鶴政辦〔2022〕32號
各縣區(qū)人民政府，市人民政府各部門，各有關單位：
????? 《鶴壁市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
2022年6月30日
（此件公開發(fā)布）
鶴壁市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則
第一章? 總 則
第一條 為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）和《河南省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（豫政辦〔2022〕15號），結合我市實際，制定本實施細則。
第二條 建立健全門診共濟保障機制，改革職工醫(yī)保個人賬戶。建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度，規(guī)范門診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱門診慢特病）醫(yī)療保障制度，完善個人賬戶使用管理制度。
第三條 按照市級統(tǒng)籌、分級管理、責任分擔的原則，建立職工醫(yī)保門診共濟保障機制。堅持保障基本，實行統(tǒng)籌共濟；堅持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)；堅持協(xié)同聯(lián)動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進。
第四條 本實施細則適用于我市職工醫(yī)保參保人員（以下簡稱參保人員）普通門診醫(yī)療費用保障。
第二章? 個人賬戶管理
第五條 改進職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法：
（一）在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。
（二）原按4.9%費率繳費的靈活就業(yè)人員可選擇9%費率繳費，個人賬戶計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%，其余基本醫(yī)療保險繳費部分全部計入統(tǒng)籌基金，享受普通門診統(tǒng)籌待遇。原靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險其他管理辦法不變。
（三）建立個人賬戶的退休人員，其個人賬戶由統(tǒng)籌基金按月定額劃入，劃入額度為60元（2021年全市基本養(yǎng)老金月平均水平的2%）。
第六條 規(guī)范個人賬戶使用范圍。個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用?？捎糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。個人賬戶可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或本人參加職工大額醫(yī)療費用補助等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
第七條 個人賬戶由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構（以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機構）單獨列賬，單獨核算，實行收支兩條線管理，做好收支信息統(tǒng)計。
第八條 個人賬戶資金可以結轉(zhuǎn)使用和繼承。職工跨統(tǒng)籌地區(qū)流動時，個人賬戶隨其醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)。參保人員死亡后，個人賬戶結余資金可一次性撥付給合法繼承人。
第三章? 門診共濟保障待遇
第九條 建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度。在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢特病醫(yī)療保障工作的基礎上，將多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，提高參保人員門診待遇。
第十條 調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結構后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度，不足部分調(diào)劑解決。
第十一條 普通門診統(tǒng)籌執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準及價格政策等規(guī)定。
第十二條 在一個醫(yī)保（自然）年度內(nèi)，參保人員在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)，統(tǒng)籌基金支付設定起付標準和最高支付限額。
（一）起付標準。普通門診統(tǒng)籌起付標準按次設定，三級定點醫(yī)療機構每次50元，二級及以下定點醫(yī)療機構每次30元，基層定點醫(yī)療機構（指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)衛(wèi)生服務站）不設起付標準。
（二）支付限額。在職職工和退休人員統(tǒng)籌基金年度最高支付限額分別為1300元、1800元。2022年度在職職工和退休人員最高支付限額減半。普通門診統(tǒng)籌年度支付限額不予結轉(zhuǎn)，不計入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。
（三）支付比例。起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付，在職職工按規(guī)定在三級定點醫(yī)療機構就醫(yī)的支付比例為50%，在二級及以下定點醫(yī)療機構就醫(yī)的支付比例為55%，在基層定點醫(yī)療機構就醫(yī)的支付比例為55%，退休人員的支付比例高于在職職工10個百分點。支持推進分級診療。
第十三條 參保人員辦理基本醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)的，從辦理次月起，為其變更個人賬戶計入辦法、普通門診統(tǒng)籌待遇標準，一個參保年度內(nèi)既往已享受普通門診統(tǒng)籌合并計算支付限額。
第十四條 參保人員個人負擔的普通門診費用不納入職工大額醫(yī)療費用補助和公務員醫(yī)療補助范圍。
第十五條 完善門診慢特病保障政策措施，根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰?，逐步擴大門診慢特病病種范圍。門診慢特病待遇支付標準按我市現(xiàn)有政策執(zhí)行，實行動態(tài)調(diào)整。
第十六條 參保人員普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病待遇可同時享受，就診時應分別開具處方、分別結算。參保人員住院期間，不得同時享受普通門診統(tǒng)籌待遇。
第十七條 未按時足額繳納職工基本醫(yī)療保險費的人員，補交欠費的，欠費期內(nèi)發(fā)生的門診費用，統(tǒng)籌基金不予支付。
第十八條 原按2%費率繳費的農(nóng)民工參保人員，可統(tǒng)一按照職工身份隨用人單位參加職工醫(yī)保，建立個人賬戶，享受普通門診統(tǒng)籌待遇。
未建立個人賬戶的退休人員可補繳相應基本醫(yī)療保險費，享受普通門診統(tǒng)籌待遇，具體辦法由市醫(yī)保部門另行制定。
第四章? 醫(yī)藥服務與就醫(yī)管理
第十九條 普通門診統(tǒng)籌實行定點就醫(yī)管理。普通門診統(tǒng)籌定點條件、定點監(jiān)督、定點考核和參保人員定點選擇等具體辦法，由市醫(yī)保部門另行制定。參保人員應憑本人醫(yī)保電子憑證或社會保障卡在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構就醫(yī)，發(fā)生的門診醫(yī)療費用應通過醫(yī)保信息系統(tǒng)直接結算，未通過醫(yī)保信息系統(tǒng)直接結算的門診費用，統(tǒng)籌基金不予支付。
參保人員在非門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金均不予支付，門診醫(yī)療費用由個人全額負擔。
第二十條 普通門診統(tǒng)籌實行定點醫(yī)療機構協(xié)議管理。醫(yī)保經(jīng)辦機構對簽訂門診統(tǒng)籌就醫(yī)服務協(xié)議的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構依據(jù)規(guī)定進行協(xié)議管理。將優(yōu)先使用醫(yī)保目錄藥品（醫(yī)用耗材）、控制自費比例、違規(guī)開具大處方、個人賬戶套現(xiàn)等納入?yún)f(xié)議管理，強化協(xié)議條款及指標約束作用。
第二十一條 將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)藥品費用按開具處方的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構級別進行結算報銷，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及的作用。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務納入保障范圍。
第二十二條 健全與門診共濟保障相適應的付費機制。建立適應門診醫(yī)療服務特點的醫(yī)保支付方式，對基層醫(yī)療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術、中醫(yī)優(yōu)勢病種等符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。科學合理確定醫(yī)保藥品支付標準，通過調(diào)整個人自付比例等方式，引導醫(yī)療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。
第二十三條 持續(xù)推進門診費用異地就醫(yī)直接結算，按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員應憑本人醫(yī)保電子憑證或社會保障卡在異地定點醫(yī)療機構就醫(yī)，發(fā)生的門診費用應通過醫(yī)保信息系統(tǒng)直接結算，未通過醫(yī)保信息系統(tǒng)直接結算的，原則上統(tǒng)籌基金不予支付。
第五章? 監(jiān)督管理
第二十四條 建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，加強對參保繳費、待遇審核、基金使用、費用結算等環(huán)節(jié)的審核。嚴格執(zhí)行醫(yī)?；痤A算管理制度，做好收支信息統(tǒng)計。加強基金稽核制度和內(nèi)控制度建設，防范化解內(nèi)部監(jiān)管風險，確保醫(yī)?；鸱€(wěn)定運行。
第二十五條 建立健全醫(yī)?；鸢踩揽貦C制。嚴格執(zhí)行《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國務院令第735號），強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，堅持分類管理與分級負責相結合，統(tǒng)籌做好線上、線下監(jiān)管，將門診共濟政策執(zhí)行情況納入全覆蓋檢查、飛行檢查和日常巡查范圍，嚴厲打擊“掛床”住院、誘導住院、不合理檢查用藥、個人賬戶套現(xiàn)等違法違規(guī)行為，確保醫(yī)保基金安全高效、合理使用。
第二十六條 建立健全醫(yī)療服務監(jiān)控、分析和考核體系。建立醫(yī)療服務監(jiān)控預警提醒和分析考核制度，常態(tài)化監(jiān)測醫(yī)藥費用增長快、次均費用高、患者自費比例高、檢查費用占比高、目錄外項目使用多等異常指標，引導定點醫(yī)療機構規(guī)范診療服務。量化醫(yī)保協(xié)議日常監(jiān)管考核，將考核結果與醫(yī)保的費用年終清算、質(zhì)量保證金的返還、協(xié)議續(xù)簽和終止等掛鉤，激勵定點醫(yī)藥機構加強自我管理，發(fā)揮醫(yī)?；鸨O(jiān)管激勵和約束作用。
第二十七條 建立健全基金風險預警機制。對職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌進行收支專賬管理，單獨記賬，分賬核算。開展專賬資金風險監(jiān)控和風險預警工作，年度專賬資金出現(xiàn)超支時，及時啟動風險預警機制，改進職工醫(yī)保個人賬戶形成統(tǒng)籌基金所提取的風險儲備金，可用于調(diào)劑專賬資金超支；年度專賬資金超支較高幅度時，應立即進行風險處置，市醫(yī)保部門會同有關部門可對個人賬戶劃入標準、普通門診統(tǒng)籌待遇標準進行適當調(diào)整。
第二十八條 協(xié)同推動基層醫(yī)療服務體系建設、完善家庭醫(yī)生簽約服務、規(guī)范長期處方管理，引導參保人員在基層就醫(yī)首診，規(guī)范基層定點醫(yī)療機構診療行為。
第六章? ?組織保障
第二十九條 建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，涉及廣大參保人員切身利益，政策性和技術性強，社會關注度高。各縣區(qū)政府要高度重視，切實加強領導，建立協(xié)調(diào)機制，抓好工作落實。
第三十條 醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康、人力資源社會保障等部門要密切配合、形成合力，確保改革有序推進。醫(yī)保部門牽頭做好職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌有關工作，并根據(jù)國家和省部署、醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、醫(yī)學技術發(fā)展等情況，適時調(diào)整有關政策。財政、衛(wèi)生健康、人力資源社會保障、稅務等部門要根據(jù)工作職責，做好醫(yī)保基金使用管理、規(guī)范定點醫(yī)療機構診療行為、及時提供本市退休人員平均基本養(yǎng)老金數(shù)據(jù)、基本醫(yī)療保險費征收等工作。
第三十一條 創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，準確解讀政策。充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫(yī)療費用負擔、促進制度更加公平更可持續(xù)的重要作用。積極回應社會關切，充分調(diào)動社會各界參與改革的積極性和主動性，凝聚社會共識，營造良好輿論氛圍。
第七章? ?附 則
第三十二條 本實施細則由市醫(yī)保局負責解釋，自2022年7月1日起執(zhí)行。
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