??? 2019年11月-2021年12月期間，孫某先后13次以去世丈夫名義在莊浪縣醫(yī)保定點醫(yī)療機構開具門診慢特病藥品，共計報銷醫(yī)?；?283.21元，屬冒名頂替騙取醫(yī)?；?。莊浪縣醫(yī)保局依據(jù)相關規(guī)定，責令孫某退回騙取的醫(yī)?；?283.21元，并處騙取金額2倍罰款計2566.42元，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算6個月。
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靜寧縣靜寧柴錦林中醫(yī)診所違規(guī)使用醫(yī)保基金案
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2023年7月，靜寧縣醫(yī)保局在日常審核中發(fā)現(xiàn)靜寧柴錦林中醫(yī)診所普通門診報銷資料中處方書寫不規(guī)范，存在大處方開藥，藥品用法和用量表述不清問題，立即組織人員對該診所進行了稽核檢查，發(fā)現(xiàn)藥品“進、銷、存”不符，存在串換藥品報銷等違規(guī)問題，涉及普通門診統(tǒng)籌基金1042.1元。靜寧縣醫(yī)保局依據(jù)相關規(guī)定，約談該診所主要負責人并督促自查整改，從當日起暫停醫(yī)保結算業(yè)務，進行自查自糾和整改。8月4日，自查違規(guī)普通門診統(tǒng)籌基金1872.63元，全部上解至平?jīng)鍪胸斦殖擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險賬戶。對靜寧柴錦林中醫(yī)診所違規(guī)使用門診統(tǒng)籌基金1042.1元予以追回，并處1倍協(xié)議罰款1042.1元，合計2084.2元，已全部上解至平?jīng)鍪胸斦殖擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險專戶。
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平?jīng)鲂恿轴t(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
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平?jīng)鲂恿轴t(yī)院，自2021年2月22日起，未經(jīng)醫(yī)療主管部門批準，利用原平?jīng)鋈A康醫(yī)院兒童康復科收治患者康復治療，開展患病兒童上、下肢綜合訓練、身體功能障礙綜合訓練、呼吸訓練、肢體平衡訓練、聽力兒童言語訓練、腰部綜合運動訓練、感覺綜合訓練、其他推拿等診療項目。截止2022年4月30日，累計為223人次患者開展康復治療，報銷費用466430.95元（其中基本醫(yī)療保險報銷407001.03元，大病保險報銷25799.03元，醫(yī)療救助33630.89元）。平?jīng)鲂恿轴t(yī)院超出醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證準許范圍開展診療服務，違反了平?jīng)鍪卸c醫(yī)療機構醫(yī)療保障服務協(xié)議規(guī)定。崆峒區(qū)醫(yī)療保障局依據(jù)相關規(guī)定，追回平?jīng)鲂恿轴t(yī)院違規(guī)報銷的醫(yī)保基金466430.95元，扣除平?jīng)鲂恿轴t(yī)院2021年3月至2022年4月質(zhì)量保證金20350.05元，對平?jīng)鲂恿轴t(yī)院法定代表人、醫(yī)保分管院長、醫(yī)?？曝撠熑诉M行約談，并中止了平?jīng)鲂恿轴t(yī)院康復科醫(yī)保結算業(yè)務。
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崇信郭五銀診所違規(guī)使用醫(yī)保基金案
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2023年9月23日-25日，崇信縣醫(yī)保局組織由醫(yī)保行政監(jiān)管、經(jīng)辦稽核和第三方專業(yè)機構人員參與的檢查組, 對郭五銀診所2023年1-7月醫(yī)保結算數(shù)據(jù)進行大數(shù)據(jù)分析篩查，發(fā)現(xiàn)該診所存在串換藥品和進銷存不符等違規(guī)問題，涉及違規(guī)費用合計4125.8元。崇信縣醫(yī)療保障局依據(jù)相關規(guī)定，對該診所違規(guī)使用醫(yī)保基金4125.8元全部追繳，并追繳1000元協(xié)議違約金，合計處理費用5125.80元，公開曝光違規(guī)行為。?????
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華亭市孫某重復報銷醫(yī)?；鸢?
2016-2020年期間，華亭市孫某，利用其妻子在平?jīng)龊蜕虾傻刂貜蛥⒈Ｖ畽C，先后11次重復報銷其妻子住院費用涉及醫(yī)保基金共計175031.62元，其行為屬欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨?。案件由華亭市醫(yī)保局移交司法機關調(diào)查審理后，華亭市人民法院以詐騙罪判處涉案被告人孫某有期徒刑三年，緩刑四年，并處罰金4000元，其違法所得276920.72元，依法繼續(xù)追繳。
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靈臺縣蒲窩鎮(zhèn)蒲窩村衛(wèi)生室違規(guī)報銷醫(yī)?；饐栴}
2023年7月25日，靈臺縣醫(yī)保局根據(jù)舉報線索，依法對靈臺縣蒲窩鎮(zhèn)蒲窩村衛(wèi)生室醫(yī)?；鹗褂们闆r進行檢查，發(fā)現(xiàn)該村衛(wèi)生室存在虛構醫(yī)藥服務項目報銷醫(yī)?；鹦袨?，共騙取醫(yī)?；?254.17元。靈臺縣醫(yī)保局根據(jù)相關規(guī)定，依法追回靈臺縣蒲窩鎮(zhèn)蒲窩村衛(wèi)生室騙取的醫(yī)保基金6254.17元，處以騙取基金2倍罰款12508.34元。責成蒲窩鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室負責人進行批評教育、警示談話，要求限期整改違法行為，嚴格執(zhí)行藥品零差率銷售，控制藥品價格虛高，保障群眾用藥需求，返還扣留群眾的“兩病”卡，規(guī)范門診報銷服務行為。目前，違規(guī)資金6254.17元已全部追回，行政罰款12508.34元已繳存非稅收入專戶。
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涇川縣職工李某違規(guī)刷卡案
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根據(jù)嘉峪關市醫(yī)保局協(xié)查信息，涇川縣醫(yī)保局核查發(fā)現(xiàn)，涇川縣職工李某于2022年3月27日18時15分在佛慈大藥房有限公司嘉峪關佳苑小區(qū)店刷卡購買安宮牛黃丸1340元，2022年3月29日16點08分在涇川縣保忠堂藥店刷卡購藥9元，2022年3月29日16點55分又在佛慈大藥房有限公司嘉峪關佳苑小區(qū)店刷卡購買安宮牛黃丸503元，上述刷卡信息系李某按照微信信息，提供了本人支付寶賬號和密碼，由第三人刷卡后，通過支付寶轉(zhuǎn)賬給李某現(xiàn)金，從而實現(xiàn)刷卡套現(xiàn)騙取醫(yī)?；鸬哪康?，共計騙取醫(yī)保基金1062元。因李某法律意識淡薄，主動交代問題并退回違規(guī)刷卡套取的醫(yī)?；穑瑳艽h醫(yī)療保障局依據(jù)相關規(guī)定，涇川縣醫(yī)保局責令其改正利用享受醫(yī)療保障待遇的機會接受返還現(xiàn)金的行為，并作出暫停其醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結算3個月的處罰。