yī)療保障制度改革的若干措施》《安康市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌試行辦法》和《安康市人民政府辦公室關于進一步加強醫(yī)療保障工作的意見》，結合安康實際，制定本實施細則。

第二條??本市行政區(qū)域內的機關、事業(yè)單位、社會團體、城鎮(zhèn)企業(yè)、民辦非企業(yè)單位（以下簡稱用人單位）及其職工均應依照本細則參加職工基本醫(yī)療保險。

無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及靈活就業(yè)人員可以參加本市職工基本醫(yī)療保險。

第三條??基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同負擔；基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合，以收定支，收支平衡，略有結余；基本醫(yī)療保險的籌資水平與本市經濟發(fā)展水平以及財政、用人單位和個人的承受能力相適應。

第四條??職工基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌、分級核算、建立調劑基金，基金風險市、縣（市、區(qū)）共擔。按照統(tǒng)一政策、統(tǒng)一待遇標準、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經辦服務、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)的原則運行。

第五條??醫(yī)療保障行政管理部門主管職工基本醫(yī)療保險工作，負責組織實施本辦法和監(jiān)督管理；各級醫(yī)療保險經辦機構負責職工醫(yī)療保險的參保登記、繳費核定、待遇支付等日常業(yè)務工作；稅務部門負責醫(yī)療保險費的征繳。

財政、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、審計、公安等部門按照各自職責，協(xié)同做好職工基本醫(yī)療保險有關工作。

第六條??在建立職工基本醫(yī)療保險制度的基礎上，建立與之配套的補充醫(yī)療保險制度。

第二章?基本醫(yī)療保險費的征繳

第七條??職工應當參加職工基本醫(yī)療保險，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費。靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險，由個人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。

第八條??參加職工基本醫(yī)療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費和實際連續(xù)繳費年限達到本統(tǒng)籌區(qū)規(guī)定年限的，退休后個人不再繳納基本醫(yī)療保險費。

第九條??用人單位按在職職工工資總額的6%繳納基本醫(yī)療保險費，職工個人按本人工資總額的2%繳納基本醫(yī)療保險費。職工應當繳納的醫(yī)療保險費由用人單位代扣代繳。

當年新參保職工，以當年工資總額或月平均工資作為繳費基數(shù)。

第十條??職工工資總額或月平均工資低于上年度全市職工年、月平均工資60％的，以上年度全市職工年、月平均工資的60％作為繳費基數(shù)；超過上年度全市職工年、月平均工資300％的，以上年度全市職工年、月平均工資的300％作為繳費基數(shù)。靈活就業(yè)人員以本市上年度在崗職工平均工資的60%為繳費基數(shù)。

第十一條??職工應當參加生育保險，由用人單位按照國家規(guī)定繳納生育保險費，職工不繳納生育保險費。職工生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并實施。困難企業(yè)人員參加生育保險，靈活就業(yè)人員不參加生育保險。

????合并實施繳費費率為：財政全額供養(yǎng)機關事業(yè)單位、社會團體8.2%（其中個人繳費費率為2%），企業(yè)及其他單位8.6%（其中個人繳費費率為2%），靈活就業(yè)人員8%。

?第十二條? ?失業(yè)人員在領取失業(yè)金期間的基本醫(yī)療保險費，由失業(yè)保險經辦機構以全市職工上年度平均工資總額的60%為繳費基數(shù)，按8%為其繳納基本醫(yī)療保險費，個人不繳費。 ?

第十三條??用人單位應按時、足額向稅務部門繳納基本醫(yī)療保險費，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。

第十四條??用人單位依法破產、撤銷、解散或其它原因終止的，依照《破產法》等有關法律、法規(guī)的規(guī)定，必須清償所欠的醫(yī)療保險費及利息，并為原在職職工繳足一年和為退休人員繳足十年所需的基本醫(yī)療保險費。

第十五條??用人單位應在自用工之日起30日內，到醫(yī)療保險經辦機構辦理基本醫(yī)療（生育）保險參保登記和繳費核定。

第十六條??各縣（市、區(qū)）稅務部門負責征收基本醫(yī)療（生育）保險費，財政部門負責將基本醫(yī)療（生育）保險費從國庫部門及時轉入財政專戶。稅務部門與國庫部門、國庫部門與財政部門、財政部門與醫(yī)療保險經辦機構，依據各自職責共同做好對賬工作，定期對賬，做到賬實相符，確保資金安全。

第十七條??參保職工跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)的，其職工醫(yī)療保險關系的轉移、接續(xù)依照中省市有關規(guī)定執(zhí)行。

第十八條??參加職工基本醫(yī)療保險的人員不得同時參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，不得重復享受醫(yī)療保險待遇。

第十九條??根據社會經濟發(fā)展以及醫(yī)療保險基金收支情況適時適度調整醫(yī)療保險費的征繳比例。

第三章?基本醫(yī)療保險基金管理

第二十條??基本醫(yī)療保險基金由下列資金構成：

（一）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費；

（二）職工繳納的基本醫(yī)療保險費；

（三）基本醫(yī)療保險基金的利息；

（四）依法納入基本醫(yī)療保險基金的其他資金。

第二十一條??基本醫(yī)療保險基金納入市級醫(yī)療保障基金財政專戶，實行“收支兩條線”管理，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。

第二十二條??實行風險調劑金制度。風險調劑金按當年職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的5%統(tǒng)一提取和管理使用，風險調劑金累計結余可支付月數(shù)達到6個月后，暫不提取風險調劑金。凡各縣（市、區(qū)）基金當期收不抵支且累計結余彌補后仍有缺口的，由風險調劑金和當?shù)刎斦餐a虧，已完成當年醫(yī)療保險基金預算收入任務的按7:3分擔補貼，未完成當年醫(yī)療保險基金預算收入任務的按5:5分擔補貼。風險調劑金累計結余不足調劑的，由各縣（市、區(qū)）政府承擔，財政負責彌補虧損。

第二十三條??醫(yī)療保障行政管理部門負責本市區(qū)域的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。財政部門、審計機關在各自職責范圍內負責有關的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。

第二十四條??醫(yī)療保險經辦機構應當建立健全業(yè)務、財務、安全和風險管理制度，做好服務協(xié)議管理、費用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等工作。對醫(yī)保基金實行分賬核算管理，及時核賬、記賬，完整準確及時反映基金運行情況，定期向社會公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結余等情況，接受社會監(jiān)督。

第四章?基本醫(yī)療保險待遇

第二十五條??基本醫(yī)療保險權利與義務相對應，單位和個人不依法繳納保險費的，停止同期醫(yī)療保險待遇。

第二十六條??用人單位及其職工首次參加職工基本醫(yī)療保險的，其參保登記繳費到賬日次月對應日起開始享受基本醫(yī)療保險待遇；續(xù)保職工在規(guī)定日期內完成當期繳費的，自繳費起始開始享受基本醫(yī)療保險待遇；辦理轉移接續(xù)的職工醫(yī)保參保人員，在轉移接續(xù)前中斷繳費3個月(含)以內的，可按轉入地規(guī)定辦理職工基本醫(yī)療保險費補繳手續(xù)，補繳后不設待遇享受等待期，繳費當月即可在轉入地按規(guī)定享受待遇，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受；中斷繳費3個月以上的，待遇享受等待期為6個月。

第二十七條??職工繳納基本醫(yī)療保險費的年限（含視同繳費年限和實際連續(xù)繳費年限）男性實際連續(xù)繳費15年且累計繳費年限滿30年、女性實際連續(xù)繳費12年且累計繳費年限滿25年的，按規(guī)定辦理退休手續(xù)后可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。繳費年限不滿本條規(guī)定年限的，退休時由用人單位、職工本人按規(guī)定一次性補足應繳納的基本醫(yī)療保險費及大病醫(yī)療救助或公務員醫(yī)療補助。繳費年限的計算辦法按有關規(guī)定執(zhí)行。

第二十八條??醫(yī)療保險經辦機構應為參加基本醫(yī)療保險的職工（含靈活就業(yè)人員）、退休人員建立個人賬戶，暫按以下比例劃轉，待職工門診共濟制度出臺后按新規(guī)定執(zhí)行。35歲及以下職工按本人繳費基數(shù)的2.8%劃入個人賬戶，36歲至45歲職工按本人繳費基數(shù)的3%劃入個人賬戶，46歲及以上在職職工按本人繳費基數(shù)的3.4%劃入個人賬戶，退休人員以本人基本養(yǎng)老金為基數(shù)按4%劃入個人賬戶。個人賬戶產生的利息歸個人所有。統(tǒng)籌基金劃入個人賬戶數(shù)超過單位繳納基本醫(yī)療保險費總額的30%以上部分由單位補差。

第二十九條??用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費扣除為職工和退休人員劃入個人賬戶金額后的部分，作為基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）。下列資金納入統(tǒng)籌基金：

（一）統(tǒng)籌基金的利息；

（二）依法納入統(tǒng)籌基金的其他資金。

第三十條??個人賬戶專門用于支付參保職工本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥點購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。不得提取現(xiàn)金，但可結轉使用和繼承。

????參保職工死亡的，將其個人賬戶儲存資金劃入其繼承人個人賬戶；繼承人未參加職工基本醫(yī)療保險的，將其個人賬戶儲存資金一次性支付其繼承人；沒有繼承人的，將其個人賬戶儲存資金納入統(tǒng)籌基金。

職工調出、調入本市的，其個人賬戶儲存資金按規(guī)定轉移。

第三十一條??參保職工在定點醫(yī)療機構門診、定點藥店發(fā)生規(guī)定范圍內的門診慢特病醫(yī)療費用，和在定點醫(yī)療機構門診發(fā)生規(guī)定范圍內的特殊治療、特種檢查醫(yī)療費用，符合下列情形的，統(tǒng)籌基金按比例支付。

（一）對以下26種病種納入門診慢特病管理，經認定的門診慢特病患者在其上年個人賬戶支付完畢后，對于符合醫(yī)保報銷范圍的相關慢特病藥品費籌基金按60%支付，個人負擔40%，統(tǒng)籌基金年度內支付1000元，血友病在統(tǒng)籌基金年度內不設支付限額。在定點醫(yī)療機構發(fā)生的超過支付限額的慢特病相關費用可繼續(xù)進入補充醫(yī)療保險。

門診慢特病病種：血友病、類風濕性關節(jié)病炎、慢性心源性心臟病、腎病綜合癥、甲狀腺功能減退、甲狀腺功能亢進、心肌病、糖尿病、高血壓二級以上、肝硬化、冠狀動脈硬化性心臟病、慢性再生障礙性貧血、腦血管疾病后遺癥（康復期）、慢性活動性肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白血病、癲癇、帕金森氏病、結核病、各類精神病、肺氣腫、慢性阻塞性肺病、大骨節(jié)病、中重度氟骨癥、慢性克山病、白癜風。

（二）惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療的門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付80%、個人負擔20%。透析支付范圍參照安康市醫(yī)療保障局 安康市財政局《關于調整城鄉(xiāng)居民醫(yī)保腎透析患者支付政策的通知》（安醫(yī)保發(fā)〔2020〕32號）執(zhí)行。惡性腫瘤、器官移植術后抗排異門診用藥由補充保險支付。 ?

（三）有下列情形之一，單項費用在80元以上的門診檢查費用統(tǒng)籌基金支付80%、個人負擔20%：

1.門診進行特種檢查后，確因病情嚴重，在30天內住院的，憑相關住院證明、檢查報告單和發(fā)票，報銷與住院病種相關的門診特種檢查費用。

2.器官移植患者、腎透析患者、惡性腫瘤、帕金森氏病、紅斑狼瘡疾病患者的門診相關檢查。

3.重大手術疾病出院后按醫(yī)囑進行的門診復查檢查。

第三十二條??在特殊藥品定點醫(yī)療機構和特殊藥品定點藥店發(fā)生的國家談判藥品和納入特殊藥品管理的常規(guī)藥品產生的費用，先由個人自付10%后，剩余的90%由統(tǒng)籌基金支付70%、個人負擔30%。

對基本醫(yī)療保險支付后剩余的合規(guī)費用，可繼續(xù)進入補充醫(yī)療保險，在門診發(fā)生的剩余合規(guī)費用進入門診救助（補助）項目，在住院發(fā)生的剩余合規(guī)費用進入住院救助（補助）項目。

第三十三條??對參保職工在定點醫(yī)療機構住院產生的費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按比例支付規(guī)定范圍（符合診療項目、醫(yī)療服務設施范圍及標準、藥品目錄要求）的醫(yī)療費用，個人負擔按比例自付和規(guī)定范圍外的費用：

（一）在統(tǒng)籌區(qū)內住院產生的醫(yī)療費用在統(tǒng)籌基金起付標準以下的由個人自付，起付標準設置為：

1、一級醫(yī)療機構起付標準：年度內第一次住院200元、第二次住院均為100元、第三次及以后每次住院0元。

2、二級醫(yī)療機構起付標準：年度內第一次住院400元、第二次住院200元、第三次及以后每次住院0元。

3、三級醫(yī)療機構起付標準：年度內第一次住院800元、第二次住院400元、第三次及以后每次住院0元。

退休人員在上述對應標準分別降低100元；轉統(tǒng)籌區(qū)外定點醫(yī)療機構住院治療的在上述對應標準分別增加200元。起付標準根據全市職工平均工資的增長情況進行調整，由市醫(yī)療保障行政管理部門會同市財政部門提出意見，報市人民政府批準后，向社會公布。

（二）在統(tǒng)籌區(qū)內住院產生的醫(yī)療費用在統(tǒng)籌基金起付標準以上部分，根據醫(yī)療機構等級，由統(tǒng)籌基金和職工個人按下列比例支付，退休人員個人自付比例在下列對應職工個人自付比例的基礎上分別降低一個百分點：

????1.一級醫(yī)療機構統(tǒng)籌基金支付95％，在職職工個人自付5％；

????2.二級醫(yī)療機構統(tǒng)籌基金支付94％，在職職工個人自付6％；

????3.三級醫(yī)療機構統(tǒng)籌基金支付91％，在職職工個人自付9％。

經統(tǒng)籌區(qū)內二級以上定點醫(yī)療機構轉診到統(tǒng)籌區(qū)外定點醫(yī)療機構住院治療的，按上述對應自付比例分別提高10個百分點；未經轉診到統(tǒng)籌區(qū)外定點醫(yī)療機構住院的，按上述對應自付比例分別提高15個百分點，統(tǒng)籌基金支付比例相應降低。孕產婦、65歲及以上老年人、危急重癥等特殊患者不受轉診限制。

異地安置人員報銷政策按統(tǒng)籌區(qū)內標準執(zhí)行。

第三十四條??參保職工在定點醫(yī)療機構發(fā)生的急診急救醫(yī)療費用按以下規(guī)定支付。

（一）參保人因急診急救72小時內轉入住院后，急診急救時所發(fā)生的政策范圍內費用納入當次住院費用支付。

（二）參保人因急診急救72小時內轉往其他定點醫(yī)療機構救治的，其政策范圍內費用按轉入醫(yī)院、轉出醫(yī)院住院標準分別支付。

（三）參保人在定點醫(yī)療機構急診急救過程中死亡的，產生的政策范圍內費用，不設起付標準，按該院住院支付標準支付。

（四）參保人在同一定點醫(yī)療機構急診急救超過72小時仍未轉入住院所產生的費用不予支付，其費用由定點醫(yī)療機構承擔。 ?

第三十五條??參保職工住院中發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于《基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險藥品目錄》中乙類藥品的先由個人自付10%， 屬于《安康市職工基本醫(yī)療保險診療項目支付范圍》內醫(yī)保基金支付部分費用的診療項目(見附件1）先由個人自付30%（材料按診療項目范圍規(guī)定自付），血液（包括全血、成分血等）先由個人自付40%，余額再按本細則第三十三條的規(guī)定辦理。

第三十六條?住院期間，除不予支付的醫(yī)用耗材外，醫(yī)用耗材單價在400元及以下的，全額納入支付范圍；單價在400元以上至3000元及以下的，先由個人自付10%；單價在3000元以上至8000元及以下的，先由個人自付20%；單價在8000元以上的，先由個人自付30%，余額再按本細則第三十三條的規(guī)定辦理。

第三十七條??參保職工住院中發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于《安康市職工基本醫(yī)療保險診療項目支付范圍》內醫(yī)保基金不予支付診療項目的費用（見附件1）由參保職工個人支付；基本醫(yī)療保險基金不予支付和支付部分費用診療項目范圍以外的，按本細則第三十三條的規(guī)定支付。

第三十八條??納入《安康市職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療康復項目支付范圍》（見附件2），按本細則第三十三條規(guī)定支付。

第三十九條??參保職工按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，實行就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理，在就醫(yī)地定點醫(yī)療機構直接結算。

第四十條??基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金在一個年度內的最高支付限額為12萬元。限額調整將根據統(tǒng)籌基金支付能力由市醫(yī)療保障行政管理部門商市財政部門提出意見，報市人民政府批準后執(zhí)行。

第四十一條??參保職工因傳染病暴發(fā)流行發(fā)生的醫(yī)療費用，報市人民政府協(xié)調解決。

第四十二條??下列醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付：

（一）應當從工傷保險基金中支付的

（二）應當由第三人負擔的

（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的

（四）在境外就醫(yī)的

（五）體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢

（六）國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。遇對經濟社會發(fā)展有重大影響的，經法定程序，可做臨時調整。

第五章??基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理

第四十三條??基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構和定點零售藥店管理。定點醫(yī)療機構和藥店的確定、運行管理、經辦管理服務、動態(tài)管理、監(jiān)督依照《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)保局令第3號）及省、市相關規(guī)定執(zhí)行。參保職工可自主選擇定點醫(yī)療機構和定點零售藥店就醫(yī)、購藥。

第四十四條??醫(yī)療保險經辦機構對參保職工住院費用，與定點醫(yī)療機構結算實行“定額管理、病種控制、彈性結算、超額分擔、結余補貼”的辦法。定額結算標準根據醫(yī)?；鸷歪t(yī)院實際運行情況，由市醫(yī)療保障行政部門商市財政部門提出意見，報市政府批準執(zhí)行，適時進行調整。對部分患者醫(yī)療費用明顯過高導致合理超定額部分，由市醫(yī)療保障行政部門、財政部門制定補償辦法，促進醫(yī)療機構健康發(fā)展。

第四十五條??醫(yī)療保障行政部門要綜合考慮物價水平、醫(yī)療消費行為、總額增長率等因素，科學確定醫(yī)?；鹂傤~控制指標和單病種付費標準，全面執(zhí)行醫(yī)療機構的總額預算管理，擴大單病種范圍，開展日間手術。穩(wěn)步推進病種分值付費，實行醫(yī)療康復、慢性精神疾病等長期住院按床日付費。

第四十六條??定點醫(yī)療機構和定點零售藥店應設置專門機構或者配備專職人員，負責基本醫(yī)療保險有關工作，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的管理規(guī)定。

????基本醫(yī)療保險診療項目范圍、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的管理辦法，由市醫(yī)療保障行政部門會同有關部門制定。

第四十七條??參保職工在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院、門診緊急搶救和在門診治療的醫(yī)療費用，應由個人負擔的部分，由本人與定點醫(yī)療機構結算；應由統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構結算。

第四十八條??參保職工在市內定點醫(yī)療機構就醫(yī)，實行“一站式”服務，開展“互聯(lián)網+醫(yī)?！惫ぷ?，依托市醫(yī)保管理平臺，推進網上參保繳費、就醫(yī)結算、信息查詢等便民利民舉措。

第四十九條??實行定點醫(yī)藥機構“統(tǒng)一定點管理”，市醫(yī)療保障行政部門做好統(tǒng)籌規(guī)劃和備案管理工作，醫(yī)療保險經辦機構分級負責，與定點醫(yī)藥機構簽訂服務協(xié)議。

第六章?補充醫(yī)療保險

第五十條??凡參加本市職工基本醫(yī)療保險的單位及個人必須同時參加大病醫(yī)療保險，籌資標準為每人（包括退休人員）每年?96元，由參保人員個人繳納。

參保人員住院醫(yī)療費用報銷超過基本醫(yī)療保險最高支付限額的，其超出部分醫(yī)療費進入大病醫(yī)療保險基金支付范圍，個人須承擔?10%的自付比例。大病醫(yī)療保險基金年度最高支付限額為14萬元。?

第五十一條??各類企業(yè)職工及靈活就業(yè)人員在基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險的基礎上建立大病醫(yī)療救助保險，每年由用人單位按全體參保人員工資（包括退休費）總額的1%繳納（靈活就業(yè)人員自己交納），最高支付限額40萬元。具體按《安康市城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療救助保險辦法》執(zhí)行。

第五十二條??國家公務員在在基本醫(yī)療醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險的基礎上建立公務員醫(yī)療補助。國家公務員醫(yī)療補助實行市、縣（市、區(qū)）兩級管理，參保單位按機關工資總額的2%繳納。具體參照《安康市市級機關公務員醫(yī)療補助辦法》執(zhí)行 。

第五十三條??職工大病醫(yī)療救助保險、公務員醫(yī)療補助統(tǒng)籌基金以參保年度核算，?？顚Ｓ?，余額結轉，也可彌補職工大病保險不足。

第五十四條??有條件的企業(yè)在參加基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險、大病醫(yī)療救助保險的基礎上，可按照本單位職工工資總額4％的標準，建立企業(yè)補充醫(yī)療保險資金，可列入成本，用于解決參保職工個人負擔較重的醫(yī)療費用。企業(yè)補充醫(yī)療保險資金可由企業(yè)或行業(yè)集中使用和管理。

第七章?職工生育待遇

第五十五條??用人單位按規(guī)定足額繳費的，符合計劃生育有關政策生育的職工，繳費次月可享受生育醫(yī)療費、產前檢查費或生育津貼等待遇，所需資金由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。

第五十六條??女職工生育住院分娩、產前檢查產生的醫(yī)療費按定額結算，不享受大病醫(yī)療保險、大病醫(yī)療救助保險和公務員醫(yī)療補助待遇。具體結算標準如下：

（一）陰式產：三級醫(yī)院醫(yī)療費標準為2500元，二級醫(yī)院醫(yī)療費標準為2000元，一級醫(yī)院醫(yī)療費標準為1500。

（二）剖宮產：三級醫(yī)院醫(yī)療費標準為4500元，二級醫(yī)院醫(yī)療費標準為4000元，一級醫(yī)院醫(yī)療費標準為3500。

（三）產前檢查醫(yī)療費標準為800元。

職工生育費用和產前檢查費在標準內的按實際發(fā)生費用結算，超出標準的按定額標準結算。

女職工妊娠4個月以上（含4個月）自然流產和人工終止妊娠的，按上述標準享受待遇。妊娠4個月以下自然流產和人工終止妊娠的享受職工醫(yī)保待遇。

住院生育醫(yī)療費用報銷后個人承擔部分及門診生育醫(yī)療費用超過限額部分，可以使用本人或家庭成員職工基本醫(yī)療保險個人賬戶支付。

第五十七條??隨用人單位參保的女職工休產假時，按照國務院《女職工勞動保護特別規(guī)定》的產假天數(shù)享受生育津貼待遇。以女職工生育或流產時所在用人單位申報的本人年繳費基數(shù)除以365（天）乘以下列產假具體天數(shù)一次性計發(fā)：

（一）女職工生育享受98天生育津貼，其中難產的，增加15天生育津貼；

（二）生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加15天生育津貼；

（三）女職工懷孕未滿4個月流產的，享受15天生育津貼；

（四）懷孕滿4個月流產的，享受42天生育津貼。

女職工生育或流產手術時，個人連續(xù)繳費記錄不滿12個月的，只享受生育醫(yī)療費和產前檢查費用，產假期間工資由用人單位支付。連續(xù)繳費記錄實滿12個月以上的同時享受生育津貼。

女職工的生育津貼由醫(yī)療保險經辦機構轉入用人單位，由用人單位發(fā)放。符合省、市規(guī)定的其他增加產假期間的工資待遇，由用人單位發(fā)放。

第五十八條??財政全額撥款的機關事業(yè)、社會團體在崗在編人員產假其間工資按原渠道支付，只享受生育醫(yī)療費、產前檢查費待遇，不享受生育津貼。

第五十九條??已參加生育保險且達到繳費期限的男職工未就業(yè)配偶和領取失業(yè)金期間生育的失業(yè)人員，只享受生育醫(yī)療費、產前檢查費待遇，不享受生育津貼。

第六十條??危重孕產婦（包括產科出血、妊娠高血壓疾病、妊娠合并心臟病、羊水栓塞等）享受職工醫(yī)療保險待遇。

第八章?監(jiān)督與處罰

第六十一條??實行職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌后，各縣（市、區(qū)）政府依然是職工醫(yī)療保險的責任主體，要加強對醫(yī)療保險工作的監(jiān)督管理，提升醫(yī)療保險管理能力，建立健全醫(yī)療保險基金使用監(jiān)督管理機制和基金監(jiān)督管理執(zhí)法體制，切實加強領導，認真組織實施。

第六十二條??用人單位未按本《細則》參加職工基本醫(yī)療保險的，由醫(yī)療保障行政部門按有關法律法規(guī)予以處罰。

第六十三條??醫(yī)療保險經辦機構、定點醫(yī)藥機構及參保個人在醫(yī)療保障基金的管理使用中出現(xiàn)的違法違規(guī)行為，按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的相關法律責任予以處罰。

第六十四條??定點醫(yī)療機構嚴格執(zhí)行“知情告知”制度。對參保人使用高值醫(yī)用耗材、大型檢查和醫(yī)保目錄外的醫(yī)療費用，必須事先告知參保人或家屬，并辦理簽字手續(xù)，否則其醫(yī)療費用由醫(yī)院承擔。

第六十五條??醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保險經辦機構、定點醫(yī)藥機構、會計事務所及其工作人員在醫(yī)療保障基金的監(jiān)督管理使用中出現(xiàn)的違法違規(guī)行為，按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的相關法律責任予以處罰。

第九章?附則

第六十六條??離休人員、老紅軍以及符合勞人險（1983）3號文件規(guī)定的建國前參加革命工作的退休老工人，不納入基本醫(yī)療保險范圍，醫(yī)療費用按原資金渠道解決。

第六十七條??本《細則》與中省出臺政策不相符的，按中省最新規(guī)定執(zhí)行，原市級出臺政策與本《細則》不一致的，以本《細則》為準。

第六十八條??本辦法自發(fā)布之日起實施，由市醫(yī)療保障局負責解釋。

附件：1.安康市職工基本醫(yī)療保險診療項目支付范圍；

??????????2.安康市職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療康復項目支付范圍。

附件1

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安康市職工基本醫(yī)療保險

診療項目支付范圍

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一、基本醫(yī)療保險基金不予支付費用的診療項目目錄

（一）服務項目類

1.掛號費，院外會診費，會診醫(yī)務人員的差旅費，病歷工本費，病歷復印費。

2.出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優(yōu)質優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士費、特約上門服務費、自請專家診治費等特需醫(yī)療服務費。

3.陪護費、營養(yǎng)費、膳食費、空調費、取暖費、煎藥費、電視（話）費、醫(yī)療用品損壞賠償費、一次性潔具、塑料袋費等生活服務項目費用。

4.就醫(yī)交通費、救護車費、擔架費、電話預約看病費等交通通信費用。

5.尸檢病理診斷費及尸體化學防腐、整容、料理、存放、運輸?shù)荣M用。

（二）非疾病治療項目類

1.各類美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術及生理缺陷的檢查治療的醫(yī)藥費用以及個人使用矯形、健美器具的費用。

（1）治療粉刺，雀斑，痤瘡疤痕，色素沉著，黑斑;

（2）口吃;

（3）兔唇，鞍鼻;

（4）對眼、斜視矯治，單眼皮改雙眼皮;

（5）脫痣，穿耳，平疣，腋臭;

（6）護膚，面膜，倒膜;

（7）冷燙睫毛，紋眉，紋眼線，洗眉，修眉，祛黑頭，脫毛，植發(fā)，染發(fā);

（8）鑲牙，潔牙，牙列不齊矯治，義齒修復(包括樁冠、套冠、全口義齒、局部義齒)，種植牙，色斑牙治療;

（9）裝配假眼、假發(fā)、假肢、助聽器，驗光配眼鏡;

（10）助行器，各種治療鞋;

（11）各種家用治療儀器的費用。

2.各種減肥、增胖、增高項目的一切費用。

3.預防、保健項目。

（1）各種健康體檢、婚前檢查、婚前檢查、出境體檢等費用;

（2）各類預防的費用。包括預防服藥、預防注射、疾病普查普治、社會調查、疾病跟蹤、隨訪的各種費用。

4.各種非治療性咨詢、鑒定費用。

（1）心理咨詢(精神病醫(yī)療咨詢除外)費、營養(yǎng)咨詢費、婚育咨詢費、性咨詢費、健康咨詢費;

（2）體療費，氣功費，食療費，各種保健按摩費;

（3）中風預測、健康預測、疾病預測等各種預測費;

（4）人體信息診斷儀檢查費、藥浴費;

（5）勞動能力鑒定費，司法醫(yī)療鑒定費，醫(yī)療事故鑒定費。

（三）診療設備及醫(yī)用材料類

1.應用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)、超高速CT、眼科準分子激光治療儀、立體定向放射裝置(χ-刀，γ-刀)(治療中樞神經系統(tǒng)疾病除外)。

2.各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。

（1）磁療胸罩、磁療褲、磁療褥、磁療背心、磁療鞋、磁療項鏈等;

（2）降壓手表、藥枕、藥墊等;

（3）各種牽引帶、輪椅、拐杖費等;

（4）皮鋼背心、腰圍、鋼頭頸等;

（5）護膝帶、提睪帶、胃托、腎托、子宮托、陰囊托、人工肛袋等。

3.按規(guī)定不可以單獨收費的一次性醫(yī)用材料。

（四）治療項目類

1.各類器官或組織移植的器官源或組織源。

2.除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。

3.近視眼矯形術。

4.氣功療法、音樂療法（不含精神?。?、保健性的營養(yǎng)療法、水、磁、電、熱、光療及各種理療康復等（不含殘疾人理療項目）輔助性治療項目。

5.戒煙、戒毒治療，各種教學科研和臨床驗證的一切費用。

6.打架、斗毆、酗酒、自殺、自殘、吸毒及強戒等所發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)引發(fā)的其他醫(yī)療費用。

（五）其他類

1.各種不育(孕)癥、試管嬰兒、變性手術、性功能障礙的檢查、治療費用(工傷保險除外)，避孕藥器及用具費用。

2.為各類會議提供醫(yī)療服務的醫(yī)藥費。

3.治療期間凡與病情無關的醫(yī)藥費用，無醫(yī)囑的藥品費（麻醉術中用藥除外）、治療費、檢查費。

4.用于環(huán)境衛(wèi)生、防暑降溫、預防保健的藥品費用。

5.醫(yī)療保障部門未核定收費標準的診療項目。

二、基本醫(yī)療保險基金支付部分費用的診療項目目錄

（一）診療設備及醫(yī)用材料類

1.應用x-射線計算機體層攝影裝置(CT)、核磁共振成像裝置(MRI)、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置(SPECT)、彩色多普勒儀、心臟及血管造影x線機(含數(shù)字減影設備)、立體定向放射裝置(γ-刀、χ-刀)(限治療中樞神經系統(tǒng)疾病)、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療設備進行的單項費用在400元以上的檢查項目。

2.體外震波碎石與高壓氧治療

3.各類腔鏡使用費，各類特殊手術器械使用費

（二）治療項目類

1.腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植的醫(yī)療費用。

2.心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法、微波刀治療、快中子治療項目。

3.單項費用在400元以上的治療項目（手術費除外）

（三）其他類

在指定醫(yī)療機構采用網絡遠程會診的費用。

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附件2

安康市職工基本醫(yī)療保險

醫(yī)療康復項目支付范圍

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