????? 為加強我省長期護理保險（以下簡稱“長護險”）失能等級評估管理，統(tǒng)一規(guī)范長護險失能等級評估標(biāo)準和程序，根據(jù)《國家醫(yī)保局辦公室 民政部辦公廳關(guān)于印發(fā)<長期護理失能等級評估標(biāo)準（試行）>的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕37號）和《關(guān)于印發(fā)<吉林省深入推進長護險制度試點工作實施方案>的通知》（吉醫(yī)保聯(lián)〔2021〕7號）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省試點實際，我局牽頭起草了《吉林省長期護理保險失能等級評估管理暫行辦法（征求意見稿）》?，F(xiàn)向社會公開征求意見。公眾可通過電子郵件或書面信函方式提出意見，意見反饋截止時間為2022年7月29日。
??電子郵箱：jlybdyc@163.com，郵件主題請注明“吉林省長護險失能等級評估管理暫行辦法意見反饋”。
??通訊地址：吉林省長春市二道區(qū)自由大路3999號省醫(yī)療保障局待遇保障處（郵編：130031），并請在信封上注明“吉林省長護險失能等級評估管理暫行辦法意見反饋”字樣。
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吉林省醫(yī)療保障局
2022年7月14日
??吉林省長期護理保險失能等級評估管理暫行辦法
（征求意見稿）
??第一章 總則
??第一條 為加強我省長期護理保險（以下簡稱“長護險”）失能等級評估管理，統(tǒng)一規(guī)范長護險失能等級評估標(biāo)準和程序，根據(jù)《國家醫(yī)保局辦公室 民政部辦公廳關(guān)于印發(fā)<長期護理失能等級評估標(biāo)準（試行）>的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕37號，以下簡稱“37號文”）和《關(guān)于印發(fā)<吉林省深入推進長護險制度試點工作實施方案>的通知》（吉醫(yī)保聯(lián)〔2021〕7號）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省試點實際，制定本辦法。
??第二條 本辦法適用于我省長護險試點統(tǒng)籌區(qū)長護險失能等級評估工作。參保人員享受長護險待遇，應(yīng)當(dāng)進行失能等級評估，評估結(jié)論作為享受長護險待遇的依據(jù)。
??第三條 失能等級評估遵循科學(xué)、規(guī)范、公平、公正的原則，堅持評估標(biāo)準和護理需求相適應(yīng)，評估機構(gòu)和人員管理相并重，合理設(shè)置評估程序，強化評估管理和監(jiān)督。
??第四條 省級醫(yī)保行政部門負責(zé)統(tǒng)一規(guī)范全省長護險失能等級評估體系，指導(dǎo)試點統(tǒng)籌區(qū)開展相關(guān)工作；試點統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保行政部門負責(zé)本地失能等級評估工作的組織實施。
??試點統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)長護險失能等級評估業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理，可將失能等級評估受理、審核、協(xié)議履行、管理考核等部分業(yè)務(wù)委托第三方機構(gòu)經(jīng)辦管理（以下統(tǒng)稱“經(jīng)辦機構(gòu)”），省級經(jīng)辦機構(gòu)要做好業(yè)務(wù)經(jīng)辦指導(dǎo)。
??民政部門與醫(yī)保部門加強協(xié)同合作，逐步建立評估結(jié)果跨部門互認、評估數(shù)據(jù)共享等機制。
??第二章 評估機構(gòu)的確定
??第五條 長護險定點評估機構(gòu)（以下簡稱“評估機構(gòu)”）是指與經(jīng)辦機構(gòu)簽訂委托評估服務(wù)協(xié)議（以下簡稱“服務(wù)協(xié)議”），從事長護險失能等級評估工作，并按規(guī)定出具失能等級評估結(jié)論的機構(gòu)。申請評估機構(gòu)應(yīng)同時具備以下基本條件：
??（一）吉林省內(nèi)依法獨立登記注冊的、業(yè)務(wù)范圍涉及失能等級評估或身體傷殘等級評定的企事業(yè)單位、社會組織，或者能夠提供老年護理服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)；
??（二）具有穩(wěn)定的辦公場所，以及單獨設(shè)置的評估室和相應(yīng)的評估設(shè)施；
??（三）具備健全的服務(wù)管理、財務(wù)管理、信息統(tǒng)計、人力資源管理、檔案管理等制度，具有組織管理評估人員、評估專家的能力；
??（四）相關(guān)行業(yè)領(lǐng)域信用信息記錄良好，能夠遵守國家和我省長護險相關(guān)政策規(guī)定；
??（五）具備一定規(guī)模、專業(yè)化的評估人員和評估專家隊伍，具有民政、司法等部門頒發(fā)的評估（評定）相關(guān)資質(zhì)；
??（六）配備符合我省醫(yī)保信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)要求的計算機管理系統(tǒng)和安全運行環(huán)境，配有相應(yīng)的信息管理和維護人員；
??（七）不屬于試點統(tǒng)籌區(qū)長護險的委托經(jīng)辦機構(gòu)或定點服務(wù)機構(gòu)；
??（八）其他應(yīng)按規(guī)定具備的基本條件。
??第六條 有下列情形之一的，不予受理評估機構(gòu)申請：
??（一）存在弄虛作假等手段申請定點，自查實之日起未滿3年的；
??（二）因違法違規(guī)被解除服務(wù)協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰等法律責(zé)任的；
??（三）因嚴重違反服務(wù)協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的；
??（四）原評估機構(gòu)因法定代表人、主要負責(zé)人或?qū)嶋H控制人違法違規(guī)導(dǎo)致解除協(xié)議，未滿5年又成立新機構(gòu)的；
??（五）機構(gòu)被列入失信單位名單的；
??（六）法定代表人、主要負責(zé)人或?qū)嶋H控制人在聯(lián)合懲戒期內(nèi)被列入失信人名單的；
??（七）評估人員在聯(lián)合懲戒期內(nèi)被列入失信人名單的；
??（八）其他不予受理的情形。
??第七條 符合申請條件的機構(gòu)可向經(jīng)辦機構(gòu)提出定點申請并提交相關(guān)材料。經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)參照長護險定點服務(wù)機構(gòu)履約能力評估工作程序，建立包括審核受理、現(xiàn)場核查、公示簽約等工作流程?，F(xiàn)場核查可邀請長護險相關(guān)管理部門、行業(yè)協(xié)會等第三方機構(gòu)及相關(guān)專業(yè)人士共同參與。
??評估機構(gòu)數(shù)量根據(jù)試點統(tǒng)籌區(qū)地理布局，結(jié)合失能人員的分布狀況合理確定，確保與失能等級評估需求相匹配。
??第八條 評估人員指由評估機構(gòu)聘用，為申請人提供現(xiàn)場評估的人員。評估人員應(yīng)同時符合下列要求：
??（一）具有良好的職業(yè)道德和操守，有較高的業(yè)務(wù)水平，在工作中能夠做到客觀公正、廉潔自律、遵紀守法；相關(guān)行業(yè)領(lǐng)域信用信息記錄良好；
??（二）具備大專以上學(xué)歷及2年以上相關(guān)工作經(jīng)歷，具有臨床醫(yī)學(xué)、護理、康復(fù)、精神心理、社會工作、老年服務(wù)與管理等專業(yè)背景；
??（三）具有較強的溝通能力，能勝任現(xiàn)場評估工作;
??（四）熟悉長護險政策，熟練掌握失能等級評估相關(guān)知識，通過經(jīng)辦機構(gòu)和評估機構(gòu)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)考核合格；
??（五）其他應(yīng)具備的條件。
??第九條 評估機構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強質(zhì)量控制，按規(guī)范開展現(xiàn)場評估工作，自覺接受社會監(jiān)督，按要求做好從業(yè)人員的組織管理、申報備案、服務(wù)監(jiān)督、教育培訓(xùn)等工作。
??第十條 評估人員應(yīng)嚴格執(zhí)行長護險政策和失能等級評估標(biāo)準，規(guī)范評估行為。與評估對象有近親屬或利害關(guān)系的，或與評估對象所在長護險定點服務(wù)機構(gòu)有利害關(guān)系的，應(yīng)予回避。
??第十一條 評估機構(gòu)應(yīng)及時將評估人員信息報送經(jīng)辦機構(gòu)，實行實名制管理。經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)對評估人員加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，實行動態(tài)管理，加強監(jiān)管。
??第三章 評估程序
??第十二條 參保人員申請長護險失能等級評估，需同時具備以下條件：
??（一）符合規(guī)定的參保繳費條件；
??（二）因年老、疾病、傷殘等原因，導(dǎo)致生活不能自理，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)或康復(fù)機構(gòu)規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個月（含）以上；
??（三）根據(jù)《長期護理失能等級自評表》（見附件1表B）自行評估達到E、F或G級；
??（四）與最近一次評估結(jié)論時間間隔6個月（含）以上；
??（五）參保人員發(fā)生的護理費用，不屬于應(yīng)由第三人依法承擔(dān)或應(yīng)由工傷保險按規(guī)定支付的情形。
??第十三條 初次申請失能等級評估，按以下程序進行：
??（一）評估申請。參保人本人或監(jiān)護人、委托代理人（以下簡稱“申請人”），可自愿向參保地經(jīng)辦機構(gòu)申請失能等級評估，并提交以下資料：
??1.《長期護理失能等級評估申請表》（見附件1表A）；
??2.《長期護理失能等級自評表》；
??3.經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)或康復(fù)機構(gòu)規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個月（含）以上的病歷資料或其它相關(guān)證明材料。其中：未成年參保人員因確診患有腦性癱瘓、腦炎后遺癥、完全性脊髓損傷、格林-巴利綜合癥、腦外傷等疾病導(dǎo)致重度失能的（包括四肢癱；嚴重三肢癱；截癱；嚴重偏癱，一側(cè)肢體功能全部喪失；雙上肢或三肢功能嚴重障礙），應(yīng)提供三級醫(yī)療機構(gòu)出具的確診材料；
??4.參保人本人有效身份證件、醫(yī)保憑證；
??5.其他應(yīng)提交的資料。
??經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立多元化申請受理渠道，方便申請人通過線下、線上等方式遞交申請資料。
??（二）受理審核。經(jīng)辦機構(gòu)受理申請時，應(yīng)對申請人提交的材料進行審核，對符合條件的按“雙盲”原則向評估機構(gòu)隨機派單；對申請材料不完整的，應(yīng)一次性告知需補正的材料；對申請材料不符合條件的，應(yīng)當(dāng)告知并說明理由；對申請材料有疑義的，可通過調(diào)查走訪等方式進一步核實處理。
??申請人到經(jīng)辦機構(gòu)當(dāng)面遞交申請的，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)即反饋受理有關(guān)情況；其它方式遞交申請的，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在5個工作日內(nèi)反饋受理有關(guān)情況。
??（三）現(xiàn)場評估。評估機構(gòu)接到派單后，在15個工作日內(nèi)完成現(xiàn)場評估?，F(xiàn)場評估工作由至少2名評估人員進行?，F(xiàn)場評估過程中，評估人員應(yīng)統(tǒng)一著裝并佩戴工牌工號，全程錄音錄像，做好現(xiàn)場評估記錄，填寫《長期護理失能等級評估表》（見附件1表C）。現(xiàn)場評估時，須有至少1名參保人員的近親屬、監(jiān)護人或委托代理人在場，并對現(xiàn)場評估信息核對后簽字確認。
??現(xiàn)場評估期間，評估員根據(jù)需要可在社區(qū)、鄰里等一定范圍內(nèi)進行走訪調(diào)查評估對象的生活自理狀態(tài)，如實記載調(diào)查筆錄，作為失能等級評估的佐證資料。
??現(xiàn)場評估結(jié)束后，評估機構(gòu)應(yīng)將現(xiàn)場評估信息于當(dāng)日上傳至長護險信息系統(tǒng)，并按要求歸檔管理。
??（四）復(fù)核與結(jié)論。結(jié)合現(xiàn)場評估等情況，評估機構(gòu)組織其他評估人員對現(xiàn)場評估情況及有關(guān)資料等進行統(tǒng)一復(fù)核，經(jīng)核實無誤后，錄入長護險信息系統(tǒng)，并形成評估結(jié)論。
??（五）公示與送達。對符合長護險待遇享受條件的失能人員，評估機構(gòu)和經(jīng)辦機構(gòu)同時通過線上方式向社會公示。公示期結(jié)束且無異議的，由評估機構(gòu)出具《吉林省長期護理保險失能等級評估結(jié)論書》（見附件2）并送達申請人。具備條件的試點統(tǒng)籌區(qū)可實行評估結(jié)論線上送達。
??第十四條 評估結(jié)論一般在申請受理之日起30個工作日內(nèi)作出。因不可抗力、參保人員突發(fā)疾病等情況復(fù)雜的，最長不超過60天。需要醫(yī)療機構(gòu)進一步檢查和診斷的時間不計入評估時限。
??第十五條 申請人對評估結(jié)論有異議的，自收到評估結(jié)論之日起15個工作日內(nèi)可向經(jīng)辦機構(gòu)申請復(fù)評。經(jīng)辦機構(gòu)審核受理后，派出1名工作人員，并從其他評估機構(gòu)隨機抽取2名評估人員共同組成復(fù)評小組，在30個工作日內(nèi)完成復(fù)評。復(fù)評程序參照初次評估執(zhí)行。復(fù)評結(jié)論為最終評估結(jié)論。
??第十六條 失能等級評估結(jié)論出具后滿6個月，參保人員因失能狀況發(fā)生變化影響評估結(jié)論的，可向經(jīng)辦機構(gòu)提出再評申請，經(jīng)辦機構(gòu)審核后符合條件的予以受理。再評程序參照初次評估進行。
??第十七條 失能等級評估結(jié)論有效期為2年。評估結(jié)論有效期屆滿前2個月內(nèi)，由經(jīng)辦機構(gòu)組織開展期末評估，期末評估無需參保人員提出申請，評估期間可繼續(xù)享受原長護險待遇。
??已經(jīng)享受長護險待遇的參保人員，失能等級評估有效期按試點統(tǒng)籌區(qū)原政策有效期執(zhí)行至期滿為止。
??第十八條 失能等級評估結(jié)論有效期內(nèi)，經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)日常巡查、投訴舉報等情形對有疑義的人員進行重新評估。經(jīng)重新評估失能等級不符合條件的，按規(guī)定停止其長護險待遇。重新評估期間，參保人員可繼續(xù)享受原長護險待遇。
??第十九條 參保人員經(jīng)失能等級評估符合長護險待遇享受規(guī)定的，自失能評估結(jié)論作出次月起按規(guī)定享受長護險待遇，并按規(guī)定選擇護理服務(wù)方式和定點服務(wù)機構(gòu)。
??第二十條 評估過程中，參保人員應(yīng)當(dāng)按要求配合完成評估工作，無正當(dāng)理由不配合評估工作的，當(dāng)次評估終止，作為未達到評估標(biāo)準處理，已享受待遇人員中止待遇享受。
??第二十一條 探索建立評估結(jié)果跨部門互認機制。對經(jīng)評估符合長護險待遇享受條件的失能老年人，民政部門在老年人護理補貼發(fā)放對象資格認定，以及養(yǎng)老機構(gòu)老年人入住評估時可參考使用，或探索采信醫(yī)保部門評定結(jié)果。
??第四章 評估標(biāo)準
??第二十二條 全省統(tǒng)一執(zhí)行37號文明確的《長期護理失能等級評估標(biāo)準（試行）》（見附件1）。失能等級評估為3級（重度失能Ⅰ級）、4級（重度失能Ⅱ級）、 5級（重度失能Ⅲ級）時，達到我省長護險重度失能標(biāo)準。
??第二十三條 根據(jù)長護險試點推進情況和國家失能等級評估標(biāo)準體系建設(shè)進展情況，由省級醫(yī)保部門會同相關(guān)部門適時調(diào)整我省長護險失能等級評估標(biāo)準。
??第五章 評估費用
??第二十四條 失能等級評估費用從長期護理保險基金中列支，具體標(biāo)準根據(jù)評估成本、工作績效、基金運行等因素，由試點統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門商相關(guān)部門予以確定并動態(tài)調(diào)整。
??第二十五條 建立失能等級評估費用分擔(dān)機制。評估費用先由參保人員預(yù)繳，再根據(jù)評估情況采取以下分擔(dān)辦法：
??（一）初評符合條件的，評估費用由長護險基金承擔(dān)；初評不符合條件且未申請復(fù)評的，評估費用由參保人員承擔(dān)。
??（二）經(jīng)復(fù)評符合條件的，評估費用由初評評估機構(gòu)承擔(dān)；經(jīng)復(fù)評仍不符合條件的，評估費用由參保人員承擔(dān)。
??（三）結(jié)論改變的再評估、期末評估、重新評估的費用由長護險基金承擔(dān)；結(jié)論未改變的再評估費用，由參保人員承擔(dān)。
??（四）評估過程因評估機構(gòu)或評估人員個人原因造成中斷，導(dǎo)致本次評估工作無法完成的，評估費用由評估機構(gòu)承擔(dān)。
??（五）評估時，參保人員在試點統(tǒng)籌區(qū)外居住的，除評估費用外，其他因本次評估所產(chǎn)生的必要費用由參保人員承擔(dān)。
??（六）因申請人提交虛假資料及信息導(dǎo)致評估終止的，當(dāng)次評估費用由參保人員承擔(dān)。
??第二十六條 長護險基金支付的評估費用，由經(jīng)辦機構(gòu)按月劃撥90%，其余10%作為履約質(zhì)量保證金，于年終考核后結(jié)算。
??參保人員預(yù)繳的評估費用，屬于長護險基金承擔(dān)的，經(jīng)辦機構(gòu)在參保人員初次享受長護險待遇時結(jié)清；屬于評估機構(gòu)承擔(dān)的，經(jīng)辦機構(gòu)先對參保人員結(jié)清，再從評估機構(gòu)履約質(zhì)量保證金中抵扣。
??第六章 監(jiān)督管理
??第二十七條 經(jīng)辦機構(gòu)與評估機構(gòu)應(yīng)當(dāng)簽訂服務(wù)協(xié)議，協(xié)議文本由省級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一制定，協(xié)議內(nèi)容應(yīng)明確雙方權(quán)利義務(wù)，約定服務(wù)范圍、工作標(biāo)準、從業(yè)人員管理、支付標(biāo)準、結(jié)算方式、違約處理等。
??評估機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議，經(jīng)辦機構(gòu)可通過約談、暫停結(jié)算、拒付違規(guī)費用、要求支付違約金、中止或解除服務(wù)協(xié)議等方式處理。
??第二十八條 評估機構(gòu)有下列情形之一的，經(jīng)辦機構(gòu)中止服務(wù)協(xié)議：
??（一）未按規(guī)定向經(jīng)辦機構(gòu)提供數(shù)據(jù)、材料或者提供數(shù)據(jù)、材料不真實的；
??（二）根據(jù)服務(wù)協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)中止的；
??（三）其他應(yīng)當(dāng)中止的情形。
??第二十九條 評估機構(gòu)有下列情形之一的，經(jīng)辦機構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議：
??（一）服務(wù)協(xié)議有效期內(nèi)累計2次以上被中止服務(wù)協(xié)議或中止服務(wù)協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的；
??（二）以弄虛作假等手段申請取得評估機構(gòu)資格的；
??（三）評估機構(gòu)主動提出解除服務(wù)協(xié)議且經(jīng)辦機構(gòu)同意的；
??（四）根據(jù)服務(wù)協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)解除的；
??（五）其他應(yīng)當(dāng)解除的情形。
??第三十條 評估機構(gòu)名稱、法定代表人（負責(zé)人）或?qū)嶋H控制人、經(jīng)營地址、服務(wù)范圍、從業(yè)人員等情況發(fā)生變化的，參照長護險定點服務(wù)機構(gòu)變更管理相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
??第三十一條 經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)對評估機構(gòu)協(xié)議履行、評估工作質(zhì)量等情況開展績效考核，建立績效評價機制，重點將評估時效性、復(fù)評申請率，結(jié)論變動率、舉報投訴處理情況、服務(wù)標(biāo)準化等納入考核范圍，考核結(jié)果與履約質(zhì)量保證金掛鉤。
??第三十二條 評估機構(gòu)應(yīng)建立失能等級評估檔案管理制度，按要求做好評估資料的檔案管理。評估機構(gòu)出現(xiàn)解除終止協(xié)議等情形的，應(yīng)將失能等級評估檔案移交經(jīng)辦機構(gòu)管理。
??第三十三條 經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立評估機構(gòu)、評估人員、評估專家等信用管理制度，加強對評估機構(gòu)及其從業(yè)人員的信用管理，將信用與評估機構(gòu)準入退出、評估費用支付等掛鉤。
??第三十四條 醫(yī)保部門會同相關(guān)部門可采用現(xiàn)場檢查、隨機抽查、資料送審等方式對評估機構(gòu)進行監(jiān)督檢查。
??評估機構(gòu)、評估人員、評估專家、經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員有違法違規(guī)行為造成長護險基金損失的，參照醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理法律法規(guī)有關(guān)規(guī)定處理；構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
??參保人員以欺詐、偽造證明材料等手段造成失能等級評估等級虛高的，本次評估結(jié)論無效；涉及虛假評估騙取長護險基金或長護險待遇的，參照醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理法律法規(guī)有關(guān)規(guī)定處理；構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
??第六章 附 則
??第三十五條 本辦法所指試點統(tǒng)籌區(qū)，指目前已經(jīng)開展長護險試點的長春市、吉林市、松原市、通化市、梅河口市、琿春市和省直。試點統(tǒng)籌區(qū)按國家規(guī)定進行調(diào)整。
??第三十六條 本辦法自2022年*月*日起實施。
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