近日，淮北市醫(yī)療保障局制定我市醫(yī)?；鸨O(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，經(jīng)市政府同意，以政府辦名義出臺(tái)《淮北市人民政府辦公室關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管的實(shí)施意見(jiàn)》，為便于公眾知曉、理解政策相關(guān)條款，現(xiàn)解讀如下：
一、出臺(tái)背景和制定依據(jù)
為加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保違法犯罪行為，全面提升醫(yī)保治理能力和水平，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制的若干意見(jiàn)》（皖政辦〔2021〕9號(hào)）規(guī)定要求，市醫(yī)療保障局根據(jù)我市實(shí)際情況，起草《淮北市關(guān)于建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施意見(jiàn)》），經(jīng)內(nèi)部多次討論完善，并廣泛征求我市醫(yī)療保險(xiǎn)基金督察聯(lián)合執(zhí)法領(lǐng)導(dǎo)小組成員單位意見(jiàn)，經(jīng)進(jìn)一步修改完善，10月底形成終稿。
二、制定意義和總體考慮
制定《實(shí)施意見(jiàn)》，積極推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度改革，加快形成以法治為保障，以信用管理為基礎(chǔ)，以多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局，構(gòu)建全過(guò)程、全周期、全鏈條的監(jiān)管機(jī)制，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，提升醫(yī)?；鹗褂眯?，推進(jìn)醫(yī)保事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。
三、研判和起草過(guò)程
根據(jù)《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制的若干意見(jiàn)》（皖政辦〔2021〕9號(hào)）要求，以及9月7日省維護(hù)醫(yī)?；鸢踩I(lǐng)導(dǎo)小組專題會(huì)議紀(jì)要精神，根據(jù)我市實(shí)際，市醫(yī)療保障局起草《淮北市關(guān)于建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》，并征求市醫(yī)療保險(xiǎn)基金督察聯(lián)合執(zhí)法領(lǐng)導(dǎo)小組相關(guān)成員單位意見(jiàn)，統(tǒng)一達(dá)成一致意見(jiàn)，并以市政辦名義出臺(tái)《淮北市人民政府辦公室關(guān)于建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》。
四、工作目標(biāo)
加快形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結(jié)合的全方位、多層次監(jiān)管格局，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，提升醫(yī)保基金使用效率，推進(jìn)醫(yī)保事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。
五、主要內(nèi)容
《實(shí)施意見(jiàn)》分別從完善常態(tài)監(jiān)管機(jī)制、強(qiáng)化聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制、強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)管機(jī)制、強(qiáng)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自主監(jiān)管機(jī)制和強(qiáng)化大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管機(jī)制5個(gè)方面，提出25條具體舉措，并且明確了責(zé)任部門。
一是通過(guò)嚴(yán)格定點(diǎn)協(xié)議管理、加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)師管理、實(shí)施全覆蓋檢查、開展市級(jí)直查、組織交叉互查、注重清底徹查、強(qiáng)化專項(xiàng)整治、實(shí)施駐點(diǎn)監(jiān)督、實(shí)行聯(lián)系督導(dǎo)、加強(qiáng)監(jiān)管力量十項(xiàng)措施，強(qiáng)化醫(yī)保部門常態(tài)監(jiān)管。并明確要求建立健全市、縣（區(qū)）兩級(jí)醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)構(gòu)，完善醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法體系。
二是通過(guò)明確部門監(jiān)管職責(zé)、實(shí)施駐點(diǎn)督察、加強(qiáng)信息共享、定期開展部門會(huì)商、建立案件移送制度、推行醫(yī)保信用監(jiān)管、探索異地協(xié)同監(jiān)管七項(xiàng)措施，強(qiáng)化相關(guān)部門聯(lián)合監(jiān)管。
三是通過(guò)實(shí)行舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度、聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員監(jiān)督、借助第三方力量監(jiān)管、定期曝光典型案例四項(xiàng)措施，強(qiáng)化社會(huì)力量協(xié)同監(jiān)管。
四是通過(guò)引導(dǎo)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理、推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生醫(yī)保行業(yè)自律兩項(xiàng)措施，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自主監(jiān)管。
五是通過(guò)建立統(tǒng)一的智能監(jiān)控系統(tǒng)和實(shí)行大數(shù)據(jù)篩查監(jiān)管兩項(xiàng)措施，強(qiáng)化大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管。
六、創(chuàng)新舉措
此次出臺(tái)的《實(shí)施意見(jiàn)》具有三個(gè)顯著特點(diǎn)：一是綜合運(yùn)用行政監(jiān)管、協(xié)議管理、智能監(jiān)控、網(wǎng)格化監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、信用管理、第三方評(píng)估等多種手段加強(qiáng)監(jiān)管；二是強(qiáng)化聯(lián)合監(jiān)管，加強(qiáng)各部門之間信息共享，定期開展部門會(huì)商，醫(yī)保、衛(wèi)生健康、公安部門、審計(jì)等相關(guān)部門各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，形成監(jiān)管合力；三是強(qiáng)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自主監(jiān)管，引導(dǎo)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理，推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生、醫(yī)保行業(yè)自律。
七、保障措施和下步打算
（一）保障措施：一是加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，適時(shí)調(diào)整完善市、縣（區(qū)）兩級(jí)由政府主要負(fù)責(zé)人任組長(zhǎng)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金督察聯(lián)合執(zhí)法領(lǐng)導(dǎo)小組，及時(shí)研究基金監(jiān)管的重要問(wèn)題，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)重大行動(dòng)、重大案件查處等工作。二是加強(qiáng)行業(yè)黨建，各級(jí)醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管部門和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)黨組織建設(shè)，切實(shí)做到抓黨建促醫(yī)保基金監(jiān)管、醫(yī)療服務(wù)規(guī)范和基金合理使用，不斷強(qiáng)化為人民服務(wù)的宗旨意識(shí)，共同管好用好醫(yī)保基金。三是強(qiáng)化宣傳培訓(xùn)，分別對(duì)醫(yī)保系統(tǒng)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、廣大參保群眾開展廣泛深入的宣傳培訓(xùn)，推動(dòng)形成全社會(huì)共同關(guān)心、支持、參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管的濃厚氛圍。四是嚴(yán)肅責(zé)任追究，對(duì)有線索不核查、有案件不查處甚至包庇隱瞞、內(nèi)外勾結(jié)，造成醫(yī)?；鹬卮髶p失或惡劣社會(huì)影響的單位和個(gè)人嚴(yán)肅追責(zé)問(wèn)責(zé)。
（二）下步打算：按照《實(shí)施意見(jiàn)》要求，從完善常態(tài)監(jiān)管機(jī)制、強(qiáng)化聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制、強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)管機(jī)制、強(qiáng)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自主監(jiān)管機(jī)制和強(qiáng)化大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管機(jī)制5個(gè)方面著手，綜合運(yùn)用行政監(jiān)管、協(xié)議管理、智能監(jiān)控、網(wǎng)格化監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、信用管理、第三方評(píng)估等手段，強(qiáng)化聯(lián)合監(jiān)管，壓實(shí)主體責(zé)任，健全監(jiān)督檢查制度，推進(jìn)綜合治理。