??? 為嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，四川省醫(yī)療保障局本期選取了10個(gè)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金典型案例進(jìn)行曝光，涉及超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、串換收費(fèi)、DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)高套點(diǎn)數(shù)、無處方銷售處方藥品等違法違規(guī)行為。在此，四川省醫(yī)療保障局提醒相關(guān)機(jī)構(gòu)及人員：維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，事關(guān)你我，人人有責(zé)！發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，請(qǐng)及時(shí)向當(dāng)?shù)鼗蛏霞?jí)醫(yī)保部門舉報(bào)，醫(yī)保部門查實(shí)后將按規(guī)定予以獎(jiǎng)勵(lì)，最高獎(jiǎng)勵(lì)金額20萬元。
一、四川省交通醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
2022年11月，四川省審計(jì)廳對(duì)四川省交通醫(yī)院從2020年1月1日至2021年9月30日期間的涉及醫(yī)保支付的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的情況開展專項(xiàng)審計(jì)，審計(jì)組通過大數(shù)據(jù)分析與醫(yī)療專家現(xiàn)場(chǎng)核查發(fā)現(xiàn)，該院存在提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、重復(fù)收費(fèi)等違法違規(guī)問題，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)保基金991300元。依據(jù)《成德眉資醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.責(zé)令該院退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金，按違規(guī)金額的1倍扣減違約金991300元；2.責(zé)令該院限期整改。目前，損失的醫(yī)保基金991300元已全部追回，違約金991300元已全部扣減。
二、成都市金牛區(qū)七斛血糖中醫(yī)醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
2023年1月，成都市金牛區(qū)醫(yī)療保障局接舉報(bào)投訴，對(duì)七斛血糖中醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)保基金結(jié)算情況開展專項(xiàng)檢查。檢查組通過大數(shù)據(jù)分析與醫(yī)療專家現(xiàn)場(chǎng)核查發(fā)現(xiàn)，該院存在不符合臨床入院治療指征等違法違規(guī)問題，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)?；?08491.25元。依據(jù)《成德眉資醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.責(zé)令該院退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金608491.25元，要求該院支付違約金1216982.5元；2.對(duì)該院進(jìn)行約談；3.責(zé)令該院限期整改；4.暫停支付醫(yī)療費(fèi)用。目前，損失的醫(yī)?；?08491.25元已全部追回，違約金1216982.5元已全部上繳。
三、攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
2023年5月，攀枝花市醫(yī)療保障局根據(jù)攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院2022年DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)病案質(zhì)量檢查結(jié)果，對(duì)該院涉嫌DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)高套點(diǎn)數(shù)的違規(guī)情形進(jìn)行立案調(diào)查。經(jīng)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)該院存在高套點(diǎn)數(shù)的違法違規(guī)問題，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)?；?7344.51元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《四川省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<四川省醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政處罰裁量基準(zhǔn)>的通知》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.責(zé)令該院退回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；?7344.51元；2.處違法違規(guī)金額1倍罰款17344.51元。目前，損失的醫(yī)?；?7344.51元已全部追回，行政罰款17344.51元已全部上繳。
四、遂寧市民康醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
2023年2月，遂寧市醫(yī)療保障事務(wù)中心對(duì)遂寧市民康醫(yī)院2021年1月1日至2023年1月31日期間醫(yī)保基金使用情況開展日常檢查。檢查組通過大數(shù)據(jù)分析與現(xiàn)場(chǎng)核查病歷發(fā)現(xiàn)，該院存在過度檢查等問題，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)?；?49063元。依據(jù)《遂寧市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.責(zé)令該院立即停止違規(guī)違約行為，并立即全面整改；2.追回違規(guī)違約使用的醫(yī)?；?49063元并扣處2倍違約金1498126元，共計(jì)2247189元。
五、樂山市市中區(qū)陳小平診所違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
2023年2月樂山市市中區(qū)醫(yī)療保障服務(wù)中心對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行全覆蓋檢查發(fā)現(xiàn)，2023年1月1日至1月31日市中區(qū)陳小平診所存在串換醫(yī)保項(xiàng)目、職工門診統(tǒng)籌病人就診無處方箋等問題，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)?；?3014.6元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》和《樂山市市中區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門作出如下處理：1.解除市中區(qū)陳小平診所醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，終止醫(yī)保結(jié)算；2.對(duì)市中區(qū)陳小平診所進(jìn)行行政處罰，追回違規(guī)使用醫(yī)?；?3014.6元，并處以2倍罰款26029.2元；3.自解除服務(wù)協(xié)議之日起，市中區(qū)陳小平診所三年內(nèi)不得以原機(jī)構(gòu)代碼、原法人代表重新申請(qǐng)成為協(xié)議管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
六、綿陽市游仙區(qū)魏城中心衛(wèi)生院東宣分院院違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
2022年7月，綿陽市游仙區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心在醫(yī)?；鸨O(jiān)管專項(xiàng)檢查及基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度考核中發(fā)現(xiàn)，魏城中心衛(wèi)生院東宣分院存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、不合理收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、費(fèi)用清單與記錄不吻合、超限定范圍支付等問題，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)?；?6861.28元。依據(jù)《綿陽市游仙區(qū)醫(yī)療保障局定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.追回違規(guī)本金26861.28元，處違約金35397.44元，合計(jì)62258.72元；2.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，取消醫(yī)保定點(diǎn)資格。
七、瀘州市龍馬潭區(qū)小市街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
瀘州市龍馬潭區(qū)醫(yī)療保障局在2022年度考核現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，龍馬潭區(qū)小市街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在串換項(xiàng)目問題，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)?；?43691.3元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》和《四川省醫(yī)療保障部門向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移送醫(yī)療保障基金監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)問題線索工作規(guī)程》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.責(zé)令退回違規(guī)報(bào)銷的醫(yī)?；?43691.3元；2.處醫(yī)保損失金額1.5倍的行政罰款，金額215537元；3.暫停內(nèi)科住院部6個(gè)月醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；4.移送瀘州市龍馬潭區(qū)紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)作進(jìn)一步處理。
八、宜賓市敘州區(qū)趙場(chǎng)街道光榮村一村衛(wèi)生室違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
2023年2月，宜賓市敘州區(qū)醫(yī)療保障局接群眾舉報(bào)，對(duì)趙場(chǎng)街道光榮村一村衛(wèi)生室進(jìn)行核查，發(fā)現(xiàn)該衛(wèi)生室存在串換藥品、參保居民3人次門診統(tǒng)籌應(yīng)自付部分未自付等問題，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)?；?5628.4元。依據(jù)《宜賓市敘州區(qū)醫(yī)療保障定點(diǎn)村衛(wèi)生站（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.限期整改一個(gè)月；2.違規(guī)報(bào)銷醫(yī)保基金25628.4元、未自付30%醫(yī)療費(fèi)用327.12元予以追回；3.收繳違約金3000元；4.暫停醫(yī)保服務(wù)資格1個(gè)月；5.相關(guān)問題移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)。
九、廣安正和祥藥業(yè)連鎖有限公司廣安紫金店違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
2022年10月，四川省醫(yī)療保障局第三方檢查組對(duì)廣安正和祥藥業(yè)連鎖有限公司廣安紫金店醫(yī)保基金結(jié)算情況開展專項(xiàng)檢查。檢查組通過大數(shù)據(jù)分析與現(xiàn)場(chǎng)核查發(fā)現(xiàn)，該店存在無處方銷售處方藥品、銷售系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)刷卡明細(xì)不符等問題，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)?；?415.99元。依據(jù)《廣安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議零售藥店服務(wù)協(xié)議》和《廣安市醫(yī)療保障局等六部門關(guān)于印發(fā)廣安市醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評(píng)價(jià)辦法（試行）的通知》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.責(zé)令該店退回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；?，并處違規(guī)金額3倍違約金28247.97元；2.責(zé)令該店限期整改；3.對(duì)該店予以約談；4.對(duì)該店本次違規(guī)使用醫(yī)保基金行為納入2023年度醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用評(píng)價(jià)體系考核。目前，損失的醫(yī)?；?415.99元已全部追回，違約金28247.97元已全部上繳。
十、四川小草堂醫(yī)藥連鎖有限公司三十五店違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
內(nèi)江市資中縣醫(yī)療保障局在2022年專項(xiàng)檢查中發(fā)現(xiàn)，四川小草堂醫(yī)藥連鎖有限公司三十五店存在留存處方不規(guī)范、偽造醫(yī)療文書等問題，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)保基金112744.20元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.收回違規(guī)費(fèi)用112744.20元；2.對(duì)偽造醫(yī)療文書的違法違規(guī)行為處1倍罰款，共計(jì)27169.20元；3.案件線索移交公安機(jī)關(guān)。