永昌縣、金川區(qū)人民政府，市政府各部門、單位，中央、省屬在金各單位：
《金昌市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則》已經(jīng)市政府研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹落實。
金昌市人民政府辦公室
2022年7月12日????????
金昌市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則
第一章 ?總則
第一條 ?為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）和《甘肅省人民政府辦公廳關于印發(fā)甘肅省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（甘政辦發(fā)〔2021〕111號），結合我市實際，制定本實施細則。
第二條 ?建立職工醫(yī)保門診共濟保障機制，主要是將門診醫(yī)療費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，切實減輕參保人員醫(yī)療費用負擔，實現(xiàn)制度更加公平可持續(xù)。
第三條??建立職工醫(yī)保門診共濟保障機制，堅持保障基本，統(tǒng)籌共濟，切實維護參保人員權益；堅持平穩(wěn)過渡，使改革前后待遇順暢銜接；堅持政策聯(lián)動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉換；堅持因地制宜，在國家基本政策框架內，從我市實際出發(fā)，積極探索增強職工醫(yī)保門診共濟保障的有效途徑。
第四條??本實施細則適用于金昌市職工醫(yī)保參保人員（以下簡稱參保人員）普通門診醫(yī)療費用保障。
第二章 ?改革個人賬戶
第五條??改革職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%；退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入標準為改革當年全市基本養(yǎng)老金平均水平的2%，具體為每人每月90元。
第六條??規(guī)范個人賬戶使用范圍：
個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內自付費用。
可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。
個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
第七條??個人賬戶的本金、利息歸個人所有，可以結轉和繼承。職工跨統(tǒng)籌地區(qū)流動時，醫(yī)療保險個人賬戶基金隨同轉移。
第八條??改革前個人賬戶歷年結余仍歸參保人員所有，按規(guī)定結轉使用。
第三章 ?門診共濟保障待遇
第九條??增強門診共濟保障功能。單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金，增加的統(tǒng)籌基金主要用于建立職工門診統(tǒng)籌制度，增強門診共濟保障功能，提高參保人員門診待遇。
第十條 ?在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾病（以下統(tǒng)稱門診慢特?。┽t(yī)療保障工作的基礎上，結合我市基金運行情況，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
第十一條 ?一個自然年度內，參保人員在定點醫(yī)療機構普通門診發(fā)生的政策范圍內醫(yī)療費用，累計超過200元（含200元）的部分，納入統(tǒng)籌基金支付范圍，在職人員報銷比例為：一級及以下醫(yī)療機構65%，二級醫(yī)療機構60%，三級醫(yī)療機構55%；退休人員報銷比例較在職人員提高5個百分點。
職工門診政策范圍內醫(yī)療費用每人每年限額2500元。在職人員統(tǒng)籌基金最高支付限額1495元，退休人員統(tǒng)籌基金最高支付限額1610元。
第十二條??在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)，門診醫(yī)療費用通過醫(yī)療保障信息平臺直接結算。就醫(yī)地如果未開通異地就醫(yī)門診直接結算，在當?shù)囟c醫(yī)療機構發(fā)生的門診費用由參保人員全額墊付，并及時向參保地經(jīng)辦機構按規(guī)定申請報銷。在非醫(yī)保定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用不予報銷。
第四章 ?管理與監(jiān)督
第十三條??完善定點醫(yī)療機構協(xié)議管理，將門診醫(yī)療服務納入?yún)f(xié)議管理內容，引導定點醫(yī)療機構規(guī)范提供診療服務。協(xié)同推動基層醫(yī)療服務體系建設、完善家庭醫(yī)生簽約服務、規(guī)范長期處方管理，普通門診定點醫(yī)療機構原則上應以基層醫(yī)療機構為主，引導參保人員在基層就醫(yī)首診。
第十四條??門診醫(yī)療費用支付范圍應符合國家有關基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材、診療項目目錄管理的規(guī)定。
第十五條??將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，參保人員在定點醫(yī)療機構門診所需用藥無法滿足時，可持外配處方在定點零售藥店結算和配藥。相關條件具備后，可將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務納入保障范圍。
第十六條??加大藥品集中帶量采購力度，醫(yī)療機構應優(yōu)先使用中選藥品?？茖W合理確定醫(yī)保藥品支付標準，引導醫(yī)療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。
第十七條??嚴格執(zhí)行醫(yī)保基金預算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設。
第十八條??強化對定點醫(yī)療機構醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，建立門診共濟保障和個人賬戶使用全流程動態(tài)管理機制，健全醫(yī)療服務監(jiān)控、分析和考核體系，加強身份認定、處方管理、費用結算等環(huán)節(jié)的審核，嚴厲打擊冒名頂替、虛假處方、“掛床”住院、誘導住院等各類套取醫(yī)?；鸬钠墼p騙保行為。
第五章 ?附則
第十九條??根據(jù)國家或者省上政策調整意見、經(jīng)濟社會發(fā)展和基金運行情況，職工門診統(tǒng)籌基金支付比例、政策范圍內統(tǒng)籌基金最高支付限額，由市醫(yī)療保障局商市財政局適時調整。
第二十條 ?本實施細則由金昌市人民政府負責解釋。
第二十一條 ?本實施細則自2023年1月1日起施行，統(tǒng)一登記號為：JCSZF〔2022〕5號，有效期五年。原有文件中與本實施細則不一致的，按本實施細則執(zhí)行。