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??? 為規(guī)范全省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理舉報處理工作，我局起草了《浙江省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理規(guī)程（征求意見稿）》，現(xiàn)公開向社會征求意見。如有意見或建議，請于2022年7月4日（周一）前通過電子郵件、信函等形式反饋至我局基金監(jiān)管處。

??? 郵箱：zjsjjjgc@126.com

??? 電話：0571-81051036

??? 聯(lián)系地址：浙江省醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處（杭州市密渡橋路51-1號，郵編310005）

??? 附件：浙江省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理規(guī)程（征求意見稿）

浙江省醫(yī)療保障局

2022年6月23日

附件

浙江省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理規(guī)程

（征求意見稿）

第一章??總則

第一條【目的依據(jù)】??為規(guī)范浙江省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理舉報處理工作，確保及時、有效處理舉報，切實維護醫(yī)療保障基金安全，保護自然人、法人或者其他組織合法權(quán)益(以下簡稱舉報人)，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理暫行辦法》《浙江省醫(yī)療保障條例》等法律法規(guī)規(guī)章，結(jié)合本省實際，制定本規(guī)程。

第二條【適用范圍】??違法違規(guī)使用基本醫(yī)療保險（含生育保險）、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金的舉報處理，適用本規(guī)程。

本規(guī)程所稱舉報，是指舉報人向醫(yī)療保障行政部門反映醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員，定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店及其工作人員,參保單位及參保人等涉嫌違反醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理法律、法規(guī)、規(guī)章的行為。

第三條?【處理原則】??醫(yī)療保障行政部門處理舉報應(yīng)當遵循統(tǒng)一領(lǐng)導、屬地管理、分級負責、嚴格保密、公正高效的原則，做到適用依據(jù)正確、程序合法。

第四條【線索來源】??舉報線索的來源包括上級部門交辦，其他部門移交，舉報人舉報等。

各級醫(yī)療保障部門應(yīng)當暢通電話、傳真、網(wǎng)絡(luò)、信件等舉報渠道，建立健全舉報處理工作機制，及時記錄填寫《浙江省醫(yī)療保障舉報線索登記表》（附件1）。

第五條【監(jiān)督指導】??上級醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當加強對下級醫(yī)療保障部門舉報處理工作的業(yè)務(wù)指導和監(jiān)督,并對重大舉報事項進行督辦或直接組織查處。

第二章??舉報的處理

第六條【管轄原則】??市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理工作。法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章另有規(guī)定的，依照其規(guī)定。

省級醫(yī)療保障行政部門交辦或指定辦理的舉報線索，設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障行政部門原則上不得向所轄縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門分辦、轉(zhuǎn)辦。

異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)實時結(jié)算的舉報線索核查由就醫(yī)地醫(yī)療保障行政部門處理，并將處理結(jié)果告知參保地醫(yī)療保障行政部門。

對被舉報人同一違法行為，涉及兩個及以上醫(yī)療保障行政部門的，原則上由先行受理的醫(yī)療保障行政部門處理。

接到舉報的醫(yī)療保障行政部門不具備處理權(quán)限的，應(yīng)當告知舉報人直接向有處理權(quán)限的醫(yī)療保障等行政部門提出。

第七條【指定管轄和管轄轉(zhuǎn)移】??兩個以上醫(yī)療保障行政部門因處理權(quán)限發(fā)生爭議的，應(yīng)當自發(fā)生爭議之日起7個工作日內(nèi)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，報請共同的上一級醫(yī)療保障行政部門指定處理部門。共同的上一級醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當自收到報請材料之日起7個工作日內(nèi)作出書面決定。

被指定的醫(yī)療保障行政部門，應(yīng)當自收到指定決定之日起3個工作日內(nèi)，辦理完移交手續(xù)。

上級醫(yī)療保障行政部門接收的舉報，應(yīng)當按規(guī)定及時交辦有處理權(quán)限的下級醫(yī)療保障行政部門或指定醫(yī)療保障行政部門進行處理，并制作《浙江省醫(yī)療保障舉報線索交辦單》（附件2）。

下級醫(yī)療保障行政部門認為需要由上級醫(yī)療保障行政部門處理的舉報，可以報請上級醫(yī)療保障行政部門決定；上級醫(yī)療保障行政部門認為有必要的，可以處理下級醫(yī)療保障行政部門接收的舉報。

第八條【受理范圍】??舉報線索同時符合下列條件的，醫(yī)療保障行政部門予以受理：

（一）涉嫌違法違規(guī)行為發(fā)生在本省行政區(qū)域內(nèi)；

（二）屬于醫(yī)療保障部門監(jiān)管職責范圍內(nèi)；

（三）有明確的涉嫌違法違規(guī)行為主體；

（四）有具體的涉嫌違法違規(guī)事實；

（五）能夠提供相應(yīng)證據(jù)材料或具體線索；

（六）無本規(guī)程第九條不予受理的情形。

第九條【不予受理范圍】?舉報線索有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門不予受理：

（一）已經(jīng)受理的舉報線索，舉報人在處理期間再次舉報，且舉報內(nèi)容無新的事實、證明材料的；

（二）已經(jīng)辦結(jié)的舉報線索，舉報人再次舉報，且舉報內(nèi)容無新的事實、證據(jù)材料的；

（三）已經(jīng)或依法應(yīng)當通過訴訟、仲裁、行政復議等法定途徑予以解決的；

（四）已經(jīng)或者依法應(yīng)當由其他職權(quán)部門處理的；

（五）匿名舉報且無法提供證據(jù)材料或者提供的證據(jù)材料為非法獲取的；

（六）被舉報人主體滅失的；

（七）舉報線索無具體被舉報人及違法事實的；

（八）其他依法不予受理的情形。

第十條【回避規(guī)定】??對相關(guān)問題線索進行處置時，工作人員有下列情形之一的，應(yīng)當回避：

（一）與當事人有夫妻關(guān)系、直系血親關(guān)系、三代以內(nèi)旁系血親以及近姻親關(guān)系的；

（二）與當事人有直接利害關(guān)系的；

（三）與當事人有其它關(guān)系，可能影響公正執(zhí)法的。

第十一條【當面受理規(guī)定】??舉報人當面舉報投訴的，原則上應(yīng)當有2名以上工作人員在場受理，指定專人記錄，無關(guān)人員一律不得在場。

第十二條【舉報受理和告知】??有處理權(quán)限的醫(yī)療保障行政部門對符合受理范圍的舉報，應(yīng)當在接到舉報后15個工作日內(nèi)作出是否立案調(diào)查的決定。特殊情況下，經(jīng)醫(yī)療保障行政部門負責人批準，可以延長15個工作日。法律、法規(guī)和規(guī)章另有規(guī)定的除外。

舉報人實名舉報的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當自作出是否立案決定之日起5個工作日內(nèi)告知舉報人。

對不符合受理范圍的舉報，應(yīng)當自接到舉報后15個工作日內(nèi)告知舉報人不予受理的意見，并說明原因。

第十三條【舉報辦理】??醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當按照醫(yī)療保障行政處罰等有關(guān)規(guī)定處理舉報。

被舉報人應(yīng)當依法配合醫(yī)療保障行政部門調(diào)查。

第十四條【撤銷舉報相關(guān)規(guī)定】??對于已經(jīng)立案的舉報事項，醫(yī)療保障行政部門作出處理決定前，舉報人主動撤回舉報的，不影響醫(yī)療保障行政部門的調(diào)查處理；醫(yī)療保障行政部門不再將處理結(jié)果告知舉報人。

第十五條【辦理時限】 ?醫(yī)療保障行政部門對符合受理范圍的舉報，應(yīng)當自立案之日起90日內(nèi)作出處理決定。情況復雜的，經(jīng)醫(yī)療保障行政部門負責人批準，可延長30日。特別重大案件，經(jīng)醫(yī)療保障行政部門負責人集體研究后，可以適當延長，但最長不得超過60日。

省級醫(yī)療保障行政部門交辦的舉報，辦理時限從其規(guī)定。因案情復雜需延期辦理的，應(yīng)當制作《浙江省醫(yī)療保障舉報線索延期辦理申請表》（附件3）書面報請同意。

上級醫(yī)療保障行政部門可視情催辦、督辦所交辦的線索，下級醫(yī)療保障行政部門應(yīng)在收到催辦、督辦通知后5個工作日內(nèi)回復線索核查進展情況或辦理結(jié)果。

第十六條【處理告知】??法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當將舉報處理結(jié)果告知舉報人的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當予以告知。

對被舉報的違法違規(guī)行為做出行政處理決定的，應(yīng)當自做出決定之日起15個工作日內(nèi)告知舉報人。

醫(yī)療保障行政部門可以通過書面、電話、短信等方式告知舉報人。

第十七條【不予告知情形】??因舉報人提供的姓名或者名稱、聯(lián)系方式等不明確而無法聯(lián)系的，不予告知。法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章另有規(guī)定的，依照其規(guī)定。

第十八條【檔案保存】??醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當在辦結(jié)后5個工作日內(nèi)，依照《中華人民共和國檔案法》等法律、法規(guī)規(guī)定，對舉報處理過程中涉及的相關(guān)資料立卷歸檔，留檔備查。

第十九條【保密規(guī)定】??各級醫(yī)療保障行政部門及其工作人員受理、辦理舉報時，應(yīng)當遵守以下保密規(guī)定：

（一）不得私自摘抄、復制、扣押、銷毀舉報材料；

（二）嚴禁泄露舉報人的姓名、單位、聯(lián)系方式、住址等相關(guān)信息；

（三）不得向涉嫌違法違規(guī)的被舉報對象泄露相關(guān)信息；

（四）不得向被調(diào)查單位和被調(diào)查人出示舉報材料；

（五）對匿名的舉報材料不得鑒定筆跡；

（六）不得將舉報辦理情況泄露給被舉報人或者與辦理舉報工作無關(guān)的人員。

對舉報處理工作中獲悉的國家秘密以及公開后可能危及國家安全、公共安全、經(jīng)濟安全、社會穩(wěn)定的信息，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當嚴格保密。

涉及商業(yè)秘密、個人隱私等信息，依照《中華人民共和國政府信息公開條例》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十條【法律責任】舉報受理、辦理工作人員及其負責人，推諉、敷衍、拖延舉報處理或徇私舞弊的，由醫(yī)療保障行政部門給予批評教育；情節(jié)嚴重的，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，由司法機關(guān)依法追究刑事責任。

泄露舉報事項、舉報受理情況以及與舉報人相關(guān)的信息的，依法給予處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

舉報人應(yīng)當對舉報內(nèi)容及其所提供材料的真實性負責。捏造、歪曲事實，誣告陷害他人的，依法承擔相關(guān)法律責任。

第三章??其他管理規(guī)定

第二十一條【統(tǒng)計分析】??醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當加強對本行政區(qū)域舉報信息的統(tǒng)計、分析、應(yīng)用，定期公布舉報統(tǒng)計分析報告。

第二十二條【報告制度】??醫(yī)療保障行政部門落實舉報處理年度報告制度，市級醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當于每年的4月15日前，向省級醫(yī)療保障行政部門報告上一年度舉報處理工作情況。如遇重大事項，應(yīng)當按規(guī)定及時報告。

第二十三條【公開要求】???醫(yī)療保障行政部門對經(jīng)查實且具有重大社會影響的典型案例，應(yīng)當向社會公布；但涉及國家秘密、工作秘密、商業(yè)秘密和個人隱私的，依照《中華人民共和國政府信息公開條例》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十四條【舉報獎勵】???對查實符合舉報獎勵條件的舉報，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當按規(guī)定予以獎勵。

第二十五條【能力建設(shè)】??各級醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當配備專業(yè)人員，提供必要的辦公場所、辦公設(shè)備等，保障舉報接收、處理工作順利進行。

第四章??附則

第二十六條【參照執(zhí)行】?違法違規(guī)使用大病保險、公務(wù)員醫(yī)療補助等醫(yī)療保障資金的舉報處理，參照本規(guī)程執(zhí)行。

第二十七條【統(tǒng)一文書】??醫(yī)療保障行政部門處理舉報使用統(tǒng)一的文書，相關(guān)文書樣式由省級醫(yī)療保障行政部門制定。

第二十八條【不適用情形】??以舉報形式進行咨詢、政府信息公開申請、行政復議申請、信訪等活動的，不適應(yīng)本規(guī)程，醫(yī)療保障行政部門可以告知通過相應(yīng)途徑提出。

第二十九條??本辦法在執(zhí)行過程中如有與國家法律、法規(guī)相抵觸的，以國家法律、法規(guī)為準。

第三十條【施行日期】本規(guī)定自2022年??月??日起施行。

附件：1.浙江省醫(yī)療保障舉報線索登記表

2.浙江省醫(yī)療保障舉報線索交辦單

3.浙江省醫(yī)療保障舉報線索延期辦理申請表