??? 為貫徹落實《四川省人民政府辦公廳關于印發(fā)四川省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法的通知》(川辦發(fā)〔2021〕85號)精神，按照省政府部署要求，我局代市政府起草了《宜賓市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法(征求意見稿)》，現(xiàn)面向社會各界征求意見。征求意見時間截止到2022年8月6日。歡迎各界人士通過郵件、信函等方式提出意見和建議，并在信封或郵件上注明“職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障”字樣，提出意見時，請一并說明理由，留下聯(lián)系方式。
?? 聯(lián)系電話:0831-2328937
??? 電子郵箱:337504424@qq.com
??? 通訊地址:四川省宜賓市敘州區(qū)酒都路中段59號(宜賓市醫(yī)療保障局待遇保障科收);郵編:644000。
??? 附件:宜賓市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法(征求意見稿)
??? 鏈接:四川省人民政府辦公廳關于印發(fā)四川省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法的通知(川辦發(fā)[2021]85號)https://www.sc.gov.cn/10462/zfwjts/2021/12/29/f5f73c93f8f7455193837f6d2b1f4156.shtml
宜賓市職工基本醫(yī)療保險門診共濟
保障機制實施辦法
(征求意見稿)
第一章總則
第一條為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱職工醫(yī)保)制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診待遇保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負擔，根據(下劃線部分為省級文件原文)《四川省人民政府辦公廳關于印發(fā)四川省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法的通知》(川辦發(fā)〔2021〕85號)精神，結合我市實際，制定本實施辦法。
第二條以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持統(tǒng)籌共濟、保障基本、平穩(wěn)過渡、政策連續(xù)、盡力而為、量力而行原則，堅持人人盡責、人人享有原則，將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，提高醫(yī)保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費用負擔，實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。
第三條 按照市級統(tǒng)籌、分級管理、責任分擔的原則，建立保障基本、統(tǒng)籌共濟的職工基本醫(yī)療保險門診保障制度。各縣(區(qū))人民政府負責本轄區(qū)職工門診共濟保障制度的貫徹落實。市醫(yī)療保障行政部門負責我市職工醫(yī)保門診共濟保障工作的統(tǒng)籌協(xié)調。各級醫(yī)療保障經辦機構具體負責門診共濟保障的經辦管理工作。
第四條本實施辦法適用于參加我市職工基本醫(yī)療保險參保人員(含退休人員及靈活就業(yè)人員)。
第二章 完善個人賬戶管理
第五條改進職工醫(yī)保參保人員個人賬戶計入辦法，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。
(一)在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%。
(二)退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，個人賬戶劃入基數(shù)為2022年全市基本養(yǎng)老金平均水平，劃入比例為2.8%。
(三)參加職工醫(yī)保單建統(tǒng)籌的參保人員不建立個人賬戶。
(四)參保人員辦理職工醫(yī)保關系在職轉退休的，從享受醫(yī)保退休待遇起調整個人賬戶計入辦法。
第六條個人賬戶使用范圍。
(一)個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構和定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內自付費用。
(二)個人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、重特大疾病保險、長期護理保險等由政府開展的與醫(yī)療保障相關的社會保險的個人繳費。
第七條個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
第八條 個人賬戶資金可以結轉使用和依法繼承。參保職工跨統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保關系轉移接續(xù)時其個人賬戶資金隨之轉移。
第三章 ?門診共濟保障待遇
第九條 普通門診費用統(tǒng)籌保障。調整職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人賬戶結構后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于增強門診共濟保障，提高參保人員門診費用統(tǒng)籌保障水平。符合職工醫(yī)保待遇享受條件的參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的政策范圍內的普通門診費用、在符合條件的定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內的購藥費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，提高參保人員門診保障水平。門診統(tǒng)籌保障待遇政策如下:
(一)起付線。按自然年度設1次起付線，在職職工起付線200元，退休人員起付線150元。
(二)支付比例。在職職工在三級定點醫(yī)療機構和定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)藥費，統(tǒng)籌基金支付比例為50%，二級及以下定點醫(yī)療機構支付比例為60%，退休人員在上述相應支付比例基礎上分別提高10%。
(三)年度支付限額。在職職工門診統(tǒng)籌基金年度支付限額1200元，退休人員1600元。
(四)參保職工在我市以外其他統(tǒng)籌區(qū)就診或購藥時，職工門診統(tǒng)籌起付線、報銷比例、基金支付限額等與本地一致。
(五)參保人員辦理基本醫(yī)保關系在職轉退休，從享受醫(yī)保退休待遇起，為其調整普通門診統(tǒng)籌保障待遇，參保人員門診統(tǒng)籌費用累計計算，不得超過退休人員年度支付限額。門診統(tǒng)籌年度支付限額在當年度使用，不能結轉到下一年度，不能轉讓他人使用。
第十條?建立高血壓、糖尿病(以下簡稱兩病)門診用藥保障。參保人員經定點醫(yī)療機構按診療規(guī)范確診為“兩病"患者，未達到門診慢特病標準需采取藥物治療的，備案后即可享受“兩病"門診用藥保障政策。職工醫(yī)?！皟刹 被颊叩恼J定標準、用藥范圍、保障水平、管理服務等與城鄉(xiāng)居民"兩病"門診用藥保障保持一致。
(一)用藥范圍?！皟刹 被颊唛T診用藥范圍為《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內直接用于降血壓、降血糖的治療性藥物，優(yōu)先選用目錄內甲類藥品，優(yōu)先選用國家基本藥物，優(yōu)先選用通過一致性評價的品種，優(yōu)先選用集中帶量采購中選藥品。
(二)保障待遇?！皟刹 被颊咴诙c醫(yī)療機構門診使用符合上述規(guī)定范圍的醫(yī)藥費，不設起付線，統(tǒng)籌基金按70%比例支付，年人均最高支付限額高血壓200元、糖尿病300元，同時患高血壓、糖尿病的，最高支付限額500元。參加我市職工醫(yī)保的“兩病”患者在市外定點醫(yī)療機構就診的，其報銷比例、封頂線與本地一致。
“兩病”患者符合門診慢特病標準的，納入門診慢特病管理范圍，執(zhí)行門診慢特病政策，不得重復享受待遇。
第十一條 完善門診特殊疾病政策。根據醫(yī)保基金承受能力，逐步擴大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入門診慢特病保障范圍。門診特殊疾病的起付標準、支付限額及支付比例等按我市現(xiàn)行政策執(zhí)行，市醫(yī)療保障局和市財政局可根據基金運行情況實行動態(tài)調整。若國家和省有相關規(guī)定，則從其規(guī)定。
第十二條門診共濟保障方式包括普通門診費用統(tǒng)籌保障、“兩病”門診用藥保障、門診慢特病保障等。統(tǒng)籌基金支付各類門診共濟保障的金額統(tǒng)一計入年度最高支付限額。按“兩病”門診用藥保障、門診慢特病保障等政策規(guī)定，應由參保人員個人自付的醫(yī)療費用不再納入普通門診費用統(tǒng)籌保障支付范圍。原則上按照“兩病”門診用藥保障、門診慢特病保障、普通門診費用統(tǒng)籌保障的順序享受醫(yī)療保障待遇。
第十三條 推動完善全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺功能，持續(xù)推進普通門診統(tǒng)籌、“兩病”門診、門診慢特病等異地就醫(yī)直接結算管理服務工作，切實保障參保人員異地就醫(yī)權益。
第十四條 參保人員在具備直接結算條件的定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥的，應持社會保障卡或醫(yī)保電子憑證直接結算，按規(guī)定應由個人負擔的醫(yī)療費用由參保人員支付，應由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費用由醫(yī)療保障經辦機構與定點醫(yī)藥機構定期結算;非定點醫(yī)藥機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用(急診、搶救除外)醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
第四章 管理與監(jiān)督
第十五條?定點零售藥店提供的用藥保障服務納入普通門診統(tǒng)籌保障服務范圍，應符合以下條件。
(一)資質合規(guī)、管理規(guī)范、信譽良好、布局合理、進銷存管理系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)對接、且滿足對所售藥品實現(xiàn)電子追溯等條件的定點零售藥店。
(二)支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，充分發(fā)揮定點零售藥店便民可及的作用。
第十六條 建立個人賬戶全流程動態(tài)管理機制。
(一)進一步完善個人賬戶管理辦法，嚴格執(zhí)行基金收支預算管理，加強對個人賬戶使用、結算、支付等環(huán)節(jié)的審核，實現(xiàn)個人賬戶全流程動態(tài)管理，確?；鹌椒€(wěn)運行。
(二)建立健全基金管理內部控制制度，完善經辦和稽核、會計和出納、業(yè)務和財務等不相容崗位相互制約機制，防范化解內部監(jiān)管風險。
第十七條 建立完善與門診共濟保障相適應的監(jiān)督管理機制，完善管理服務措施，創(chuàng)新制度運行機制，引導參保人員合理利用醫(yī)療資源，確保醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運行，充分發(fā)揮保障功能。嚴格執(zhí)行醫(yī)保基金預算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設。
(一)建立健全醫(yī)保基金安全防控機制，嚴格貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，全面加強對定點醫(yī)藥機構醫(yī)療服務行為、藥品及醫(yī)用耗材進銷存等的監(jiān)督和管理，實現(xiàn)醫(yī)?；鹑I域、全流程、全方位監(jiān)管。
(二)壓實醫(yī)藥機構主體責任、行業(yè)主管部門管理責任、醫(yī)保部門監(jiān)管責任，落實衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管等有關部門協(xié)同監(jiān)管責任，嚴肅查處定點醫(yī)藥機構、參保人員、醫(yī)保經辦機構違法違規(guī)行為。
(三)嚴厲打擊定點醫(yī)藥機構過度診療、不合理用藥、個人賬戶套現(xiàn)等欺詐騙保違法違規(guī)行為。納入門診共濟保障服務范圍的定點零售藥店應當定期向醫(yī)保經辦機構報告流轉處方、藥品進銷存臺賬和財務核算賬目，以實現(xiàn)基金監(jiān)管向“管服務、管技術、管價格”轉變，確?；鸢踩咝Ш侠硎褂?。
第十八條 健全醫(yī)療服務監(jiān)控、分析和考核體系。推動基層醫(yī)療服務體系建設，完善分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務，規(guī)范長期處方管理，引導參保人員在基層就醫(yī)首診。結合完善門診慢特病管理措施，規(guī)范基層醫(yī)療機構診療及轉診等行為。
(一)強化醫(yī)保定點醫(yī)藥機構服務協(xié)議管理，貫徹落實協(xié)商談判機制，按照“技術好、服務優(yōu)、價格低、布局合理”的原則，嚴格評審評估標準。將優(yōu)先使用醫(yī)保目錄藥品(診療項目)、控制自費比例、嚴禁誘導院外購藥、定點零售藥店藥品售價不高于在四川省藥械集中采購及醫(yī)藥價格監(jiān)管平臺上同產品的掛網價格等要求納入協(xié)議管理，強化協(xié)議條款及指標約束作用。
(二)加強對定點醫(yī)藥機構進行常態(tài)化監(jiān)測，引導定點醫(yī)藥機構規(guī)范提供診療和用藥保障服務。
(三)將定點醫(yī)藥機構使用醫(yī)保基金情況納入醫(yī)保信用管理，加強對醫(yī)藥機構日常管理和考核，激勵醫(yī)藥機構加強自我管理，規(guī)范診療行為，發(fā)揮基金監(jiān)管激勵和約束作用。
第十九條完善與門診共濟保障相適應的付費機制，加強門診醫(yī)藥費用數(shù)據采集和分析應用。對基層醫(yī)療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合;對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種付費。探索門診統(tǒng)籌支付方式改革;對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費?？茖W合理確定醫(yī)保藥品支付標準，引導醫(yī)療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。
第五章組織實施
第二十條 加強組織領導。市級各有關部門和各縣(區(qū))人民政府要高度重視，切實加強領導，建立協(xié)調機制，統(tǒng)籌安排，科學決策，抓好工作落實。妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡。
第二十一條 強化部門協(xié)同。醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、財政、 人力資源社會保障和市場監(jiān)管等部門要加強工作協(xié)同，確保改革有序推進。要做好門診費用與住院費用支付政策的銜接，穩(wěn)步提高門診保障待遇水平。要建立數(shù)據共享交換機制，共享全市不同制度的退休人員基本養(yǎng)老金平均水平等相關數(shù)據。要加強對醫(yī)療機構的監(jiān)管考核，促進定點醫(yī)療機構規(guī)范診療行為，為參保人員提供優(yōu)質醫(yī)療服務。要加強藥品的監(jiān)督和管理，嚴厲打擊倒賣藥品等違法行為。要做好醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理工作，嚴厲打擊欺詐騙保行為。
第二十二條注重宣傳引導。創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段, 廣泛開展宣傳，準確解讀政策。把握正確的輿論導向，充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫(yī)療費用負擔、促進制度更加公平、更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險共建共享、互助共濟的重要意義。要建立輿情監(jiān)測和處置機制，積極主動回應社會關切，營造良好輿論氛圍。
第二十三條?市醫(yī)療保障經辦機構結合我市醫(yī)保經辦工作實際，及時出臺我市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制經辦規(guī)程，對費用報銷、經辦管理、醫(yī)藥機構管理、費用撥付等流程進行明確。
第六章 ?附 ?則
第二十四條市醫(yī)療保障局、市財政局可根據國家和省上部署、醫(yī)保基金支付能力、醫(yī)學技術發(fā)展等情況，對門診共濟保障和個人賬戶相關政策適時進行調整。
第二十五條此前有關政策與本實施辦法不一致的，以本辦法為準。本實施辦法由市醫(yī)療保障局負責解釋。
第二十六條 本實施辦法從2023年1月起執(zhí)行，有效期五年。