甘醫(yī)保發(fā)〔2022〕43號(hào)
各市（州）醫(yī)療保障局，甘肅礦區(qū)人力資源和社會(huì)保障局，蘭州新區(qū)民政司法和社會(huì)保障局，中石油長(zhǎng)慶油田分公司社會(huì)保險(xiǎn)中心：
???? 現(xiàn)將《甘肅省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)適用規(guī)則》印發(fā)你們，請(qǐng)結(jié)合工作實(shí)際，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
甘肅省醫(yī)療保障局
2022年6月7日
（此件主動(dòng)公開(kāi)）
甘肅省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)適用規(guī)則
第一條 為規(guī)范甘肅省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)的行使，促進(jìn)行政處罰行為公平、公正，提高行政執(zhí)法水平，維護(hù)公民、法人和其他組織（以下簡(jiǎn)稱當(dāng)事人）的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)及文件規(guī)定，結(jié)合工作實(shí)際，制定本規(guī)則。
第二條 甘肅省各級(jí)承擔(dān)醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理職責(zé)的行政部門(mén)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保行政部門(mén)）對(duì)醫(yī)保基金使用過(guò)程中的有關(guān)違法行為實(shí)施行政處罰和行使裁量權(quán)時(shí)，適用本規(guī)則。
本規(guī)則所稱的醫(yī)療保障基金，包括中華人民共和國(guó)境內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）、醫(yī)療救助基金及職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等醫(yī)療保障資金。
第三條 本規(guī)則所稱醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán),是指甘肅省各級(jí)醫(yī)保行政部門(mén)在實(shí)施醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰時(shí),根據(jù)法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定,綜合考慮違法行為的事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)、社會(huì)危害程度以及當(dāng)事人主觀過(guò)錯(cuò)等因素,決定是否給予行政處罰、行政處罰種類及處罰幅度的權(quán)限。
第四條 各級(jí)醫(yī)保行政部門(mén)行使行政處罰裁量權(quán),應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持和遵循行政處罰法定、公平公正、公開(kāi)透明、過(guò)罰相當(dāng)、處罰與教育相結(jié)合、執(zhí)法與普法相結(jié)合的原則，以事實(shí)為依據(jù)，遵守法定程序，符合法律目的，保障當(dāng)事人的合法權(quán)益。
第五條 各級(jí)醫(yī)保行政部門(mén)行使行政處罰裁量權(quán),應(yīng)當(dāng)以事實(shí)為依據(jù)，全面分析違法行為的事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)、社會(huì)危害程度及當(dāng)事人主觀過(guò)錯(cuò)等因素，對(duì)違法行為是否行政處罰及處罰種類和幅度進(jìn)行研判，做出相適應(yīng)的處理決定，且與違法行為發(fā)生地的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)。
對(duì)于違法事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)及社會(huì)危害后果等相同或相近的違法行為,同一行政區(qū)域在實(shí)施行政處罰行使裁量權(quán)時(shí),適用的法律依據(jù)、處罰種類及處罰幅度應(yīng)當(dāng)基本一致。
第六條 省級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)制定全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)（以下簡(jiǎn)稱裁量基準(zhǔn)），并對(duì)行使行政處罰裁量權(quán)的標(biāo)準(zhǔn)予以細(xì)化。
各級(jí)醫(yī)保行政部門(mén)實(shí)施的行政處罰事項(xiàng)涉及裁量權(quán)行使時(shí)，按照裁量基準(zhǔn)執(zhí)行。裁量基準(zhǔn)對(duì)有關(guān)違法行為未作規(guī)定或者規(guī)定不明確的,應(yīng)當(dāng)參照本規(guī)則的相關(guān)要求,結(jié)合案件實(shí)際,綜合考量作出行政處罰決定。
第七條 實(shí)施行政處罰應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格履行法定程序，充分聽(tīng)取當(dāng)事人的陳述、申辯意見(jiàn)。符合聽(tīng)證條件且當(dāng)事人申請(qǐng)聽(tīng)證的，應(yīng)當(dāng)依法組織聽(tīng)證。不得因當(dāng)事人提出陳述、申辯或者申請(qǐng)聽(tīng)證而加重處罰。
第八條 依法應(yīng)當(dāng)責(zé)令改正的違法行為，應(yīng)當(dāng)責(zé)令當(dāng)事人立即或限期改正。
責(zé)令改正的具體期限，可根據(jù)案件具體情況合理確定。
第九條 各級(jí)醫(yī)保行政部門(mén)對(duì)當(dāng)事人的違法行為，應(yīng)根據(jù)其違法行為的事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)、社會(huì)危害程度以及當(dāng)事人主觀過(guò)錯(cuò)等因素，按照《裁量基準(zhǔn)》劃分的具體標(biāo)準(zhǔn)，給予從重處罰、一般處罰、從輕或者減輕處罰、不予處罰。
（一）從重處罰，是指依法在行政處罰的法定種類和法定幅度內(nèi)適用較重的種類或者選擇法定幅度中較高的部分予以處罰。
（二）一般處罰，是指當(dāng)事人違法行為不具有從重處罰、從輕或者減輕行政處罰、不予行政處罰等情形，在法定處罰幅度中限依法給予的行政處罰。
（三）從輕處罰，是指依法在行政處罰的法定種類和法定幅度內(nèi)適用較輕的種類或者選擇法定幅度中較低的部分予以處罰。
（四）減輕處罰，是指依法在行政處罰的法定種類和法定幅度的最低限度以下適用處罰。
（五）不予處罰，是指依法對(duì)特定違法行為不給予行政處罰。
當(dāng)事人的違法行為造成醫(yī)療保障基金損失，但其具備不予行政處罰情形的，醫(yī)保行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)追回所涉及的醫(yī)療保障基金，并依法不予行政處罰。
第十條 當(dāng)事人實(shí)施的違法行為涉嫌構(gòu)成犯罪的，應(yīng)當(dāng)依法移送司法機(jī)關(guān)處理，不得以行政處罰替代刑事處罰。
第十一條 當(dāng)事人有下列情形之一的,醫(yī)保行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)依法不予處罰:
（一）未滿十四周歲的未成年人實(shí)施違法行為的;
（二）精神病人、智力殘疾人在不能辨認(rèn)或者控制自己行為時(shí)實(shí)施違法行為的;
（三）違法事實(shí)不清，證據(jù)不足的;
（四）違法行為輕微并及時(shí)改正，未造成危害后果的;
（五）當(dāng)事人有證據(jù)足以證明沒(méi)有主觀過(guò)錯(cuò)的，法律、行政法規(guī)另有規(guī)定的，從其規(guī)定;
（六）違法行為在二年內(nèi)未被發(fā)現(xiàn)的，不再給予行政處罰;涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延長(zhǎng)至五年。法律另有規(guī)定的除外。
（七）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定其他依法不予處罰的情形。
前款第六項(xiàng)規(guī)定的期限，從違法行為發(fā)生之日起計(jì)算;違法行為有連續(xù)或繼續(xù)狀態(tài)的，從行為終了之日起計(jì)算。
醫(yī)保行政部門(mén)對(duì)當(dāng)事人的違法行為依法不予行政處罰的，應(yīng)當(dāng)對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行約談、教育，并記錄存檔備查。??
第十二條 當(dāng)事人有下列情形之一的,醫(yī)保行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)從輕或減輕處罰:
（一）已滿十四周歲不滿十八周歲的未成年人實(shí)施違法行為的;
（二）主動(dòng)消除或減輕基金使用違法行為危害后果的;
（三）受他人脅迫或者誘騙實(shí)施違法行為的;
（四）主動(dòng)供述行政機(jī)關(guān)尚未掌握的基金使用違法行為的關(guān)鍵線索或證據(jù),并經(jīng)查證屬實(shí)的;
（五）積極配合行政機(jī)關(guān)查處違法行為、如實(shí)陳述違法事實(shí)并主動(dòng)提供證據(jù)材料的;
（六）主動(dòng)投案向行政機(jī)關(guān)如實(shí)交代違法行為的;
（七）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定應(yīng)當(dāng)從輕或減輕處罰的其他情形。
第十三條 當(dāng)事人有下列情形之一的,醫(yī)保行政部門(mén)可以從輕或減輕處罰:
（一）尚未完全喪失辨認(rèn)或者控制自己行為能力的精神病人、智力殘疾人有違法行為的;
（二）初次違法且危害后果輕微并及時(shí)改正的;
（三）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定可以從輕或減輕處罰的其他情形。
第十四條 當(dāng)事人有下列情形之一的,醫(yī)保行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)從重處罰:
（一）違法情節(jié)惡劣,造成嚴(yán)重危害后果的;
（二）責(zé)令改正拒不改正,或者一年內(nèi)實(shí)施兩次以上同一性質(zhì)違法行為的;
（三）妨礙、阻撓或者抗拒執(zhí)法人員依法調(diào)查、處理其違法行為的;
（四）故意轉(zhuǎn)移、隱匿、毀壞或偽造證據(jù),或者對(duì)舉報(bào)投訴人、證人打擊報(bào)復(fù)的;
（五）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定應(yīng)當(dāng)從重處罰的其他情形。
第十五條 法律、法規(guī)、規(guī)章設(shè)定的罰款數(shù)額有一定幅度的,在相應(yīng)的幅度范圍內(nèi)分為從重處罰、一般處罰、從輕處罰。除法律、法規(guī)、規(guī)章另有規(guī)定外,罰款處罰的數(shù)額按照以下標(biāo)準(zhǔn)確定:
（一）罰款為一定幅度的數(shù)額，并同時(shí)規(guī)定了最低罰款數(shù)額和最高罰款數(shù)額的，從輕處罰應(yīng)低于最高罰款數(shù)額與最低罰款數(shù)額的中間值，從重處罰應(yīng)高于中間值;
（二）罰款為一定金額的倍數(shù)，并同時(shí)規(guī)定了最低罰款倍數(shù)和最高罰款倍數(shù)的，從輕處罰應(yīng)低于最低罰款倍數(shù)和最高罰款倍數(shù)的中間倍數(shù)，從重處罰應(yīng)高于中間倍數(shù)。
第十六條 當(dāng)事人有多個(gè)行為違反多條規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)分別確定適用的裁量基準(zhǔn)。同一違法行為同時(shí)具備不同裁量標(biāo)準(zhǔn)的，適用較重的裁量標(biāo)準(zhǔn)。
同時(shí)具有兩個(gè)以上從重情節(jié)、且不具有從輕或者減輕情節(jié)的，應(yīng)當(dāng)在違法行為對(duì)應(yīng)的處罰幅度內(nèi)按最高階次實(shí)施處罰。
同時(shí)具有兩個(gè)以上從輕情節(jié)、且不具有從重情節(jié)的，應(yīng)當(dāng)在違法行為對(duì)應(yīng)的處罰幅度內(nèi)按最低階次實(shí)施處罰。
同時(shí)具有從重和從輕或減輕情節(jié)的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)違法行為的性質(zhì)和主要情節(jié)確定對(duì)應(yīng)的處罰幅度，綜合考慮后實(shí)施處罰。
第十七條 醫(yī)療保障行政部門(mén)行使行政處罰裁量權(quán),不得有下列情形:
（一）違法行為的事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)以及社會(huì)危害程度與受到的行政處罰相比,畸輕或者畸重的;
（二）在同一時(shí)期同類案件中,不同當(dāng)事人的違法行為相同或者相近,所受行政處罰差別較大的;
（三）依法應(yīng)當(dāng)不予行政處罰或者應(yīng)當(dāng)從輕、減輕行政處罰的,給予處罰或未從輕、減輕行政處罰的;
（四）其他濫用行政處罰裁量權(quán)情形的。
第十八條 各級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立健全規(guī)范醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政處罰裁量權(quán)的監(jiān)督制度，通過(guò)以下方式加強(qiáng)對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障行政部門(mén)行使裁量權(quán)情況的監(jiān)督：
（一）行政處罰集體討論;
（二）行政處罰決定法制審核;
（三）行政執(zhí)法評(píng)議考核;
（四）行政處罰案卷評(píng)查;
（五）辦理行政執(zhí)法投訴舉報(bào);
（六）行政處罰結(jié)果公開(kāi);
（七）法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他方式。
上級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)下級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)行使行政處罰裁量權(quán)的監(jiān)督、指導(dǎo)。發(fā)現(xiàn)行政處罰裁量違法或者不當(dāng)?shù)模瑧?yīng)當(dāng)及時(shí)糾正。
第十九條 醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政執(zhí)法人員由于行使行政處罰裁量權(quán)不當(dāng)造成嚴(yán)重后果的,應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定追究相關(guān)責(zé)任人的過(guò)錯(cuò)責(zé)任。
第二十條 醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政執(zhí)法人員濫用行政處罰裁量權(quán)的,依法追究其行政責(zé)任。涉嫌違紀(jì)、犯罪的,移交紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)依法依規(guī)處理。
第二十一條 法律、法規(guī)、規(guī)章或國(guó)家醫(yī)療保障局、甘肅省政府對(duì)行政處罰裁量權(quán)和具體裁量標(biāo)準(zhǔn)另有規(guī)定的,適用其規(guī)定。
第二十二條 本規(guī)則由甘肅省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
第二十三條 本規(guī)則自印發(fā)之日起施行，有效期五年。
