各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局，市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心:
???? 為進一步完善我市職工基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《自治區(qū)黨委自治區(qū)人民政府印發(fā)〈關于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見〉的通知》（桂發(fā)〔2020〕18號）、《自治區(qū)醫(yī)療保障局關于印發(fā)廣西貫徹落實國家醫(yī)療保障待遇清單制度三年行動實施方案（2021-2023年）的通知》（桂醫(yī)保發(fā)〔2021〕44號）等有關規(guī)定，結合我市實際，現(xiàn)就有關工作通知如下：
一、繳費基數(shù)
（一）用人單位以本單位上年度職工工資總額為繳費基數(shù)，職工以本人上年度月平均工資收入為繳費基數(shù)。職工工資總額按國家規(guī)定的統(tǒng)計口徑確定。
（二）以自治區(qū)醫(yī)療保障局公布的自治區(qū)上年度城鎮(zhèn)非私營單位和城鎮(zhèn)私營單位加權計算的廣西全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資（以下簡稱“廣西全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資”），核定下一年度職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)上、下限和計算待遇基數(shù)。
（三）職工本人工資收入高于上年度最新公布的廣西全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資300％的，按300％計算；職工本人工資收入低于上年度最新公布的廣西全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資60％的，按60％計算。
（四）靈活就業(yè)人員以廣西全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資60%為繳費基數(shù)。
（五）失業(yè)人員在領取失業(yè)保險金期間應參加職工基本醫(yī)療保險，以廣西全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的60%為繳費基數(shù)，失業(yè)人員所繳納的基本醫(yī)療保險費從失業(yè)保險基金中支付，個人不繳納基本醫(yī)療保險費。
二、繳費率
（一）機關事業(yè)單位和社會團體繳費率為6.3%（含生育保險費0.3%），個人繳費率為2%；企業(yè)單位（含機關事業(yè)單位編外人員）繳費率為6.5%（含生育保險費0.5%），個人繳費率為2%。
（二）靈活就業(yè)人員按8%的繳費率參加基本醫(yī)療保險，由個人全額繳費。
（三）領取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員按8%的繳費率參加基本醫(yī)療保險。
三、待遇享受條件
（一）在職人員享受基本醫(yī)療保險待遇的條件。
1.用人單位和職工當月按時足額繳納基本醫(yī)療保險費后，從當月起享受基本醫(yī)療保險待遇。
2.參保后，用人單位或個人連續(xù)中斷繳費在3個月以內(nèi)的，在足額補繳基本醫(yī)療保險費后，可享受欠費期間的基本醫(yī)療保險待遇。
3.單位的職工初次參保，從足額繳費當月開始享受基本醫(yī)療保險待遇。靈活就業(yè)人員初次參保，從足額繳納基本醫(yī)療保險費之月計算，第3個月開始享受基本醫(yī)療保險待遇。
4.參保后連續(xù)中斷繳費超過3個月再續(xù)保的人員，從足額補繳基本醫(yī)療保險費之月計算，第3個月開始享受基本醫(yī)療保險待遇。
5.參保人員享受失業(yè)保險待遇期滿或者失業(yè)后不享受失業(yè)保險待遇的失業(yè)人員，可以不受戶籍限制作為靈活就業(yè)人員在原參保地連續(xù)繳納職工基本醫(yī)療保險費，并按照靈活就業(yè)人員參保繳費的規(guī)定享受職工基本醫(yī)療保險待遇。
6.單位因財政預算資金下達不及時、機構改革或人員調(diào)動導致不能按時繳納職工基本醫(yī)療保險費的，單位從中斷繳費之日起12個月內(nèi)足額補繳基本醫(yī)療保險費的，職工可享受欠費期間的基本醫(yī)療保險待遇，逾期補繳的，欠費期間發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。
7.單位連續(xù)中斷繳費第3個月的月末因節(jié)假日導致不能按時繳納職工基本醫(yī)療保險費的，單位在節(jié)假日結束后的次月足額補繳基本醫(yī)療保險費的，職工可享受欠費期間的基本醫(yī)療保險待遇，逾期補繳的，欠費期間發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。
8.單位已申報繳費，因醫(yī)?；蚨悇招畔⑾到y(tǒng)故障導致費用到賬時間延遲的，單位從系統(tǒng)恢復正常使用之日起3個月內(nèi)足額補繳基本醫(yī)療保險費的，職工可享受費用到賬前發(fā)生的基本醫(yī)療保險待遇，逾期補繳的，費用到賬前發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。
（二）退休人員享受基本醫(yī)療保險待遇的條件。
1.參加職工基本醫(yī)療保險的個人，達到法定退休年齡退出工作崗位時累計繳納基本醫(yī)療保險費滿25年的，用人單位和個人不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。
2.具有國家規(guī)定計算連續(xù)工齡或者工作年限、參加職工基本醫(yī)療保險的個人，達到法定退休年齡退出工作崗位時基本醫(yī)療保險視同繳費年限和實際繳費年限累計滿25年（其中實際繳費年限須滿5年以上）的，用人單位和個人不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。
3.已按照《自治區(qū)勞動和社會保障廳財政廳國有資產(chǎn)監(jiān)督管理委員會印發(fā)〈關于國有困難企業(yè)退休人員參加基本醫(yī)療保險有關問題的意見〉的通知》（桂勞社發(fā)〔2007〕197號）、《自治區(qū)勞動和社會保障廳財政廳國有資產(chǎn)監(jiān)督管理委員會監(jiān)察廳關于妥善解決關閉破產(chǎn)國有企業(yè)退休人員等醫(yī)療保障有關問題的通知》（桂勞社發(fā)〔2009〕238號）有關規(guī)定，已享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇的退休人員，用人單位和個人不再繳納基本醫(yī)療保險費。
4.符合享受基本醫(yī)療保險待遇條件的退休人員，享受基本醫(yī)療保險待遇后，其基本醫(yī)療保險待遇與用人單位繳費脫鉤。
5.辦理享受退休人員職工基本醫(yī)療保險待遇時，戶籍所在地、基本養(yǎng)老金領取地、職工基本醫(yī)療保險參保地不同屬一個統(tǒng)籌地區(qū)的，有視同繳費年限的在基本養(yǎng)老金領取地辦理，無視同繳費年限的在職工基本醫(yī)療保險繳費年限最長的統(tǒng)籌地區(qū)辦理退休手續(xù)；戶籍所在地、基本養(yǎng)老金領取地、職工基本醫(yī)療保險參保地的三個條件中有兩個條件在同一統(tǒng)籌地區(qū)的，優(yōu)先選擇在同時符合兩個條件的統(tǒng)籌地區(qū)辦理退休手續(xù)。享受退休人員職工基本醫(yī)療保險待遇后，不再轉移基本醫(yī)療保險關系。
四、跨制度參保的待遇銜接
（一）參保人參加基本醫(yī)療保險在兩年以上（含兩年），因就業(yè)等個人狀態(tài)變化在職工和居民醫(yī)保間切換參保關系的，且中斷繳費時間不超過3個月的，繳費后從當月起享受基本醫(yī)療保險待遇，確保參保人待遇無縫對接。中斷繳費時間超過3個月的，從足額繳納基本醫(yī)療保險費之月計算，第3個月開始享受基本醫(yī)療保險待遇，待遇等待期滿后暫停原參保關系。
（二）參保人參加基本醫(yī)療保險不滿兩年的，不適用上述第（一）點規(guī)定，按照所參加的基本醫(yī)療保險險種待遇享受條件有關規(guī)定享受待遇。
五、原單建統(tǒng)籌或住院醫(yī)療保險參保人員的參保繳費
（一）我市職工基本醫(yī)療保險實行統(tǒng)賬結合繳費方式，不再設立單建統(tǒng)籌或住院醫(yī)療保險繳費方式，確有困難的參保群眾可選擇繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。
（二）已按單建統(tǒng)籌或住院醫(yī)療保險繳費的參保人員，原則上應轉為統(tǒng)賬結合繳費方式繼續(xù)參保繳費。
（三）按單建統(tǒng)籌或住院醫(yī)療保險繳費的參保職工，在辦理基本醫(yī)療保險在職轉退休手續(xù)時，應當按統(tǒng)賬結合方式補足繳費比例，以上年度全區(qū)全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的100%為繳費基數(shù)補繳，補繳年限不少于5年。
六、補繳方式
（一）用人單位職工依法辦理退休手續(xù)或者靈活就業(yè)人員達到法定退休年齡時，實際繳費年限和視同繳費年限累計滿25年以上、且實際繳費達5年以上的，用人單位和個人不再繳納職工基本醫(yī)療保險費，享受退休人員職工基本醫(yī)療保險待遇。
（二）職工參加職工基本醫(yī)療保險繳費的年限和補繳的年限為實際繳費年限。職工視同繳費年限的認定按有關規(guī)定執(zhí)行。
（三）職工在達到法定退休年齡時，基本醫(yī)療保險視同繳費年限和實際繳費年限累計不滿25年的，在就業(yè)期間應參保而未參保的年限，由用人單位為其補繳基本醫(yī)療保險費；涉及多個用人單位就業(yè)情形的，應根據(jù)其在各個用人單位就業(yè)不同時段來確定各個用人單位補繳基本醫(yī)療保險費年限的責任；無法追繳的，由個人一次性補繳不足繳費年限的基本醫(yī)療保險費。
（四）參保人員達到法定退休年齡時，繳費年限未達到規(guī)定的，可按辦理退休手續(xù)時廣西上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資為基數(shù)，按照貴港市的費率，一次性繳納不足繳費年限的職工基本醫(yī)療保險費后，享受退休人員職工基本醫(yī)療保險待遇。也可按靈活就業(yè)人員身份繼續(xù)按月延繳至規(guī)定年限，按月延繳期間按照在職職工醫(yī)保待遇執(zhí)行，繳費基數(shù)和費率按照靈活就業(yè)人員有關標準執(zhí)行。
（五）在職人員的醫(yī)保費用補繳
1.在職人員跨年度補繳中斷期間的醫(yī)保費用，按上年度全區(qū)全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的100%為基數(shù)，只補繳單位部分的費用，個人部分的費用不用補繳，跨年度補繳不補劃個人賬戶。
2.在職人員當年度補繳中斷期間的醫(yī)保費用，按當年實際繳費基數(shù)進行補繳，單位和個人部分的費用均需補繳，并按規(guī)定劃入個人賬戶。
（六）在職轉退休人員醫(yī)保費用一次性補繳
1.在職轉退休人員一次性補繳實際繳費年限的費用，按上年度全區(qū)全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的100%為繳費基數(shù)一次性補繳，單位和個人部分的費用均需補繳，不補劃個人賬戶。
2.在職轉退休人員一次性補繳視同繳費年限的費用，按上年度全區(qū)全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的100%為繳費基數(shù)，只補繳單位部分的費用，個人部分的費用不用補繳，不補劃個人賬戶。
（七）用人單位被依法撤銷、解散、破產(chǎn)、注銷和改制、合并、分立、轉讓時，未參加職工基本醫(yī)療保險的，應當先行辦理參保登記及繳費。
（八）補繳基本醫(yī)療保險費的年限計為實際繳費年限。補繳應參保而未參保繳費年限或達到法定退休年齡時按規(guī)定補繳基本醫(yī)療保險費年限期間發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。
（九）已按有關規(guī)定繳納或補繳的基本醫(yī)療保險費不予退還。
七、基本醫(yī)療保險支付范圍
（一）符合《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）的范圍。
（二）符合《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險和工傷保險醫(yī)療服務項目》（以下簡稱《醫(yī)療服務項目》）的范圍。
（三）符合國家、自治區(qū)規(guī)定由基本醫(yī)療保險支付的范圍。
八、基本醫(yī)療保險不予支付范圍
（一）超出《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險和工傷保險醫(yī)療服務項目》規(guī)定范圍的醫(yī)療費用。
（二）應當從工傷保險基金中支付的醫(yī)療費用。
（三）應當由第三人負擔的醫(yī)療費用。醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付?；踞t(yī)療保險基金先行支付后，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構有權向第三人追償。先行支付具體經(jīng)辦規(guī)程由市醫(yī)保經(jīng)辦機構另行制定。
（四）應當由公共衛(wèi)生負擔的醫(yī)療費用。
（五）在境外就醫(yī)的醫(yī)療費用。
（六）體育健身、養(yǎng)生保健消費和健康體檢。
（七）法律、法規(guī)規(guī)定基本醫(yī)療保險不予支付的醫(yī)療費用。
九、住院基本醫(yī)療保險待遇
（一）統(tǒng)籌基金起付標準。參保人員基本醫(yī)療保險年度內(nèi)住院起付線標準為500元。
（二）床位費支付標準。床位費由統(tǒng)籌基金支付30元/床·日。床位費低于標準的按實際數(shù)支付，高于標準的部分由個人支付。
（三）支付比例。參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生符合住院支付范圍的醫(yī)療費用，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按以下比例分擔支付：
職工住院基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例表
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定點醫(yī)療
機構級別
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基金支付
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個人負擔
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在職
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退休
|
在職
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退休
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一級及以下
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90%
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92%
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10%
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8%
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二級
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88%
|
90%
|
12%
|
10%
|
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三級
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86%
|
88%
|
14%
|
12%
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（四）年度統(tǒng)籌基金最高支付限額。參保個人在基本醫(yī)療保險參保年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為最新公布的上年度廣西全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的6倍，年度內(nèi)不予調(diào)整。超過年度最高支付限額的醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金不予支付，通過職工大額醫(yī)療費用補助或其他補充醫(yī)療保險予以保障。
（五）跨年度住院醫(yī)療費結算。以出院日期確定結算年度。
（六）自費藥品及項目管理。定點醫(yī)療機構使用自費藥品、診療項目的費用，原則上不得超過住院醫(yī)療費總額的10%。
（七）結算期限。參保人員長期住院治療的，每90天可結算一次。參保人員在急診觀察室治療后直接住院治療的，住院從住入觀察室之日起計算。
十、急診留觀待遇
（一）參保人員急診留觀醫(yī)療發(fā)生符合醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費，按住院醫(yī)療待遇規(guī)定比例支付，住院和急診留觀合并計算起付標準，年度內(nèi)統(tǒng)籌基金起付標準為500元，從符合統(tǒng)籌基金支付總額中扣除。
（二）急診留觀治療的醫(yī)療費與住院醫(yī)療費合并計算年度統(tǒng)籌基金最高支付限額。
十一、家庭病床醫(yī)療待遇
（一）開設資格。具備開設家庭病床資格的定點醫(yī)療機構開設家庭病床的，應當建立《家庭病床工作制度》，并報醫(yī)保經(jīng)辦機構備案。
（二）建床條件。家庭病床的收治對象應是診斷明確、病情穩(wěn)定、適合在家庭條件下進行檢查、治療和護理的患者。適用于符合住院條件又可以在家庭治療的晚期惡性腫瘤、心腦血管疾病致癱、骨折或骨關節(jié)損傷不能行動、長期臥床不起或70歲以上老人患慢性病需要連續(xù)治療的情形。符合建床條件的參保人應在參保地申請建立家庭病床，不受理跨統(tǒng)籌區(qū)建立家庭病床的申請。
（三）建床申請。由患者（或其監(jiān)護人）提出建床申請，定點醫(yī)療機構根據(jù)建床條件和患者情況確定予以建床的，填寫建床申請表（由市醫(yī)保經(jīng)辦機構統(tǒng)一制表），指定責任醫(yī)生、護士后，須報醫(yī)保經(jīng)辦機構備案同意，方可建立家庭病床，并納入定點服務協(xié)議考核范圍。
（四）治療周期。一次建床周期不超過90天，確需繼續(xù)建床的，需重新辦理登記手續(xù)，但每一次結算年度累計不超過180天。一個參保年度內(nèi)，原則上最多建床3次。
家庭病床符合住院條件的參保病人，因住院治療有困難而又適合在家庭治療的，由本人書面申請家庭病床，經(jīng)具備開設家庭病床資格的定點醫(yī)療機構審核后報醫(yī)療保障經(jīng)辦機構審批同意，方可建立家庭病床，并納入服務協(xié)議考核范圍。
（五）醫(yī)療待遇。參保人員符合基本醫(yī)療保險支付范圍的家庭病床醫(yī)療費用，按住院醫(yī)保待遇規(guī)定比例支付。年度內(nèi)統(tǒng)籌基金起付標準為500元。家庭病床醫(yī)療費用實行限額結算，符合醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用每人每天控制在200元以內(nèi)。費用在限額指標以內(nèi)的據(jù)實結算，超過部分不予支付。
（六）家庭病床的醫(yī)療費與住院醫(yī)療費合并計算參保人個人年度基金最高支付限額。
十二、完善異地就醫(yī)支付政策
參保人已辦理異地就醫(yī)備案后回到市域內(nèi)定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的住院、急診留觀和門診醫(yī)療費用，職工基本醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療費用補助、公務員醫(yī)療補助予以報銷，不降低報銷比例,并執(zhí)行參保地醫(yī)保待遇政策。
十三、其他
（一）被判服刑人員，服刑期間不繳納基本醫(yī)療保險費，不享受基本醫(yī)療保險待遇。被判服刑前已享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇的人員，服刑期間不享受基本醫(yī)療保險待遇，刑滿釋放后繼續(xù)享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。
（二）隨著經(jīng)濟發(fā)展，并根據(jù)統(tǒng)籌基金收支結余情況，用人單位和職工繳費率、相關基本醫(yī)療保險待遇可適時調(diào)整。
本通知自2022年9月1日起實施。此前規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準，今后國家、自治區(qū)有新規(guī)定的，從其規(guī)定。本通知由貴港市醫(yī)療保障局負責解釋。
貴港市醫(yī)療保障局
2022年7月29日