自治區(qū)本級各參保單位、各定點醫(yī)藥機構(gòu)：
???? 根據(jù)自治區(qū)人民政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)新疆維吾爾自治區(qū)職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（新政辦發(fā)〔2021〕115號）精神，自治區(qū)醫(yī)療保障局會同自治區(qū)財政廳、衛(wèi)生健康委制定了《新疆維吾爾自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則》，已報自治區(qū)人民政府同意?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
自治區(qū)醫(yī)療保障局自治區(qū)財政廳
自治區(qū)衛(wèi)生健康委
2022年3月18日
新疆維吾爾自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療
保險門診共濟保障實施細則
第一條為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險制度（以下簡稱“職工醫(yī)?！保媒鉀Q自治區(qū)本級職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負擔，根據(jù)國務(wù)院辦公廳《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）和自治區(qū)人民政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)新疆維吾爾自治區(qū)職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（新政辦發(fā)〔2021〕115號）精神，制定本實施細則。
第二條本細則適用于自治區(qū)本級職工醫(yī)保參保人員，包括委托吐哈油田社會保險管理中心、中國石油天然氣股份有限公司烏魯木齊石化分公司社保中心和中國鐵路烏魯木齊局集團有限公司社保中心經(jīng)辦的本級職工醫(yī)保參保人員。
第三條職工醫(yī)保單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金，不再計入個人賬戶。單位職工參保個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶。
第四條符合條件的退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按2022年自治區(qū)基本養(yǎng)老金平均水平的2%劃入。劃入額度暫定80元/月，待2022年自治區(qū)基本養(yǎng)老金平均水平數(shù)據(jù)發(fā)布后進行調(diào)整并補劃差額。
第五條職工醫(yī)保個人賬戶支付下列費用：
（一）職工醫(yī)保參保人員本人及其配偶、父母、子女等家庭成員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。
（二）參保人員本人參加職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險的費用，參保人員配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、長期護理保險的費用。
第六條職工醫(yī)保參保人員的個人賬戶資金（包括歷年結(jié)余資金）由參保人員按規(guī)定使用，可以實行家庭成員共濟。實行家庭成員共濟的，由參保人員本人通過線上、線下渠道向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理增加人員，并簽署個人賬戶家庭成員共濟承諾書、資金使用授權(quán)書。
第七條個人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時個人賬戶結(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)移，不具備轉(zhuǎn)移條件的可一次性支付給本人。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
第八條職工醫(yī)保門診共濟保障包括以下內(nèi)容：
（一）普通門診費用保障（以下簡稱“普通門診保障”）。主要保障職工醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診進行疾病診斷、疾病治療所發(fā)生的政策范圍內(nèi)的檢查、治療、購藥等費用。
（二）門診特殊慢性?。ㄒ韵潞喎Q“門診慢特病”）費用保障。主要保障實行門診慢特病管理的職工醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)治療、購藥發(fā)生的政策范圍內(nèi)的檢查、治療、購藥等費用。
（三）門診特殊藥品費用保障（以下簡稱“特殊藥品費用保障”）。主要保障職工醫(yī)保參保人員使用基本醫(yī)保目錄內(nèi)的特殊藥品進行藥物治療，實行“定患者、定醫(yī)療機構(gòu)、定醫(yī)師”管理，在定點醫(yī)療機構(gòu)門診或定點零售藥店購藥發(fā)生的藥品費用。
（四）門診日間手術(shù)費用保障（以下簡稱“日間手術(shù)”）。主要保障職工醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)通過日間手術(shù)進行治療的政策范圍內(nèi)的檢查、治療、購藥等費用。
第九條職工醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診進行疾病診斷、治療、購藥等發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，單次超過起付線以上的部分，在普通門診年度限額內(nèi)由統(tǒng)籌基金按比例給予支付。參保人員一天內(nèi)在同一醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門診費用，按照一次門診就醫(yī)計算普通門診起付線、統(tǒng)籌基金單次最高支付限額。
（一）普通門診統(tǒng)籌基金首次起付標準為同級醫(yī)療機構(gòu)首次住院起付線的10%。即：一級、二級、三級醫(yī)療機構(gòu)起付線分別為20元、40元、90元。從第二次起降低至首次住院起付線的5%。即：第二次及以后在一級、二級、三級醫(yī)療機構(gòu)起付線分別為10元、20元、45元。
（二）普通門診保障在一級、二級、三級醫(yī)療機構(gòu)的統(tǒng)籌基金支付比例分別為75%、65%、55%，退休人員支付比例分別再提高5個百分點。
（三）普通門診年度統(tǒng)籌基金最高支付限額為3000元，單次最高支付限額為同級醫(yī)療機構(gòu)首次住院起付線標準。即：一級、二級、三級醫(yī)療機構(gòu)普通門診單次最高支付限額分別為200元、400元、900元。
第十條將定點醫(yī)療機構(gòu)開展的日間手術(shù)納入門診共濟保障支付范圍，參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)接受日間手術(shù)治療的，統(tǒng)籌基金支付執(zhí)行普通門診起付線和住院支付比例。日間手術(shù)醫(yī)療費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額管理，相應(yīng)增加職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付限額2萬元，即：職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付限額由8萬元調(diào)整至10萬元。日間手術(shù)的管理辦法另行制定。
第十一條高血壓、糖尿病等門診慢特病支付比例和定額標準按照《自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于完善自治區(qū)本級醫(yī)療保障有關(guān)政策的通知》（新政辦發(fā)〔2021〕38號）執(zhí)行，惡性腫瘤門診放化療、腎功能衰竭門診透析、器官移植抗排異門診治療的支付比例和定額標準按照原相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。結(jié)合職工醫(yī)保門診共濟保障改革完善門診慢特病管理辦法，逐步由病種保障向費用保障過渡，提高待遇保障水平。
第十二條職工醫(yī)保參保人員經(jīng)診斷需要門診使用特殊藥品且符合藥品限定疾病范圍的，按照特殊藥品“三定”“雙通道”管理，對患者用藥全過程監(jiān)督，執(zhí)行特殊藥品報銷政策。
第十三條門診慢特病限額、門診特殊藥品保障限額、日間手術(shù)限額共用職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付限額。超出職工醫(yī)保年度支付限額的，納入職工大額醫(yī)療費用補助。政策范圍內(nèi)個人自負的費用納入職工大病保險。
第十四條參保人員已辦理門診慢特病的，優(yōu)先按門診慢特病政策予以保障，超出門診慢特病限額發(fā)生的門診醫(yī)療費用，按普通門診保障政策予以保障。參保人員住院期間不重復享受普通門診保障待遇。
第十五條醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行醫(yī)?；痤A算管理制度，將職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付參保人員門診醫(yī)藥費用情況納入年度總額預算范圍。
第十六條醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責建立統(tǒng)一規(guī)范的普通門診保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程和費用結(jié)算辦法，強化基礎(chǔ)管理和經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控制度，提高經(jīng)辦服務(wù)水平。
第十七條門診共濟保障納入醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理。由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂協(xié)議，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，強化協(xié)議管理，引導定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。
第十八條完善與門診共濟保障相適應(yīng)的付費機制。對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合；對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。科學合理確定醫(yī)保藥品支付標準，引導醫(yī)療機構(gòu)和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。
第十九條通過協(xié)同推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長期處方管理，引導參保人員在基層就醫(yī)首診。結(jié)合完善門診慢特病管理措施，促進基層定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療及轉(zhuǎn)診等行為。
第二十條推進門診費用跨省直接結(jié)算。退休異地定居、長期駐外工作的參保人員異地就醫(yī)備案后，在統(tǒng)籌地區(qū)外的異地定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、報銷。就醫(yī)時未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，憑其醫(yī)療保障憑證、醫(yī)療費用發(fā)票等材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理結(jié)算。
第二十一條探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)納入門診共濟保障范圍，“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)的支付比例、單次起付標準、單次支付限額與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實體醫(yī)療機構(gòu)一致。
第二十二條參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診所需用藥無法滿足時，可以持處方在定點零售藥店配藥。普通門診外配處方在定點零售藥店購藥的，支付比例按二級醫(yī)療機構(gòu)普通門診的報銷比例執(zhí)行。普通門診外配處方醫(yī)保支付管理辦法另行制定。
第二十三條參保人員急診、搶救醫(yī)療費用報銷不受定點醫(yī)藥機構(gòu)管理、異地就醫(yī)備案等限制。
第二十四條健全完善個人賬戶使用管理辦法，建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，加強對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核、統(tǒng)計。就醫(yī)地醫(yī)保部門負責異地門診就醫(yī)、個人賬戶使用等的監(jiān)督管理。
第二十五條強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，綜合運用智能監(jiān)控、現(xiàn)場檢查、第三方監(jiān)管、社會監(jiān)督等辦法，嚴肅查處“掛床”住院、誘導住院、誘導開藥檢查等違法違規(guī)行為。
第二十六條建立醫(yī)?；鸢踩揽貦C制，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。
第二十七條公務(wù)員醫(yī)療補助計入職工醫(yī)保個人賬戶辦法執(zhí)行原規(guī)定。
第二十八條參加職工醫(yī)保的1-6級傷殘軍人建立個人賬戶，其在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的符合“三個目錄”的醫(yī)療費用，經(jīng)職工醫(yī)保門診共濟保障后，剩余部分由優(yōu)撫對象醫(yī)療補助金支付。
第二十九條本實施細則由自治區(qū)醫(yī)療保障局負責解釋。
第三十條本實施細則自2022年4月1日起施行。