???? 根據(jù)?《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的實施意見》（湘政辦發(fā)〔2022〕12號），結(jié)合我市實際情況，市醫(yī)療保障局代擬了《婁底市職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實施細(xì)則（征求意見稿）》（見附件）。現(xiàn)向社會公開征求意見，有關(guān)單位和公眾可通過以下途徑和方式提出反饋意見：
???? 1．聯(lián)系電話：0738-8262089
???? 2．電子郵箱：1326731318@qq.com
???? 3．通信地址：婁底市婁星區(qū)樂坪大道701號婁底市醫(yī)療保障局待遇保障科
???? 意見反饋截止時間為2022年7月14日。
???? 附件：婁底市職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實施細(xì)則（征求意見稿）
婁底市醫(yī)療保障局
2022年7月8日
婁底市職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實施細(xì)則
（征求意見稿）
第一章 總則
第一條?為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員的門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的實施意見》（湘政辦發(fā)〔2022〕12號），結(jié)合我市實際，制定本細(xì)則。
第二條?本細(xì)則適用于本市職工醫(yī)保參保人員。
第三條?建立門診共濟(jì)保障機(jī)制，改革職工醫(yī)保個人賬戶，將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，實現(xiàn)職工醫(yī)?；饍?nèi)部結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化，個人賬戶管理機(jī)制更加完善，門診醫(yī)療費(fèi)用支付方式更加科學(xué)，門診統(tǒng)籌醫(yī)保管理和基金監(jiān)管機(jī)制更加健全，職工醫(yī)保制度更加公平更可持續(xù)。
第四條?醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)組織實施全市職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障工作，衛(wèi)生健康、財政、市場監(jiān)管等部門協(xié)同做好相關(guān)工作。
第二章?普通門診統(tǒng)籌
第五條?普通門診統(tǒng)籌制度覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，待遇保障向退休人員適當(dāng)傾斜，實施分級診療制度。參保人員在醫(yī)保定點(diǎn)的一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按70%比例支付；在醫(yī)保定點(diǎn)的二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)200元，按60%比例支付；在醫(yī)保定點(diǎn)的三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)300元，按60%比例支付。參保人員在異地普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，按參保地相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)支付。一個自然年度內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)金額累計不超過300元，在職職工普通門診統(tǒng)籌基金最高支付限額1500元，退休人員普通門診統(tǒng)籌基金最高支付限額2000元。職工醫(yī)保參保人員從完成醫(yī)療保險退休手續(xù)的次月起，按照退休人員普通門診統(tǒng)籌基金最高支付限額支付。普通門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額不予結(jié)轉(zhuǎn)，計入職工醫(yī)保年度最高支付限額。
第六條?拓展職工醫(yī)保門診保障范圍。將符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍，按照互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算政策進(jìn)行報銷。將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，支持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)師處方、醫(yī)保醫(yī)師電子流轉(zhuǎn)處方到定點(diǎn)零售藥店配藥，按開具處方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算政策進(jìn)行報銷，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。
第七條?急診搶救在72小時內(nèi)轉(zhuǎn)為住院治療的，急診搶救醫(yī)療費(fèi)用與住院費(fèi)用合并計算；急診搶救死亡的，按住院政策支付；其他急診費(fèi)用按普通門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)支付。對部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療，參照住院待遇進(jìn)行管理。
第八條?普通門診統(tǒng)籌按照國家、省規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用耗材目錄支付范圍支付。
第九條?參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)、享受基本醫(yī)療住院待遇期間，均不享受普通門診統(tǒng)籌待遇；享受“雙通道”管理藥品待遇的，相應(yīng)藥品費(fèi)用不享受普通門診統(tǒng)籌待遇。
第三章?門診慢特病
第十條?統(tǒng)一門診慢特病診斷納入標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)范門診慢特病納入醫(yī)?；鹬Ц兜脑u審核準(zhǔn)程序。
第十一條?重點(diǎn)做好高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病、特殊疾病醫(yī)療保障工作。
第十二條?在職職工慢特病政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用按80%比例支付，退休人員慢特病政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用按85%比例支付。根據(jù)各個慢特病的門診診療規(guī)范、用藥范圍，合理確定慢特病門診年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付限額。
第四章 ?個人賬戶
第十三條?職工醫(yī)保參保人員個人賬戶按以下方式計入：
（一）在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)計入，計入標(biāo)準(zhǔn)為職工本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計入統(tǒng)籌基金；
（二）改革前參加職工醫(yī)保并按政策建立了個人賬戶的退休人員（含企業(yè)退休人員、機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休人員）個人賬戶由統(tǒng)籌基金按省級統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)額劃入，劃入額度為75元/月。職工醫(yī)保參保人員從完成醫(yī)療保險退休手續(xù)的次月起，按照退休人員方式計入個人賬戶。
調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障。
第十四條?個人賬戶可用于支付下列費(fèi)用：
（一）參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；
（二）統(tǒng)一代扣參保人員參加職工大病醫(yī)療互助、長期護(hù)理保險等個人繳費(fèi)；
（三）其他符合國家、省規(guī)定的費(fèi)用。
第十五條?個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
第十六條?個人賬戶的本金和利息歸參保人員個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。參保人員遷出本市的，其個人賬戶余額轉(zhuǎn)入接續(xù)地的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；接續(xù)地不符合參加職工醫(yī)保條件而無法轉(zhuǎn)入的，一次性發(fā)還給本人；參保人死亡的，其個人賬戶余額一次性支付給繼承人或受遺贈人；沒有繼承人又無受遺贈人的，轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。
第五章?醫(yī)療服務(wù)與就醫(yī)管理
第十七條?強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，建立健全適合門診特點(diǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理和考核體系，加強(qiáng)對門診就診率、轉(zhuǎn)診率、次均費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等的考核，將考核結(jié)果與醫(yī)保的費(fèi)用年終清算、協(xié)議續(xù)簽和終止等掛鉤，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。
第十八條?完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制。加強(qiáng)門診醫(yī)藥費(fèi)用數(shù)據(jù)采集和分析應(yīng)用。完善門診統(tǒng)籌基金總額預(yù)算管理，深化與門診共濟(jì)保障機(jī)制相適應(yīng)的門診醫(yī)保支付方式改革。對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)；對不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項目付費(fèi)。落實國家有關(guān)規(guī)定，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。
第十九條?協(xié)同推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、規(guī)范長期處方管理，引導(dǎo)參保人在基層就醫(yī)首診。結(jié)合完善門診慢特病管理措施，規(guī)范基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。
第二十條?參保人員要遵循實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，憑本人社會保障卡或醫(yī)保電子憑證到統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，以防他人冒名使用。參保人員只需支付個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，其他由醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用，由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。加快推進(jìn)門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算。參保人員在統(tǒng)籌區(qū)外門診就醫(yī)時，可在就醫(yī)地所有開通異地門診費(fèi)用直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
第二十一條?參保人員在異地普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時，未能實現(xiàn)直接結(jié)算的，先由個人全額墊付，再到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理手工報銷。門診醫(yī)療費(fèi)用手工報銷時，應(yīng)攜帶以下報銷資料：門診票據(jù)原件、費(fèi)用明細(xì)單（蓋章）、處方、檢查檢驗結(jié)果等。
第六章?監(jiān)督管理
第二十二條?進(jìn)一步完善管理服務(wù)措施，創(chuàng)新制度運(yùn)行機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員和參保人員合理利用醫(yī)療資源，確保醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行，充分發(fā)揮保障功能。
第二十三條?建立部門協(xié)同監(jiān)管機(jī)制。醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、財政和市場監(jiān)管等相關(guān)部門要密切配合，上下聯(lián)動，形成協(xié)同監(jiān)管合力。醫(yī)療保障部門牽頭做好建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革和政策效果評估等相關(guān)工作；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)建立統(tǒng)一規(guī)范的職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌經(jīng)辦流程，完善內(nèi)部考核和費(fèi)用結(jié)算辦法，強(qiáng)化基礎(chǔ)管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度，確保門診共濟(jì)保障工作落地；衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管考核，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)；財政部門要做好職責(zé)范圍內(nèi)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管使用工作，配合醫(yī)療保障部門及時結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用；市場監(jiān)管部門要加強(qiáng)藥品生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊倒賣藥品等違法行為。
第二十四條?嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金預(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。
第二十五條?建立健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控預(yù)警提醒和分析考核機(jī)制，常態(tài)化監(jiān)測醫(yī)藥費(fèi)用增長快、次均費(fèi)用高、患者自費(fèi)比例高、檢查費(fèi)用占比高、目錄外項目使用多等異常指標(biāo)，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療服務(wù)。
第二十六條?建立健全醫(yī)保基金安全防控機(jī)制，全面加強(qiáng)醫(yī)保行政監(jiān)管和經(jīng)辦稽核，將門診醫(yī)療費(fèi)用納入常態(tài)化監(jiān)管范圍，強(qiáng)化智能監(jiān)控，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，嚴(yán)肅查處造假欺詐、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目、過度診療、醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)等欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝褂?。
第七章 ?附則
第二十七條?本細(xì)則普通門診統(tǒng)籌自2022年12月1日起施行，個人賬戶計入辦法自2023年1月1日起施行。
本細(xì)則有效期5年。本市以往文件規(guī)定與本細(xì)則不一致的，以本細(xì)則為準(zhǔn)。