為切實維護醫(yī)?；鸢踩?，及時糾正醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，規(guī)范醫(yī)保基金使用管理，提升醫(yī)保治理能力和水平，現(xiàn)將2023年十三起典型案例通報如下：
一、盜用他人醫(yī)療保障憑證購藥案
2023年11月，大姚縣醫(yī)保中心接到參保群眾姜某某舉報，個人醫(yī)?？ㄙ~戶資金在非本人及授權(quán)親屬使用的情況下，賬戶余額與自己實際使用金額出入較大。經(jīng)查，彭某某利用藥店工作人員身份，在姜某某不知情的情況下，將姜某某醫(yī)保電子憑證綁定在自己手機國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP親情賬戶上，并先后多次在不同藥店購藥展碼結(jié)算，非法使用姜某某醫(yī)保個人賬戶資金2356.00元，大姚縣醫(yī)療保障局根據(jù)國務(wù)院《行政執(zhí)法機關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》和《國家醫(yī)保局公安部關(guān)于加強查處騙取醫(yī)?；鸢讣行蹄暯庸ぷ鞯耐ㄖ芬螅瑢讣扑凸膊块T。目前，大姚縣公安局已立案偵查。
二、大姚縣中彝醫(yī)醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案
經(jīng)查，2022年1月至2023年6月期間，大姚縣中彝醫(yī)醫(yī)院存在串換收費并上傳醫(yī)保結(jié)算等違規(guī)問題，大姚縣醫(yī)療保障局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》作出如下處理：1.責令醫(yī)院退回因串換收費等違規(guī)問題導(dǎo)致?lián)p失的醫(yī)?；?6566.82元，并處造成醫(yī)?；饟p失金額1倍的罰款；2.約談醫(yī)院相關(guān)負責人并限期整改。目前，損失的醫(yī)?；?6566.82元已全部退回，行政罰款56566.82元已全部上繳。
三、大姚平安醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
經(jīng)查，2022年1月至2023年6月期間，大姚平安醫(yī)院存在重復(fù)收費并上傳醫(yī)保結(jié)算等違規(guī)問題，大姚縣醫(yī)療保障局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》作出如下處理：1.責令醫(yī)院退回因重復(fù)收費等違規(guī)問題導(dǎo)致?lián)p失的醫(yī)保基金27547.56元，并處造成醫(yī)?；饟p失金額1倍的罰款；2.約談醫(yī)院相關(guān)負責人并限期整改。目前，損失的醫(yī)?；?7547.56元已全部退回，行政罰款27547.56元已全部上繳。
四、大姚縣人民醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案
經(jīng)查，2022年1月至2023年6月期間，大姚縣人民醫(yī)院存在超標準收費并上傳醫(yī)保結(jié)算等違規(guī)問題，大姚縣醫(yī)療保障局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》作出如下處理：1.責令醫(yī)院退回因超標準收費等違規(guī)問題導(dǎo)致?lián)p失的醫(yī)?；?4397.46元，并處造成醫(yī)?；饟p失金額1倍的罰款；2.約談醫(yī)院相關(guān)負責人并限期整改。目前，損失的醫(yī)?；?4397.46元已全部退回，行政罰款24397.46元已全部上繳。
五、大姚縣金碧鎮(zhèn)衛(wèi)生院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
經(jīng)查，2022年1月至2023年6月期間，大姚縣金碧鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在串換收費并上傳醫(yī)保結(jié)算違規(guī)問題，大姚縣醫(yī)療保障局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》作出如下處理：1.責令醫(yī)院退回因串換收費導(dǎo)致?lián)p失的醫(yī)?；?741.35元，并處造成醫(yī)?；饟p失金額1倍的罰款；2.約談醫(yī)院相關(guān)負責人并限期整改。目前，損失的醫(yī)?；?741.35元已全部退回，行政罰款1741.35元已全部上繳。
六、大姚縣石羊中心衛(wèi)生院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
經(jīng)查，2022年1月至2023年6月期間，大姚縣石羊中心衛(wèi)生院存在將非醫(yī)保支付范圍項目納入醫(yī)保結(jié)算并上傳醫(yī)保結(jié)算等違規(guī)問題，大姚縣醫(yī)療保障局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》作出如下處理：1.責令醫(yī)院退回將非醫(yī)保支付范圍項目納入醫(yī)保結(jié)算等違規(guī)問題導(dǎo)致?lián)p失的醫(yī)保基金1423.74元，并處造成醫(yī)?；饟p失金額1倍的罰款；2.約談醫(yī)院相關(guān)負責人并限期整改。目前，損失的醫(yī)?；?423.74元已全部退回，行政罰款1423.74元已全部上繳。
七.大姚縣石羊中心衛(wèi)生院下設(shè)分支機構(gòu)清河村衛(wèi)生室違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
2023年7月，大姚縣醫(yī)療保障局在專項檢查中發(fā)現(xiàn)大姚縣石羊街鎮(zhèn)清河村衛(wèi)生室存在上傳醫(yī)保結(jié)算信息與實際治療不符、藥品進銷存不符、藥品使用后無法獲取相關(guān)處方信息、向患者多收取醫(yī)療費用等違規(guī)問題。大姚縣醫(yī)療保障局依據(jù)《楚雄州醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定對清河村衛(wèi)生室作出如下處理：1.上傳醫(yī)保結(jié)算信息與實際治療不符、藥品進銷存不符問題，由大姚縣醫(yī)保中心追回違規(guī)使用醫(yī)?；?41.15元，并要求其承擔違約金2120.94元；2.藥品使用后無法獲取相關(guān)處方信息、向患者多收取醫(yī)療費用問題，依據(jù)《處方管理辦法》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《云南省村衛(wèi)生室管理制度（試行）》等相關(guān)規(guī)定移送衛(wèi)健部門。目前，違規(guī)使用醫(yī)?；?41.15元及違約金2120.94元已全部追回，衛(wèi)健部門已對移送問題進行了查處。
八.大姚縣龍街中心衛(wèi)生院下設(shè)分支機構(gòu)鎮(zhèn)鼠街村委會絞苴衛(wèi)生室違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
2023年7月，大姚縣醫(yī)療保障局在專項檢查中發(fā)現(xiàn)，龍街鎮(zhèn)鼠街村委會絞苴衛(wèi)生室存在藥品使用后無法獲取相關(guān)處方信息、向患者多收取醫(yī)療費用等違規(guī)問題。大姚縣醫(yī)療保障局依據(jù)《楚雄州醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定對絞苴衛(wèi)生室作出如下處理：1.藥品使用后無法獲取相關(guān)處方信息，由大姚縣醫(yī)保中心追回要求其承擔的違約金471.77元；2.藥品使用后無法獲取相關(guān)處方信息、向患者多收取醫(yī)療費用問題，依據(jù)《處方管理辦法》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《云南省村衛(wèi)生室管理制度（試行）》等相關(guān)規(guī)定移送衛(wèi)健部門。目前，違約金471.77元已全部追回，衛(wèi)健部門已對移送問題進行了查處。
九、大姚縣三臺鄉(xiāng)衛(wèi)生院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
2023年6月，大姚縣醫(yī)療保障局在專項檢查中發(fā)現(xiàn)，大姚縣三臺鄉(xiāng)衛(wèi)生院存在不實收費問題，大姚縣醫(yī)療保障局依據(jù)《楚雄州醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定對三臺鄉(xiāng)衛(wèi)生院作出如下處理：1.由大姚縣醫(yī)保中心追回違規(guī)使用醫(yī)保基金720.00元；2.約談醫(yī)院相關(guān)負責人并限期整改。目前，違規(guī)使用醫(yī)?；?20.00元已全部追回。
十、大姚縣鐵鎖鄉(xiāng)衛(wèi)生院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
2023年5月，大姚縣醫(yī)療保障局在專項檢查中發(fā)現(xiàn)，大姚縣鐵鎖鄉(xiāng)衛(wèi)生院存在不實收費問題，大姚縣醫(yī)療保障局依據(jù)《楚雄州醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定對鐵鎖鄉(xiāng)衛(wèi)生院作出如下處理：1.由大姚縣醫(yī)保中心追回違規(guī)使用醫(yī)?；?30.00元；2.約談醫(yī)院相關(guān)負責人并限期整改。目前，違規(guī)使用醫(yī)?；?30.00元已全部追回。
十一、大姚縣龍街中心衛(wèi)生院違規(guī)使用醫(yī)保基金案
2023年6月，大姚縣醫(yī)療保障局在專項檢查中發(fā)現(xiàn)，大姚縣龍街中心衛(wèi)生院存在不實收費問題，大姚縣醫(yī)療保障局依據(jù)《楚雄州醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定對龍街中心衛(wèi)生院作出如下處理：1.由大姚縣醫(yī)保中心追回違規(guī)使用醫(yī)?；?52.00元；2.約談醫(yī)院相關(guān)負責人并限期整改。目前，違規(guī)使用醫(yī)保基金252.00元已全部追回。
十二、大姚縣石羊中心衛(wèi)生院下設(shè)分支機構(gòu)黎武村衛(wèi)生室違規(guī)使用醫(yī)保基金案。
經(jīng)查，2021年1月至2023年1月期間，大姚縣石羊鎮(zhèn)黎武村衛(wèi)生室存在違反藥品價格政策進行銷售、藥品進銷存不符問題。大姚縣醫(yī)療保障局依據(jù)《楚雄州醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定對黎武村衛(wèi)生室作出如下處理：1.由大姚縣醫(yī)保中心追回違規(guī)使用醫(yī)?；?14.13元；2.違反藥品價格政策進行銷售問題，依據(jù)《價格違法行為處罰規(guī)定》《中華人民共和國價格法》等相關(guān)規(guī)定移送市場監(jiān)管部門。目前，違規(guī)使用醫(yī)保基金614.13元已全部追回，市場監(jiān)管部門已對移送問題進行了查處。
十三、大姚縣石羊中心衛(wèi)生院下設(shè)分支機構(gòu)土擺窩村衛(wèi)生室違規(guī)使用醫(yī)?；鸢浮?
經(jīng)查，2021年1月至2023年1月期間，大姚縣石羊鎮(zhèn)土擺窩村衛(wèi)生室存在違反藥品價格政策進行銷售問題。大姚縣醫(yī)療保障局依據(jù)《楚雄州醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定對土擺窩村衛(wèi)生室作出如下處理：1.由大姚縣醫(yī)保中心追回違規(guī)使用醫(yī)保基金169.26元；2.違反藥品價格政策進行銷售問題，依據(jù)《價格違法行為處罰規(guī)定》《中華人民共和國價格法》等相關(guān)規(guī)定移送市場監(jiān)管部門。目前，違規(guī)使用醫(yī)?；?69.26元已全部追回，市場監(jiān)管部門已對移送問題進行了查處。
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