各縣區(qū)醫(yī)保分局，局屬各單位，局機關各科室，各定點醫(yī)療機構：
??? 為進一步深化醫(yī)保支付方式改革，提高醫(yī)?；鹗褂每冃?，保障參保人員權益，根據(jù)《中共中央?國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《關于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》（人社部發(fā)〔2012〕70號）、《福建省人民政府辦公廳關于深化基本醫(yī)療保險支付制度改革的意見》（閩政辦〔2015〕157號）、《莆田市基本醫(yī)療保險基金區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費管理暫行辦法》（莆醫(yī)保綜〔2021〕216號）及《莆田市人民政府辦公室關于印發(fā)莆田市完善職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施方案的通知》（莆政辦規(guī)〔2022〕1號）等文件精神，結合本市實際，現(xiàn)就2022年度醫(yī)保定點醫(yī)療機構實行基本醫(yī)療保險基金付費總額控制有關事項通知如下：
一、門診特殊病種總額控制實行范圍
（一）全市所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構門診特殊病種實行基本醫(yī)療保險基金付費（指基本醫(yī)療保險費用和職工大額醫(yī)療費用補充醫(yī)療保險費，下同）總額控制，執(zhí)行按床日付費的綜合醫(yī)院精神科和精神?？漆t(yī)院除外。執(zhí)行按床日付費的綜合醫(yī)院精神科和精神?？漆t(yī)院按原支付規(guī)定執(zhí)行。
（二）2021年1月1日前已確認定點的醫(yī)療機構，2022年度結算時，門診特殊病種醫(yī)保基金付費總額控制，分別執(zhí)行職工醫(yī)?？傤~控制指標和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？傤~控制指標。
????（三）2021年1月1日之后確認定點的醫(yī)療機構，2022年度結算時執(zhí)行按項目結算。
二、總額控制指標的核定
2022年度實行門診特殊病種總額控制的定點醫(yī)療機構總額控制指標（A）的核定：
總額控制指標（A）=（1+增長率）×基數(shù)部分（B）。
基數(shù)部分（B）的計算：
以各定點醫(yī)療機構2021年度1-8月門診特殊病種統(tǒng)籌基金實際發(fā)生額（包含手工報銷的基金費用）換算為12個月金額計算。
增長率的確定：
1.根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度籌資標準增長情況，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保增長率確定為6%；
2.因2022年3月起職工醫(yī)保門診特殊病種統(tǒng)籌基金支付比例參照職工醫(yī)保住院待遇設定，職工醫(yī)保門診特殊病種報銷比例提高，同時考慮職工醫(yī)保基金收入增長情況，職工醫(yī)保增長率確定為10%。
年度內因暫停、取消、變更、裝修等原因刷卡不足一年的，當年度總額控制指標按日相應折減。
三、月度預撥付
定點醫(yī)療機構按照統(tǒng)一標準預留醫(yī)保服務質量保證金。醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構實行按月預結方法，醫(yī)保經辦機構按照定點醫(yī)療機構每月發(fā)生門診特殊病種醫(yī)保費用的80%并扣除當月違規(guī)醫(yī)保費用后的金額進行預付，預留的醫(yī)療費用作為醫(yī)保服務質量保證金。
實行門診特殊病種總額控制的定點醫(yī)療機構月度預付要嚴格控制總額，定點醫(yī)療機構2022年度門診特殊病種統(tǒng)籌基金發(fā)生額超過當年度門診特殊病種總額控制指標時，次月起門診特殊病種統(tǒng)籌基金發(fā)生額不予撥付。
四、年度結算
實行門診特殊病種總額控制的定點醫(yī)療機構2022年度門診特殊病種統(tǒng)籌基金發(fā)生額低于總額控制指標時，按實際發(fā)生額結算。2022年度門診特殊病種統(tǒng)籌基金發(fā)生額超總額控制指標部分，醫(yī)保基金不予支付，由定點醫(yī)療機構自行承擔。
????五、關于國家談判藥品年度結算的問題
各定點醫(yī)療機構要嚴格落實國家醫(yī)保談判藥品合理配備和使用的主體責任和主渠道作用，加強使用管理。實行門診特殊病種總額控制的定點醫(yī)療機構因合理使用國談藥品超出年度總額控制指標的給予補償。年度清算時，根據(jù)當年度該醫(yī)療機構門診特殊病種使用國談藥品（不含單列結算的國談藥品）政策范圍內醫(yī)療費用超出上年度使用國談藥品政策范圍內醫(yī)療費用的部分，分別按照該醫(yī)療機構在職職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通住院醫(yī)保報銷比例計算增加的醫(yī)保基金報銷金額，由定點醫(yī)療機構分擔5%比例后，剩余的由統(tǒng)籌基金予以補償，補償金額最高不超過該醫(yī)療機構年度總額控制指標超支部分。
六、關于參保患者自費部分占比問題
各定點醫(yī)療機構要嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施標準的“三目錄”標準，減輕參?；颊哚t(yī)療費用負擔。職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊病種醫(yī)療費用中，醫(yī)保目錄外費用必須控制在可報銷醫(yī)療費用的20%以內，使用醫(yī)保目錄外藥品須事先征得參?；颊叩耐?；自費藥品必須控制在藥品總費用的10%以內。本市參?；颊哚t(yī)保目錄外費用超以上標準之一的，按就高原則，在年度清算時，醫(yī)保經辦機構分別按照我市職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保自費超支費用的50%，從相應定點醫(yī)療機構的醫(yī)保服務質量保證金中予以扣減。
七、有關要求
????執(zhí)行總額控制的定點醫(yī)療機構（包括門診特殊病種執(zhí)行總額控制和門診特殊病種及住院執(zhí)行總額控制的醫(yī)療機構）要加強管理，防止出現(xiàn)推諉參?；颊攥F(xiàn)象，本市參?；颊哚t(yī)療費用應在定點醫(yī)療機構即時結算。如本市參?；颊咭蚓驮\未即時結算到醫(yī)保經辦窗口手工辦理醫(yī)療費用報銷，其醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付部分納入該定點醫(yī)療機構統(tǒng)籌基金發(fā)生額，參與該定點醫(yī)療機構門診特殊病種總額指標控制，并在年度清算時，分別再按照我市職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保患者到醫(yī)保經辦窗口辦理報銷統(tǒng)籌基金支付總金額的10%和5%，從相應定點醫(yī)療機構的醫(yī)保服務質量保證金中予以扣減。
本通知適用于2022年度門診特殊病種基本醫(yī)療保險基金付費總額控制，之前相關規(guī)定與本通知規(guī)定不一致的，以本通知規(guī)定為準。本通知由莆田市醫(yī)療保障局負責解釋。
?莆田市醫(yī)療保障局
2022年4月14日