各旗縣區(qū)醫(yī)療保障局，市醫(yī)療保險服務中心，各定點醫(yī)藥機構，職工參保人員：
??? 為推動建立更加公平適度的基本醫(yī)療保險待遇保障機制，規(guī)范職工基本醫(yī)療保險門診慢性病、特殊?。ㄒ韵潞喎Q“門診慢特病”）管理，減輕參保人員門診醫(yī)療費用負擔，提高基本醫(yī)療保險基金使用效率，現將有關事宜通知如下。
一、病種目錄
再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病、肝硬化失代償期、腦內出血（術后24個月內）、惡性腫瘤門診治療、血液透析、腹膜透析、組織器官移植術后抗排異治療、丙型病毒性肝炎干擾素治療、血友病、肺動脈高壓。
二、病種認定
（一）職工基本醫(yī)療保險參保人員向定點醫(yī)療機構提出申請，由定點醫(yī)療機構負責組織醫(yī)保慢特病責任醫(yī)師對參保人員申請進行認定和網上填報，定點醫(yī)療機構醫(yī)保部門負責審核管理，并將審核結果及時告知申請人。
（二）定點醫(yī)療機構和“雙通道”定點零售藥店均可享受門診慢特病待遇。
（三）市醫(yī)療保險服務中心負責提供經辦服務、日常協(xié)議管理和年度考核。
三、認定標準
門診慢特病認定標準按照國家臨床診斷標準或相關專業(yè)委員會的診療指南確定。
四、支付范圍
符合內蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險《藥品目錄》和《內蒙古自治區(qū)醫(yī)療服務項目規(guī)范和價格》，治療門診慢特病必需的藥品和診療項目的醫(yī)藥費用由醫(yī)保基金按規(guī)定支付。
五、待遇標準
職工基本醫(yī)療保險門診慢特病起付標準、支付比例和最高支付限額具體標準如下：
（一）參保人員在門診慢特病定點醫(yī)藥機構發(fā)生符合病種支付范圍的醫(yī)藥費，一個年度內基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準為1000元。
（二）門診慢特病一個年度內支付醫(yī)療費的最高限額為基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療保險金支付限額之和。
（三）門診慢特病統(tǒng)籌基金并入醫(yī)療保險年度支付累計，合并計算，年度內不得超出基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療保險和公務員補助醫(yī)療保險的最高支付限額。
（四）基本醫(yī)療保險門診慢特病統(tǒng)籌基金起付標準以上，年度最高支付限額以下，符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用按照下表所列比例支付，個人負擔部分符合公務員補助相關規(guī)定的由公務員補助再次按規(guī)定比例支付。
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（五）門診慢特病治療必需的檢查費、化驗費，一個年度內不得超過4000元。
（六）患有兩種以上慢特病的參保人員，可同時申請，一個年度內起付標準為1000元，支付限額分別計算，最高不得超過我市政策規(guī)定各項醫(yī)療保險的最高支付限額。
（七）血液透析費按下列標準收?。?
1.血液透析費不超過420元/次；
2.血液濾過每2周1次，不超過910元/次；
3.血液灌流（含血透費）不超過1320元/次，一個年度內不超過9次；
4.血液、腹膜透析參?；颊咧委熤斜匦璧乃幤焚M一個年度內不超過15000元。
（八）享受門診慢特病治療的患者，不得同時享受門診統(tǒng)籌待遇。
六、結算管理
（一）參保人員在門診慢特病定點醫(yī)藥機構發(fā)生的醫(yī)療費實行即時結算，起付標準以上、支付限額以下的部分由統(tǒng)籌基金或大額醫(yī)療費用補助按比例支付，由定點醫(yī)藥機構記賬，個人自負部分由個人賬戶或現金與定點醫(yī)藥機構直接結算。
（二）定點醫(yī)藥機構按規(guī)定將門診慢特病患者就診信息及相關費用上傳至醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，按月報送門診慢特病患者費用電子報表，與市醫(yī)療保險服務中心對賬結算。
（三）市醫(yī)療保險服務中心對定點醫(yī)藥機構申報并經審核通過的醫(yī)療費用，按月支付應付金額的90 %，剩余的10％作為醫(yī)療服務質量保證金，年終清算時根據考核結果支付。
（四）“雙通道”定點零售藥店應嚴格按照慢特病責任醫(yī)師開具的處方為患者取藥，逐步并入電子處方流轉管理系統(tǒng)。
七、醫(yī)療服務管理
（一）市醫(yī)療保險服務中心負責門診慢特病定點醫(yī)藥機構的準入和管理。
（二）定點醫(yī)藥機構要配備相應的專業(yè)人員負責門診慢性病的審核和管理工作，制定內部管理制度、慢特病申報、審核和結算流程，并做好內部信息系統(tǒng)的改造升級工作。
（三）定點醫(yī)療機構要建立門診慢特病醫(yī)保醫(yī)師管理制度，從開展慢特病專業(yè)的臨床科室確定責任醫(yī)師負責為慢特病患者制定治療方案并通過醫(yī)生工作站上傳備案信息。
（四）慢特病責任醫(yī)師申報門診慢特病時，要認真審核參保人員信息，確保申報材料的真實性，定點醫(yī)療機構醫(yī)保部門管理人員要對申報材料進行復審，并將患者的申報材料形成電子檔案備查，確?；鸬陌踩褂?。
（五）定點醫(yī)療機構慢特病責任醫(yī)師根據參保人員實際病情，嚴格按照藥品適應癥和《藥品目錄》的限定使用條件確定用藥方案，超范圍用藥醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?
（六）定點醫(yī)藥機構要做好藥品備藥工作，確保門診慢特病患者能夠得到及時有效的治療。
（七）門診慢特病患者住院期間發(fā)生的醫(yī)療費，按住院相關政策結算，住院期間不享受門診慢特病待遇。
（八）門診慢特病患者參保關系發(fā)生變化的，定點醫(yī)療機構要及時為患者辦理待遇轉移接續(xù)和申報工作。參保人員死亡的，定點醫(yī)療機構要及時停止門診慢特病待遇。
（九）市醫(yī)療保險服務中心和各旗縣醫(yī)療保險經辦機構負責本轄區(qū)內定點醫(yī)療機構的業(yè)務指導、人員培訓及日常監(jiān)管。
（十）定點醫(yī)藥機構要制定門診慢特病檔案管理制度，按有關規(guī)定妥善保存門診慢特病申報材料。
（十一）定點醫(yī)藥機構要建立參保人員門診慢特病病種待遇準入退出機制。
八、參保人員有下列情形之一，不享受職工基本醫(yī)療保險門診慢特病待遇。
（一）參保人員在待遇享受等待期內的；
（二）參保人員住院期間的；
（三）醫(yī)療保障政策規(guī)定的其他情形。
九、其他
根據國家醫(yī)療保障信息平臺上線運行相關要求，本《通知》自上線之日起實施，以下文件同時廢止。
《關于對門診血液透析治療的參?；颊邉屿o脈吻合術及靜脈插管費用支付標準的批復》（呼醫(yī)保字〔2007〕16號）、《關于調整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員門診血液透析治療待遇的通知》（呼醫(yī)保字〔2013〕9號）、《關于規(guī)范甲類特殊慢性病門診治療業(yè)務經辦流程的通知》（呼醫(yī)保字〔2013〕35號）、《關于將甲磺酸伊馬替尼膠囊（片）納入呼和浩特市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌報銷范圍有關問題的通知》（呼人社辦發(fā)〔2014〕141號）、《關于調整職工基本醫(yī)療保險門診血液透析治療統(tǒng)籌支付比例的批復》（呼人社辦發(fā)〔2015〕51號）、《關于將惡性腫瘤靶向藥物納入我市城鎮(zhèn)大額醫(yī)療保險基金支付范圍的通知》（呼人社辦發(fā)〔2015〕215號）、《關于提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險器官移植術后抗排異治療待遇限額的通知》（呼人社辦發(fā)〔2016〕208號）、《關于將36種藥品納入基本醫(yī)療保險藥品目錄乙類范圍相關事宜的通知》（呼醫(yī)保字〔2017〕15號）、《關于調整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員器官移植術后抗排異治療限額標準相關事宜的通知》（呼醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕7號）。
呼和浩特市醫(yī)療保障局
2022年1月17日