2019年北京醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)非公立系統(tǒng)病例討論會(huì)議通知
??? 2019年北京醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)第六次繼續(xù)教育活動(dòng)定于7月21日上午9:00--12:00在北京醫(yī)學(xué)會(huì)二層禮堂舉行。屆時(shí)將舉行病例討論會(huì)，本次討論病例由非公立系統(tǒng)醫(yī)院提供，歡迎各位參加。
病例一：
? "知己而不知彼，何以百戰(zhàn)百勝？"
? ---腹膜后腫瘤病人麻醉管理
病例二：
? “壯漢千難萬(wàn)劫 天使劍膽琴心”
? ---胸骨骨髓炎手術(shù)的麻醉處理一例
病例三：
? "與時(shí)間賽跑，拆除血管定時(shí)炸彈"
? ---主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤急診手術(shù)的麻醉處理
主辦單位：
? 北京醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)
會(huì)議主持：
? 北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科??張生鎖主任
? 北京健宮醫(yī)院麻醉科??孟東祥主任
? 北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院??潘偉
點(diǎn)評(píng)專家及參會(huì)嘉賓：
? 中國(guó)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)麻醉專業(yè)委員會(huì)主任委員、北京三博腦科醫(yī)院黨委書(shū)記、副院長(zhǎng)??王保國(guó)
? 北京友誼醫(yī)院麻醉科主任??薛富善
? 北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院麻醉疼痛科主任??姚蘭
? 首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院麻醉科主任??孫永興
? 北京朝陽(yáng)急診搶救中心麻醉科主任??宗明江
? 北京新世紀(jì)婦兒醫(yī)院副總監(jiān)麻醉科主任??李小葵
? 北京和睦家醫(yī)院麻醉科副主任??楊璐
? 北京市非公立醫(yī)療協(xié)會(huì)麻醉專委會(huì)常委：
王增春、丁玲玲、李之明、趙晶、項(xiàng)國(guó)聯(lián)、李雪、宋志鴻、穆峰、張斌、劉鯤鵬、葉衛(wèi)東、南興東、李建雄等
會(huì)議時(shí)間：
? 2019年7月21日9點(diǎn)-12點(diǎn)
會(huì)議地點(diǎn)：
? 北京醫(yī)學(xué)會(huì)二層禮堂
會(huì)議地址：
? 東單三條甲七號(hào)
繼教信息：
? 本學(xué)術(shù)活動(dòng)授予市級(jí)I類學(xué)分1分（未在北京醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行繼續(xù)教育學(xué)分注冊(cè)的卡無(wú)效）。
病例一、知己而不知彼，何以百戰(zhàn)百勝？
---腹膜后腫瘤病人麻醉管理
病例主述：北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院 申琰琰
一般情況：
患者男，67歲，身高177cm，體重75kg，主因體檢發(fā)現(xiàn)腹膜后占位，要求手術(shù)治療入院，擬于全身麻醉下行“腹膜后占位切除術(shù)”。
既往史：
糖尿病8年，未規(guī)律用藥物，治療以調(diào)整及控制飲食為主，空腹血糖約7～9mmol/L。
入院查體：
BP125/76mmHg，HR75bpm，聽(tīng)診雙肺呼吸音清，心臟未聞及雜音。
輔助檢查：
化驗(yàn)：Hgb 149g/L，Hct 41.6%。Glu 6.9mmol/L，Alb 43.5g/L；ECG:ST-T改變；
胸片：老年心肺改變腹部；
超聲：腹膜后占位性病變，大小3.0×4.8×2.7cm；CDFI:內(nèi)未見(jiàn)明顯血流信號(hào)；
下肢靜脈超聲：雙下肢靜脈超聲未見(jiàn)血栓形成；
腹盆部CT:腹膜后（胰腺體尾部后方）腫塊，考慮良性腫瘤性病變可能大，大小約5.5×3.2cm，密度尚均勻，平均CT值約37Hu。
麻醉管理：
常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG/HR、NBP、SPO2、ETCO2、BIS、ABP、CVP、PPV、體溫、血?dú)夥治龅?，快速誘導(dǎo)后行氣管內(nèi)插管全身麻醉，術(shù)中吸入七氟烷維持麻醉，同時(shí)靜脈持續(xù)輸注丙泊酚＋瑞芬太尼
11:30手術(shù)開(kāi)始，11:56顯露瘤體，12:00突發(fā)血壓升高，觀察最高值為230/110mmHg，心率98bpm，ETCO2 34mmHg，SPO2 100%。即刻予以加深麻醉及降壓藥物對(duì)癥處理，并囑術(shù)者暫停手術(shù)，呼叫上級(jí)醫(yī)師到場(chǎng)。12:02上級(jí)醫(yī)師到場(chǎng)，協(xié)助診斷處理。處理穩(wěn)定后繼續(xù)手術(shù)治療。12:38患者血壓下降，給予血管活性藥物對(duì)癥處理，并請(qǐng)科主任到場(chǎng)指導(dǎo)治療。13:52手術(shù)結(jié)束。
13:55患者麻醉蘇醒，拔除氣管插管，送PACU觀察。15:05患者生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚，肌力恢復(fù)良好，鎮(zhèn)痛效果理想，送返原病房。
術(shù)后轉(zhuǎn)歸：
術(shù)后隨訪患者一般情況良好，BP 100～90/60～50mmHg，HR 70～80bpm，鎮(zhèn)痛效果滿意，順利出院。
討論：
1、腹膜后腫瘤術(shù)中突發(fā)高血壓原因？
2、如何進(jìn)行鑒別診斷？
3、根據(jù)相應(yīng)診斷應(yīng)做哪些處治？
北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院是國(guó)內(nèi)第一家設(shè)立腹膜后腫瘤中心的非公立三級(jí)醫(yī)院。眾所周知，腹膜后腫瘤手術(shù)存在著諸如大出血、臟器功能異?；蛩ソ摺⒛δ芪蓙y、瘤體有活性功能、血管內(nèi)栓子、水電解質(zhì)平衡紊亂、惡液質(zhì)改變等等圍術(shù)期高危風(fēng)險(xiǎn)。承載這個(gè)特殊的診療領(lǐng)域，需要強(qiáng)大的麻醉手術(shù)平臺(tái)等相關(guān)科室共同支撐。在這樣特殊的戰(zhàn)場(chǎng)中，遭遇戰(zhàn)常常能碰到。對(duì)于術(shù)中預(yù)知、未知的大出血，對(duì)術(shù)中預(yù)知、未知的高功能腫瘤，如何確保患者圍術(shù)期安全，我們有一些心得體會(huì)，相信廣大同仁更有自己的認(rèn)知和見(jiàn)解。這場(chǎng)遭遇戰(zhàn)怎么打？我們誠(chéng)邀您一起來(lái)共同探討！非常期待您的真知灼見(jiàn)！
病例二?“壯漢千難萬(wàn)劫 天使劍膽琴心”
---胸骨骨髓炎手術(shù)的麻醉處理一例
病例主述：北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科楊海超
一般情況：
患者男，43歲，身高175cm，體重80kg，主訴：“心臟冠脈搭橋術(shù)后45天，發(fā)現(xiàn)切口感染35天”入院。術(shù)前診斷“胸骨骨髓炎”，擬于全身麻醉下行“感染清創(chuàng)、死骨清除、胸骨內(nèi)固定物取出、胸大肌肌瓣轉(zhuǎn)移、縱膈引流術(shù)”。
既往史:
既往糖尿病2月，高血壓2月，2016-07-27日行非體循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（4支），術(shù)后第10天（8月5日）因縱膈感染再次行清創(chuàng)引流術(shù)，第二天患者突發(fā)心臟驟停，心肺復(fù)蘇搶救后恢復(fù)心跳，但術(shù)后開(kāi)始出現(xiàn)神志不清；術(shù)后第18天（8月13日）予氣管切開(kāi)，術(shù)后第29天（8月24日）行高壓氧治療，神志較心肺復(fù)蘇后有明顯恢復(fù)，期間患者再次出現(xiàn)發(fā)熱及切口滲液，換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)胸骨松動(dòng)斷裂，于2016-09-01再次行清創(chuàng)引流術(shù)，術(shù)后患者出現(xiàn)發(fā)熱及切口滲出液，于2016-09-05再次清創(chuàng)，發(fā)現(xiàn)胸骨多節(jié)切割斷裂，縱膈感染嚴(yán)重，傷口應(yīng)用VSD負(fù)壓吸引并沖洗引流，但患者仍有發(fā)熱、縱膈感染。
體格檢查:
腦-復(fù)蘇后躁動(dòng)、驚厥-鎮(zhèn)靜/抗驚厥
心-竇性心動(dòng)過(guò)速/102-120次/分，EF49%?左心室運(yùn)動(dòng)幅度下降
BNP：1290ng/ml; DDIM 2900ng/ml ?MYO 161(<90)
CKMB 7.0(<4.9)
肝腎功-基本正常
ECG:竇性心動(dòng)過(guò)速（109次/分），ST-T異常，可疑下壁心梗
胸部CT：雙胸膜腔積液，相鄰肺膨脹不全
呼吸模式：自主—潮氣量450-530mL，RR30次/分±5
輔助檢查:
術(shù)前化驗(yàn)：
血常規(guī)：Hb 75g/L?、Hct 0.24 %?、PLt 231 *10^9/L
生化：白蛋白31
超聲心動(dòng)：EF 50%?、FS 30%
電解質(zhì)血糖：正常
肝功腎功：基本正常
血?dú)夥治觯篜H值7.42?、PCO235 mmHg?、PO290.1 mmHg、BE-1.
麻醉管理
吸入小劑量七氟烷為主的復(fù)合麻醉，入室后連接麻醉機(jī)回路吸入2L/min氧，保證SpO2>98%。
誘導(dǎo)用咪達(dá)唑侖2mg，舒芬太尼40μg、丙泊酚120mg、羅庫(kù)溴銨50mg?，游離皮瓣前追加?10 mg，監(jiān)測(cè)PetCO2，調(diào)整呼吸參數(shù)和吸入氧濃度35%～50%，維持PetCO235～38mmHg，SpO298%～100%。
術(shù)中維持吸入七氟烷0.6～0.8MAC，維持BIS 50～60，根據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)度靶控輸注瑞芬太尼1-5ng/kg/min效應(yīng)室濃度。術(shù)中以輸注復(fù)方醋酸鈉為主，患者術(shù)前貧血，術(shù)中游離完畢胸大肌肌瓣補(bǔ)充紅細(xì)胞懸液4u依據(jù)CVP、血壓和瑞芬太尼靶濃度間斷靜脈注射、苯腎上腺素50-100μg;。
術(shù)畢停用吸入和瑞芬太尼、靜脈注射10mg羥考酮，固定好胸帶后拮抗肌松殘留，誘導(dǎo)自主呼吸。自主呼吸恢復(fù)，呼吸機(jī)輔助4次/分、潮氣量500mL、回SICU。
手術(shù)歷時(shí)110min、失血量800ml、總輸注濃縮紅細(xì)胞4u、輸液1000ml醋酸鈉林格、尿量600ml。
術(shù)后轉(zhuǎn)歸:
術(shù)畢充分拮抗肌肉松弛劑，前三天確?；颊咦灾骱粑黂R12-16次/分、輔助呼吸4-6次/分、維持血?dú)庵嫡７秶?；第四天逐漸減少鎮(zhèn)痛藥物，無(wú)呼吸機(jī)輔助，但確保患者無(wú)躁動(dòng)；第五天減少鎮(zhèn)靜，患者親屬陪護(hù)床旁語(yǔ)言溝通安撫，順利撤離鎮(zhèn)靜藥；術(shù)20天順利出院，2個(gè)月后隨訪，已恢復(fù)語(yǔ)言能力，可攙扶下行走。
討論:
1、術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備-CABG后雙抗-亞急缺血缺氧性腦病麻醉鎮(zhèn)靜藥物的選擇。
2、術(shù)中液體的選擇-近期腎損傷病史肌松藥的拮抗。
3、缺氧缺血性腦病術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜心肺復(fù)蘇后手術(shù)麻醉藥物的選擇。
病例三、“與時(shí)間賽跑，拆除血管定時(shí)炸彈”
---主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤急診手術(shù)的麻醉處理
病例主述?北京健宮醫(yī)院?白明
一般情況：
患者女性，78歲，155m，58Kg，主因“間斷胸背部疼痛，發(fā)現(xiàn)升主動(dòng)脈夾層1天”入院。術(shù)前診斷：主動(dòng)脈夾層（A型）；腹主動(dòng)脈瘤（支架術(shù)后5個(gè)月），擬于全身麻醉下行主動(dòng)脈瓣置換+升主動(dòng)脈置換+冠脈移植術(shù)。
既往史：
高血壓病10年，腎功能不全5年（近期肌酐174.7umol/L、尿素氮14.21mmol/L），糖代謝異常病史3年，腹主動(dòng)脈瘤支架術(shù)后5月。
體格檢查：
彩超：主動(dòng)脈夾層（Debakey2?型）、心包積液（中等量）、左房增大、主動(dòng)脈輕度反流；CT：升主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫伴近側(cè)夾層形成（Stanford A型）、腹主動(dòng)脈瘤支架置入術(shù)后、主動(dòng)脈及其分支動(dòng)脈粥樣硬化伴多發(fā)潰瘍及PAU病變、雙肺間質(zhì)性肺水腫、雙側(cè)胸腔積液、心包積液、左腎萎縮。
輔助檢查：
①全血分析：白細(xì)胞(WBC)17.30×109/L，紅細(xì)胞(RBC)3.03×1012/L，血紅蛋白(HGB) 77g/L，紅細(xì)胞壓積(HCT)26.3%，血小板(PLT)63×109/L；②凝血功能：凝血酶原活動(dòng)度(PT-d)95.2%，活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)36.6秒，纖維蛋白原(FIB)189.8mg/dl，凝血酶時(shí)間(TT)23.2秒，凝血酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值(INR)1.00；③血?dú)夥治觯?
PH7.404，、PO2 59.9mmHg、PO2 59.9mmHg、PCO2 45.6mmHg
麻醉管理：
17:35?患者急診入室，帶入尼卡地平0.6μg/(kg.min)泵入 。
入室監(jiān)測(cè)：無(wú)創(chuàng)血壓139/78mmHg，心率65次/分，SpO2 86%，呼吸20次/分 。
血?dú)鈖H 7.49，PO2 47mmHg，PCO2 33mmHg，SO2 84%??面罩給氧。
開(kāi)放兩條上肢靜脈通路。左橈動(dòng)脈穿刺置管，有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。吸氧血?dú)鈖H7.44，PO2 65mmHg，PCO2 40mmHg，SO2 91%。
誘導(dǎo)前監(jiān)測(cè)：有創(chuàng)血壓148/60mmHg，心率76次/分，SpO2 94%，呼吸18次/分。
17:55?麻醉誘導(dǎo)。誘導(dǎo)用藥：咪唑3mg，舒芬50μg，依托咪酯20mg，羅庫(kù)溴銨50mg。BIS監(jiān)測(cè)值降為40?？梢暫礴R氣管內(nèi)插管7.5#。
超聲引導(dǎo)左頸內(nèi)靜脈穿刺置管（三腔導(dǎo)管）。腦氧飽和度監(jiān)測(cè)?ScO2：L61%，R55%。
麻醉維持（靜吸復(fù)合）：七氟烷?1Vol% +?丙泊酚10-25ml/h，舒芬太尼0.5μg/(kg.h)，維庫(kù)溴銨4mg/h。
插管后：血?dú)鈖H7.45，PO2103mmHg，PCO236mmHg，SO298%；CVP20mmHg；ScO2：L58%，R51%。血管活性藥：尼卡地平0.6μg/(kg.min)。
18:50?手術(shù)開(kāi)始，19:32?肝素化，19:35?右腋動(dòng)脈插管，19:46?腔房管插管 ，19:55?轉(zhuǎn)機(jī)，?19:58?降溫 ：咽溫29.6℃，肛溫30.5℃ ，19:59?停跳。21:00?主動(dòng)脈瓣置換 ，21:27?冠狀動(dòng)脈移植 ，22:00?升主動(dòng)脈置換 ，22:20?開(kāi)放升主動(dòng)脈，22:27?復(fù)溫：咽溫35.6℃，肛溫35.2℃，22:43?電復(fù)律一次?30J，22:50?復(fù)跳 ，23:18停機(jī) 。
體外循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)：運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間?233分鐘 ，心肌阻斷時(shí)間?141分鐘 ，總液量?2900ml?濾液量?4600ml?尿量?20ml，血?dú)猓簆H7.53，PO2375mmHg，PCO227mmHg，血紅蛋白54g/L。
23:00?復(fù)跳后血管活性藥 ：多巴胺?5μg/(kg·min)，硝酸甘油? 0.2μg/(kg·min)，腎上腺素?0.02μg/(kg·min)，去甲腎上腺素? ? ?0.09μg/(kg·min)。00:15?魚(yú)精蛋白拮抗 ，00:30?紅細(xì)胞 、自體血 、血小板?1治療量 ，01:00?凝血酶原復(fù)合物?1200單位 ，01:30?速尿?10mg，03:00?出手術(shù)室轉(zhuǎn)入ICU。
出入量：晶體液：1800ml，膠體液：600ml，血制品：自體血1000ml，RBC10u，血漿1400ml，出血量：1500ml，尿量：? 100ml。
術(shù)后轉(zhuǎn)歸：
1、術(shù)后即刻送ICU（ICU治療時(shí)間10天。）
2.、繼續(xù)機(jī)控呼吸（IPPV）36小時(shí)后，拔除氣管導(dǎo)管。
3、手術(shù)十天后，多器官功能障礙。家屬放棄進(jìn)一步治療。
討論：
1、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的類型？
2、什么情況下主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤選擇支架或手術(shù)治療？
3、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤手術(shù)中麻醉的風(fēng)險(xiǎn)及其應(yīng)對(duì)措施？