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各縣（區(qū)）人民政府（管委會），市政府各部門、各直屬機構(gòu)，各大企業(yè)，各大中專院校：

??? 經(jīng)市政府研究同意，現(xiàn)將《莆田市完善職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施方案》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

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莆田市人民政府辦公室

2022年3月3日

莆田市完善職工基本醫(yī)療保險門診

共濟保障機制實施方案

為進一步深化醫(yī)療保障制度改革，加大職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)保”）門診保障力度，根據(jù)《國務院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）和《福建省人民政府辦公廳關(guān)于完善職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（閩政辦〔2022〕2號）精神，結(jié)合我市實際，制定本實施方案。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，既盡力而為、又量力而行，按照“保障基本、平穩(wěn)過渡、協(xié)同聯(lián)動、因地制宜”的原則，在我市現(xiàn)有職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌和門診特殊病種政策基礎上，改革職工醫(yī)保個人賬戶，健全和完善職工醫(yī)保門診共濟保障機制，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩瑴p輕參保人員醫(yī)療費用負擔，探索增強職工醫(yī)保門診保障的有效途徑，實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。

二、主要政策措施

（一）完善職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌。在我市開展公立定點醫(yī)療機構(gòu)職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌試點的基礎上，全面實施職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌，調(diào)整我市職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇政策，進一步提高保障水平。年度起付標準調(diào)整為700元，年度最高支付限額調(diào)整為17000元，起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按比例支付，其中在職人員支付比例為75%、退休人員支付比例為80%，在基層醫(yī)療機構(gòu)就診的支付比例分別再增加10個百分點。在醫(yī)保定點基層公立醫(yī)療機構(gòu)使用已納入國家醫(yī)保藥品目錄的國家基本藥物，普通門診統(tǒng)籌不設起付標準，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付（不計入普通門診統(tǒng)籌起付線累計）。原有單列門診統(tǒng)籌支付的醫(yī)保藥品支付政策不變。職工生育產(chǎn)前檢查（含保胎和先兆流產(chǎn)）納入職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌。

（二）調(diào)整職工醫(yī)保門診特殊病種。我市職工醫(yī)保門診特殊病種種類按照全省統(tǒng)一的29個職工醫(yī)保門診特殊病種種類設定（見附件）。門診特殊病種參照住院管理和支付，年度起付標準為500元，年度最高支付限額與住院合并計算（高血壓、糖尿病病種單列，計入起付線累計，年度最高支付限額均為6000元），統(tǒng)籌基金支付比例參照職工醫(yī)保住院待遇設定。在醫(yī)保定點基層公立醫(yī)療機構(gòu)使用已納入國家醫(yī)保藥品目錄的國家基本藥物，門診特殊病種不設起付標準，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付（不計入門診特殊病種起付線累計）。

職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌和門診特殊病種待遇標準保持相對固定。2024年起，涉及調(diào)整普通門診統(tǒng)籌和門診特殊病種待遇標準的事項，由省級醫(yī)保部門會同財政部門研究確定，我市按照省級規(guī)定貫徹執(zhí)行。

（三）改進個人賬戶計入辦法。調(diào)整個人賬戶計入辦法和計入水平，在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人賬戶，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金定額劃入，劃入金額按我市實施改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%確定。

（四）設置政策調(diào)整過渡期。個人賬戶劃撥和門診待遇政策逐步調(diào)整，聯(lián)動實施，2023年底實現(xiàn)省定改革目標。

1.個人賬戶劃撥調(diào)整。在職職工2022年3月起單位繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人賬戶比例在現(xiàn)有基礎上減半劃入，2023年底前單位繳納的基本醫(yī)療保險費不再計入個人賬戶；退休人員2022年3月起按降低1個百分點的比例減少個人賬戶劃撥，2023年底前改為按定額劃入。

2.門診待遇調(diào)整。我市職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌和門診特殊病種待遇調(diào)整從文件印發(fā)之日起執(zhí)行。

（五）規(guī)范個人賬戶使用范圍。個人賬戶可以通過家庭共濟的方式，支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用，也可以用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

三、完善配套機制

（一）優(yōu)化管理服務。完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，支持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及的作用。落實“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務和醫(yī)保支付政策，將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務納入保障范圍。符合異地就醫(yī)備案條件的參保人員按規(guī)定享受普通門診統(tǒng)籌和門診特殊病種待遇，加快醫(yī)療保障信息平臺建設，推進門診費用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。

（二）加強監(jiān)督管理。嚴格執(zhí)行醫(yī)?；痤A算管理制度，加強基金稽核制度和內(nèi)控制度建設。建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，加強對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，嚴肅查處“掛床”住院、誘導住院等違法違規(guī)行為，嚴厲打擊欺詐騙保行為。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務管理辦法，引導定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范提供診療服務。通過協(xié)同推動基層醫(yī)療服務體系建設、完善家庭醫(yī)生簽約服務、規(guī)范長期處方管理等，引導參保人員在基層就醫(yī)首診，并規(guī)范診療及轉(zhuǎn)診等行為。

（三）完善付費機制。建立并完善與門診共濟保障相適應的復合式醫(yī)保支付方式，積極探索門診付費與區(qū)域點數(shù)法總額控制和按病種分值付費相結(jié)合；對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，探索按病種分值付費;對基層醫(yī)療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合;對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費?？茖W合理確定醫(yī)保藥品支付標準，引導醫(yī)療機構(gòu)和患者主動使用療效確切、價格適宜的藥品。

四、相關(guān)工作要求

（一）加強組織領導。完善職工醫(yī)保門診共濟保障機制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，涉及廣大參保人員切身利益，各級各有關(guān)部門要高度重視，切實加強領導，建立協(xié)調(diào)機制，抓好工作落實。

（二）積極穩(wěn)妥推進。各級各有關(guān)部門要按照本實施方案，統(tǒng)籌安排，科學決策，結(jié)合本地實際，精心組織實施，落實醫(yī)保信息系統(tǒng)改造，優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務，妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡。

（三）注重宣傳引導。各級各有關(guān)部門要充分利用各種媒體，廣泛開展宣傳，準確解讀政策，充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫(yī)療費用負擔、促進制定更加公平更可持續(xù)的重要作用，引導參保人員正確認識增強職工醫(yī)保門診共濟保障的重要意義。建立輿情監(jiān)測和處置機制，積極主動回應社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。

（四）加強基金監(jiān)管。要密切關(guān)注政策實施后職工門診基金支出增長情況，做好監(jiān)測預警，適時開展職工醫(yī)保門診基金使用稽查稽核，杜絕門診費用違規(guī)報銷，對發(fā)現(xiàn)欺詐騙保、違規(guī)行為的依法依規(guī)查處，確保醫(yī)?；疬\行安全。

本實施方案自印發(fā)之日起施行，有效期十年，由莆田市醫(yī)療保障局負責解釋。

附件：職工醫(yī)保門診特殊病種表

附件

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職工醫(yī)保門診特殊病種表?