第一條? 為加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理，維護(hù)基金安全，提高基金使用效率，形成社會(huì)各界廣泛參與的醫(yī)保基金監(jiān)管新格局，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)和《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2020〕20號(hào)）《云南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革重點(diǎn)任務(wù)清單的通知》（云政辦發(fā)〔2020〕66號(hào)）等文件精神，結(jié)合本省實(shí)際，制定本辦法。
第二條? 本辦法所稱的醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督員（以下簡(jiǎn)稱社會(huì)監(jiān)督員）是指通過醫(yī)療保障部門公開選聘或特邀聘任、自愿參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管的社會(huì)各界人士。主要從人大代表、政協(xié)委員、新聞媒體代表、專家學(xué)者代表及參保群眾中選聘，選聘人數(shù)根據(jù)實(shí)際工作需要確定。
第三條? 醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)組織選聘和管理本級(jí)社會(huì)監(jiān)督員，指導(dǎo)、組織本級(jí)社會(huì)監(jiān)督員在職責(zé)范圍內(nèi)開展監(jiān)督活動(dòng)。負(fù)責(zé)對(duì)社會(huì)監(jiān)督員進(jìn)行醫(yī)療保障知識(shí)和法律法規(guī)政策的培訓(xùn)。
第四條? 社會(huì)監(jiān)督員通過公開選聘、特邀聘任等方式確定。
（一）公開選聘。申請(qǐng)人根據(jù)醫(yī)療保障部門發(fā)布的選聘信息，自愿報(bào)名并提出書面申請(qǐng)，醫(yī)療保障部門進(jìn)行審核選聘。
（二）特邀聘任。醫(yī)療保障部門協(xié)調(diào)人大、政協(xié)、新聞媒體等相關(guān)部門和單位、社區(qū)，推薦代表、委員及有關(guān)工作人員作為特邀聘任社會(huì)監(jiān)督員。
第五條? 社會(huì)監(jiān)督員的聘任程序
（一）醫(yī)療保障部門在新聞媒體、官方網(wǎng)站等平臺(tái)向社會(huì)發(fā)布公告或向相關(guān)單位發(fā)出工作聯(lián)系函件。
（二）單位推薦或個(gè)人自薦方式提出書面申請(qǐng)。
（三）醫(yī)療保障部門根據(jù)本辦法所列第六條聘任條件，結(jié)合申請(qǐng)人的綜合素養(yǎng)、專業(yè)及從業(yè)經(jīng)驗(yàn)、年齡結(jié)構(gòu)、作風(fēng)品德等情況擇優(yōu)選聘（聘任）。
社會(huì)監(jiān)督員一經(jīng)聘用，由醫(yī)療保障部門頒發(fā)聘書及社會(huì)監(jiān)督員證，并對(duì)外公布。聘期三年，期滿后根據(jù)情況續(xù)聘或另聘。聘期內(nèi)義務(wù)參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督工作，不領(lǐng)取報(bào)酬。
第六條? 社會(huì)監(jiān)督員的聘任條件
（一）政治立場(chǎng)堅(jiān)定，廉潔自律，擁護(hù)黨的路線、方針、政策，自覺遵守國(guó)家法律法規(guī)。
（二）關(guān)心和支持醫(yī)療保障事業(yè)，熟悉醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康等領(lǐng)域的法律法規(guī)和政策制度，熱心志愿者服務(wù)等公益活動(dòng)，有較強(qiáng)的社會(huì)責(zé)任感。
（三）堅(jiān)持原則，公道正派，敢于同不正之風(fēng)作斗爭(zhēng)；服務(wù)意識(shí)強(qiáng)，善于聯(lián)系群眾，能夠認(rèn)真履行監(jiān)督員職責(zé)。
（四）具備與履行職責(zé)相適應(yīng)的健康狀況、綜合素質(zhì)和能力，原則上要求高中及以上學(xué)歷，聘任時(shí)年齡不超過65歲。
（五）品行良好，無受刑事處罰和其他不良記錄。
第七條? 社會(huì)監(jiān)督員的工作職責(zé)
（一）積極主動(dòng)宣傳醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)、政策文件和醫(yī)療保障部門開展的與基金安全相關(guān)的工作情況。
（二）對(duì)全省各級(jí)醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員在醫(yī)療保障基金管理過程中依法行政、工作作風(fēng)、廉潔自律等行為進(jìn)行監(jiān)督。
（三）對(duì)全省各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及參保人使用醫(yī)?；鹦袨檫M(jìn)行監(jiān)督，及時(shí)反饋情況，并對(duì)完善醫(yī)保政策、強(qiáng)化醫(yī)保管理、提高醫(yī)療（藥）服務(wù)質(zhì)量、維護(hù)參保人權(quán)益等提出合理、公正、客觀的工作意見和建議。
（四）廣泛了解、收集社會(huì)各界對(duì)醫(yī)療保障工作的意見、建議，及時(shí)向醫(yī)療保障部門反映在監(jiān)督過程中發(fā)現(xiàn)的各種違反《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)規(guī)定、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議條款和涉及醫(yī)?；鸢踩倪`紀(jì)、違規(guī)、違約行為。
（五）根據(jù)醫(yī)療保障部門的安排部署，參加打擊欺詐騙保專項(xiàng)活動(dòng)及相關(guān)宣傳、培訓(xùn)、研討等活動(dòng)，受邀參加醫(yī)療保障部門組織開展的醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)工作。
（六）依法依規(guī)開展其他有利于醫(yī)?；鸢踩墓ぷ?。
第八條? 社會(huì)監(jiān)督員的監(jiān)督范圍和內(nèi)容
（一）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員的監(jiān)督
1．虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；
2．冒名頂替住院、掛床住院、分解住院，將不符合入院指征的參保人員收治入院的；
3．通過虛假宣傳、違規(guī)減免自付費(fèi)用、返現(xiàn)回扣、贈(zèng)送禮品等方式，誘導(dǎo)參保人員就醫(yī)的；
4．串換藥品、耗材、物品、診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)療保障基金支出的；
5．過度檢查、過度治療，違反藥品目錄規(guī)定、超出藥品限制使用條件使用藥品的；
6．除急診、搶救等情形外，未經(jīng)參保人員或其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外醫(yī)藥服務(wù)的；
7．違反藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格政策進(jìn)行收費(fèi)的；
8．盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保刷卡服務(wù)的；
9．采取偽造、篡改申請(qǐng)資料等不正當(dāng)手段成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以醫(yī)療保障定點(diǎn)名義從事商業(yè)廣告和促銷活動(dòng)，或?qū)⒍c(diǎn)資格出租、轉(zhuǎn)讓給其他單位經(jīng)營(yíng)的；
10．為參保人員提供虛假發(fā)票，將不屬于醫(yī)療保障范圍的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金支付，或?qū)?yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；
11．為參保人員套取現(xiàn)金或串換藥品、耗材購(gòu)買營(yíng)養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品，通過出售假冒、偽劣、過期、失效藥品騙取醫(yī)療保障基金的；
12．拒收、推諉病人，減少服務(wù)或降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，未按規(guī)定向社會(huì)公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息的；
13．其他違反醫(yī)療保障法律法規(guī)的行為。
（二）對(duì)參保人員的監(jiān)督
1．偽造醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；
2．將本人的醫(yī)療保障身份憑證轉(zhuǎn)借他人或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的；
3．利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益的；
4．通過偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金的；
5．其他違反醫(yī)療保障法律法規(guī)的行為。
（三）對(duì)醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員的監(jiān)督
1．工作人員未按規(guī)定履行醫(yī)療保障法定職責(zé)，或違反工作紀(jì)律，不履行服務(wù)承諾的；
2．為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)，違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費(fèi)用的；
3．醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金的；
4．醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及工作人員擅自更改醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)、費(fèi)率，導(dǎo)致少收或者多收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的；
5．各級(jí)醫(yī)療保障部門行政執(zhí)法和協(xié)議管理過程中存在不正之風(fēng)或違法亂紀(jì)行為的；
6．其他違反醫(yī)療保障法律法規(guī)的行為。
（四）對(duì)其他違反醫(yī)保政策法規(guī)、欺詐騙保等行為的監(jiān)督
第九條? 社會(huì)監(jiān)督員工作紀(jì)律
（一）社會(huì)監(jiān)督員應(yīng)當(dāng)在本辦法規(guī)定的職責(zé)范圍內(nèi)開展工作，自覺維護(hù)醫(yī)保部門的形象，并嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定。
（二）社會(huì)監(jiān)督員開展監(jiān)督活動(dòng)時(shí)必須持有監(jiān)督員工作證，不得以監(jiān)督員身份從事與醫(yī)療保障基金監(jiān)督無關(guān)的活動(dòng)，不得借社會(huì)監(jiān)督員身份為個(gè)人或親友謀取不正當(dāng)利益，不得在監(jiān)督工作中接受或索取財(cái)物。
（三）保守工作秘密，不得泄露監(jiān)督工作中涉及的國(guó)家秘密、商業(yè)秘密、個(gè)人隱私，不得泄露或?qū)ν鈧鞑⑴c監(jiān)督活動(dòng)的過程性信息、案件信息和未經(jīng)確定的政策信息。
（四）履行監(jiān)督職責(zé)時(shí)，與被監(jiān)督對(duì)象之間存在利害關(guān)系，可能影響監(jiān)督公正實(shí)施的，應(yīng)當(dāng)回避，不得利用社會(huì)監(jiān)督員身份借機(jī)宣泄私憤、打擊報(bào)復(fù)。
（五）遵守其他公序良俗和紀(jì)律規(guī)定，在監(jiān)督過程中違反國(guó)家法律法規(guī)規(guī)定的，按照有關(guān)規(guī)定處理。
第十條? 社會(huì)監(jiān)督員有下列情形之一的，可終止聘用
（一）不履行本辦法第七條之規(guī)定，情節(jié)嚴(yán)重或造成嚴(yán)重后果的。
（二）受到刑事處罰、行政處分、黨紀(jì)處分的，違反治安法律法規(guī)受到行政處罰，以及有其他嚴(yán)重不良信用記錄的。
（三）申請(qǐng)報(bào)名時(shí)個(gè)人信息與事實(shí)不符的。
（四）因個(gè)人原因無法勝任社會(huì)監(jiān)督員工作的。
（五）本人提出申請(qǐng)要求解除聘任的。
（六）聘用期滿未續(xù)聘的。
（七）其他原因需要停止聘任的。
第十一條? 社會(huì)監(jiān)督員日常管理
（一）醫(yī)療保障部門加強(qiáng)對(duì)社會(huì)監(jiān)督員的日常管理，建立臺(tái)賬，指定專人負(fù)責(zé)與社會(huì)監(jiān)督員聯(lián)絡(luò)，收集匯總社會(huì)監(jiān)督員意見建議，及時(shí)向社會(huì)監(jiān)督員發(fā)送相關(guān)文件、簡(jiǎn)報(bào)及信息資料。
（二）每年召開一次全體社會(huì)監(jiān)督員座談會(huì)，總結(jié)工作，交流經(jīng)驗(yàn)，聽取社會(huì)監(jiān)督員意見建議。必要時(shí)可根據(jù)工作需要組織相關(guān)社會(huì)監(jiān)督員召開專題性會(huì)議。
（三）社會(huì)監(jiān)督員對(duì)涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進(jìn)行舉報(bào)、提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實(shí)的，按照國(guó)家醫(yī)保局《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》和《云南省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則（試行）》相關(guān)規(guī)定予以獎(jiǎng)勵(lì)。
第十二條? 相關(guān)單位和人員對(duì)社會(huì)監(jiān)督員正常履職所開展的監(jiān)督工作應(yīng)予以配合。
第十三條? 醫(yī)療保障部門對(duì)社會(huì)監(jiān)督員反映的問題、意見、建議，轉(zhuǎn)遞的群眾來信及投訴、舉報(bào)，應(yīng)及時(shí)處理并向社會(huì)監(jiān)督員反饋辦理和落實(shí)情況。因特殊原因暫時(shí)難以及時(shí)落實(shí)的，應(yīng)將有關(guān)情況告知社會(huì)監(jiān)督員，并作出解釋。
第十四條? 本辦法由云南省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。試行期間相關(guān)內(nèi)容可根據(jù)實(shí)際工作需要進(jìn)行調(diào)整，國(guó)家出臺(tái)相關(guān)規(guī)定的，從其規(guī)定。
第十五條? 本辦法自公布之日起施行。