??? 2021年4月13日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào))，2021年12月28日，省人民政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》（黔府辦發(fā)〔2021〕27號(hào)）。
??? 按照要求，銅仁市醫(yī)療保障局經(jīng)過(guò)實(shí)地調(diào)研和基金測(cè)算，緊密結(jié)合銅仁實(shí)際，草擬了《銅仁市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施方案（征求意見(jiàn)稿)》（見(jiàn)附件）。
??? 根據(jù)國(guó)務(wù)院頒布的《重大行政決策程序暫行條例》和《貴州省重大行政決策程序?qū)嵤┺k法》要求，為有效推進(jìn)我市實(shí)施方案的擬制，現(xiàn)面向社會(huì)公開(kāi)征求我市《銅仁市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施方案（征求意見(jiàn)稿)》意見(jiàn)，因時(shí)間緊急，征求意見(jiàn)起止時(shí)間為2022年4月28日至2022年5月18日，社會(huì)公眾如有意見(jiàn)建議，可通過(guò)電話或文字方式向我局正式反饋意見(jiàn)。聯(lián)系人:楊嶙；電話:0856-5210675；聯(lián)系郵箱:trsylbzjdyk@163.com。
??? 附件:銅仁市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施方案（征求意見(jiàn)稿)
銅仁市醫(yī)療保障局
2022年4月28日
銅仁市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施方案(征求意見(jiàn)稿)?
為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門(mén)診保障問(wèn)題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，按照《貴州省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》(黔府辦發(fā)〔2021〕27號(hào))要求，制定本實(shí)施方案。
一、總體要求
（一）基本原則。堅(jiān)持保障基本，實(shí)行統(tǒng)籌共濟(jì)，切實(shí)維護(hù)參保人員權(quán)益。堅(jiān)持盡力而為、量力而行、平穩(wěn)過(guò)渡，保持政策連續(xù)性，確保改革前后待遇順暢銜接。堅(jiān)持協(xié)同聯(lián)動(dòng)，將門(mén)診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，完善門(mén)診保障機(jī)制和改進(jìn)個(gè)人賬戶制度同步推進(jìn)、逐步轉(zhuǎn)換，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。堅(jiān)持因地制宜，從實(shí)際出發(fā)積極探索增強(qiáng)職工醫(yī)保門(mén)診保障的有效途徑。
（二）工作目標(biāo)。2023年底前，建立銅仁市職工醫(yī)保普通門(mén)診保障制度;按省醫(yī)保局統(tǒng)一部署，進(jìn)一步擴(kuò)大慢特病門(mén)診病種范圍，政策范圍內(nèi)支付比例保持在75％左右，慢特病門(mén)診保障制度更加完善;在職職工和退休人員個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到國(guó)家政策要求;強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，提升醫(yī)保服務(wù)，醫(yī)?；鹗褂眯蔬M(jìn)一步提高。
二、門(mén)診共濟(jì)保障
（三）建立普通門(mén)診統(tǒng)籌保障機(jī)制。職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌覆蓋我市職工醫(yī)保全體參保人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：參保人員），立足保障基本醫(yī)療需求，將職工醫(yī)保參保人員普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍,職工在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)確定為150元。根據(jù)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別開(kāi)展分級(jí)診療，設(shè)置梯度支付比例，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室等）政策范圍內(nèi)在職職工支付比例為70％，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)在職職工支付比例為60％，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)在職職工支付比例為50％，退休人員支付比例高于在職職工５個(gè)百分點(diǎn)。年度累計(jì)最高支付限額2000元。待遇標(biāo)準(zhǔn)可在省級(jí)統(tǒng)一的制度框架下，根據(jù)基金承受能力和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展及基金運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整。
（四）優(yōu)化完善慢特病門(mén)診保障制度。根據(jù)省級(jí)統(tǒng)一安排部署，逐步擴(kuò)大慢特病門(mén)診病種范圍，并執(zhí)行全省規(guī)范統(tǒng)一的慢特病病種名稱(chēng)、辦理標(biāo)準(zhǔn)和待遇政策。適當(dāng)放開(kāi)符合條件的慢特病病種患者門(mén)診就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量限制，更好滿足參保人員醫(yī)療需求。簡(jiǎn)化辦理手續(xù)和流程，將慢特病門(mén)診資格認(rèn)定延伸至二級(jí)及以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
（五）延伸拓展門(mén)診保障形式。在省級(jí)統(tǒng)一部署下，對(duì)未納入慢特病門(mén)診保障范圍且適合在門(mén)診開(kāi)展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療，參照住院待遇進(jìn)行管理和支付。按照國(guó)家“雙通道”管理要求，在嚴(yán)格定點(diǎn)、保障供應(yīng)、規(guī)范使用、強(qiáng)化監(jiān)管的基礎(chǔ)上，接入省級(jí)處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)，對(duì)納入“雙通道”管理的藥品在定點(diǎn)零售藥店和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行統(tǒng)一的報(bào)銷(xiāo)政策，增加藥品供應(yīng)渠道和患者用藥選擇，為參?；颊哔?gòu)藥提供更加便捷、可及的服務(wù)。落實(shí)“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保支付政策，將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。
三、個(gè)人賬戶
（六）改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入本人個(gè)人賬戶，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2％。單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。退休人員累計(jì)繳費(fèi)年限符合《省醫(yī)保局關(guān)于統(tǒng)一職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限有關(guān)事宜的通知》（黔醫(yī)保發(fā)〔2021〕85號(hào)）文件規(guī)定的，其個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，個(gè)人賬戶調(diào)整后的劃入比例或標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌區(qū)所有退休人員，原則上劃入金額按實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的3%確定。在職轉(zhuǎn)退休人員，從次月起為其變更個(gè)人賬戶計(jì)入比例和辦法。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后增加的統(tǒng)籌基金主要用于建立普通門(mén)診統(tǒng)籌保障機(jī)制，提高參保人員門(mén)診待遇。
（七）規(guī)范個(gè)人賬戶資金使用范圍。個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。個(gè)人賬戶可以在實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接共濟(jì)使用，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不具備直接共濟(jì)使用條件的，參保人員可憑有關(guān)結(jié)算票據(jù)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)個(gè)人賬戶支付。探索個(gè)人賬戶用于配偶、父母、子女在貴州省內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以及與商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品等個(gè)人繳費(fèi)。隨著全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)的推進(jìn)，逐步探索個(gè)人賬戶用于配偶、父母、子女跨省參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。健全完善個(gè)人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統(tǒng)計(jì)。
四、服務(wù)與監(jiān)督
（八）完善與門(mén)診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制。探索從糖尿病、高血壓等治療方案明確、評(píng)估指標(biāo)清晰的慢性病入手，對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)實(shí)行按人頭付費(fèi)，切實(shí)落實(shí)慢特病門(mén)診管理服務(wù)要求。對(duì)日間手術(shù)推行按病種付費(fèi)。門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)。依據(jù)國(guó)家醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)政策，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。
（九）提高基金使用效率。建立健全醫(yī)?；鸢踩揽貦C(jī)制，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管。創(chuàng)新門(mén)診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。擴(kuò)大門(mén)診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，符合條件的職工醫(yī)保參保人員能夠在聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)普通門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算，逐步將更多門(mén)診慢特病的相關(guān)治療費(fèi)用納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好日常慢性病管理和常見(jiàn)病診治。落實(shí)慢特病參保患者常用藥品長(zhǎng)期處方管理，支持鼓勵(lì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具長(zhǎng)期處方。
五、組織實(shí)施
（十）強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。建立健全職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，涉及面廣、關(guān)注度高、改革任務(wù)重，涉及廣大參保人員切身利益，政策性和技術(shù)性強(qiáng)。市醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)生健康、稅務(wù)等部門(mén)，要加強(qiáng)配合協(xié)作，研究和協(xié)調(diào)解決改革工作中的重大問(wèn)題，確保各項(xiàng)改革政策措施落到實(shí)處。
（十一）穩(wěn)妥有序推進(jìn)。本實(shí)施方案于2022年9月1日啟動(dòng)實(shí)施，在2023年12月底前完成工作任務(wù)。各區(qū)（縣）、各相關(guān)部門(mén)要認(rèn)真落實(shí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施工作，確保參保人員待遇平穩(wěn)過(guò)渡。
（十二）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。各級(jí)醫(yī)保部門(mén)要會(huì)同有關(guān)部門(mén)和各區(qū)（縣）人民政府（管委會(huì)）全面準(zhǔn)確解讀政策，廣泛開(kāi)展宣傳，合理引導(dǎo)預(yù)期。進(jìn)一步優(yōu)化宣傳形式，豐富宣傳內(nèi)容，提升宣傳效果，充分發(fā)揮經(jīng)辦服務(wù)窗口、基層醫(yī)保經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)勢(shì)，及時(shí)、準(zhǔn)確提供政策解釋和引導(dǎo)。建立輿情監(jiān)測(cè)和處置機(jī)制，積極主動(dòng)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍。