??? 依據(jù)國務(wù)院辦公廳《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》《甘肅省國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》和《中共甘肅省委、甘肅省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》，我省編制了《甘肅省“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)劃》）。《規(guī)劃》明確了“十四五”時(shí)期全省醫(yī)保重點(diǎn)工作的16個(gè)指標(biāo)，包括13個(gè)預(yù)期性指標(biāo)和3個(gè)約束性指標(biāo)。
??? 一、全力推進(jìn)全民參保。參保是享受待遇的前提，不參保無法享受醫(yī)保待遇?！兑?guī)劃》采用了“基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率（%）”指標(biāo)，是指城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)占應(yīng)參?？?cè)藬?shù)的比重。為擴(kuò)大醫(yī)保待遇享受面，《規(guī)劃》確定“十四五”期間，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率每年保持在95%以上，鞏固參保率，改善參保質(zhì)量。這是力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)全民參保，人人享有基本醫(yī)療保障的目標(biāo)，也是有效防止因病致貧因病返貧的有效手段。
??? 雖然“十三五”、“十四五”規(guī)劃中基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率都是保持在95%以上，但是“十四五”時(shí)期的質(zhì)量更高。一是參保政策更加完善。推動(dòng)更多職工和城鄉(xiāng)居民能在常住地、就業(yè)地參保。健全包括新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員在內(nèi)的靈活就業(yè)人員參保方式，穩(wěn)步做實(shí)全民參保計(jì)劃，鞏固提高參保率。二是參保服務(wù)更優(yōu)。通過醫(yī)保與稅務(wù)、商業(yè)銀行等單位開展“線上+線下”合作，豐富參保繳費(fèi)便民渠道，群眾辦理參保更加便捷。三是參保管理更智慧。通過全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，建立健全與公安、民政、人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、稅務(wù)、教育、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門的數(shù)據(jù)共享交換機(jī)制，實(shí)現(xiàn)全國參保信息互聯(lián)互通，加強(qiáng)部門數(shù)據(jù)比對(duì)，重復(fù)參保、漏保、斷保將進(jìn)一步減少。完善覆蓋全民的參保數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)參保信息實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)查詢。四是基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)更加順暢。適應(yīng)人口流動(dòng)和就業(yè)轉(zhuǎn)換需要，暢通跨統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)渠道，推進(jìn)基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)經(jīng)辦服務(wù)。
??? 二、持續(xù)維護(hù)基金安全?！兑?guī)劃》采用了“基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金收入”和“基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金支出”指標(biāo)。明確提出了“兩個(gè)更加適應(yīng)”的要求，即基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金收入規(guī)模與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平更加適應(yīng)，基金支出規(guī)模與基金收入水平、群眾基本醫(yī)療需求更加適應(yīng)。量力而行，盡力而為。既要穩(wěn)妥提高醫(yī)保繳費(fèi)水平、增加基金可支付能力，又要考慮經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、群眾收入水平和可承受力。既要盡最大努力讓參保群眾享受到高質(zhì)量的醫(yī)保待遇，又要確保醫(yī)?；鸢踩⒖沙掷m(xù)。
??? “十三五”末，我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金收入達(dá)到341億元?！笆奈濉逼陂g，一方面，要考慮經(jīng)濟(jì)增速預(yù)期放緩，企業(yè)盈利、居民增收、財(cái)政增收的難度都在加大，基金收入要適應(yīng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展新階段要求，與各方承受能力相匹配。同時(shí)，要研究完善更加科學(xué)合理的籌資分擔(dān)機(jī)制，使繳費(fèi)基數(shù)更加規(guī)范，籌資負(fù)擔(dān)更加均衡。通過區(qū)域間統(tǒng)籌調(diào)劑，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；I資與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的良性循環(huán)。
??? 《規(guī)劃》同樣提出，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出規(guī)模要與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、群眾基本醫(yī)療需求相適應(yīng)。醫(yī)?；鸸芾碓瓌t是“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”，基金支出規(guī)模受制于基金收入規(guī)模，也就是與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)?！笆濉蹦?，我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金支出283億元。“十四五”期間，受人口老齡化、疾病譜變化、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展等因素影響，群眾基本醫(yī)療需求日益增長。醫(yī)保充分發(fā)揮戰(zhàn)略購買職能作用，采用管用高效的支付機(jī)制，提高基金使用效能，保障基金安全，更好地滿足群眾基本醫(yī)療需求。
??? 三、有效鞏固醫(yī)保待遇。《規(guī)劃》確定了“職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例（%）”“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例（%）”“重點(diǎn)救助對(duì)象符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用住院救助比例（%）”“個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例（%）”等4個(gè)指標(biāo)?！笆奈濉逼陂g職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例保持穩(wěn)定，重點(diǎn)救助對(duì)象符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用住院救助比例維持在70%，個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例降到27%，建立重大疾病保障制度，推進(jìn)糖尿病、高血壓病用藥保障，有效建立防范因病返貧和因病致貧機(jī)制。
??? “職工和居民基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例”是指醫(yī)?；鹬Ц督痤~占參保人住院發(fā)生的符合醫(yī)保報(bào)銷政策范圍內(nèi)費(fèi)用的比例。所謂政策范圍內(nèi)費(fèi)用，就是住院總費(fèi)用中扣除醫(yī)保目錄外、起付線等費(fèi)用后的部分?！笆濉睍r(shí)期，我省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例達(dá)到82%，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例達(dá)到72%。雖然，報(bào)銷比例保持穩(wěn)定，但“十四五”期間，醫(yī)保目錄將更加統(tǒng)一規(guī)范，集中帶量采購藥品耗材降價(jià)等政策效果疊加，同樣的住院報(bào)銷比，保障范圍將逐步擴(kuò)大、個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)將有效減輕，整體保障質(zhì)量是提升的。另外，隨著職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的健全，重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的建立，保障能力將有進(jìn)一步增強(qiáng)。
??? “重點(diǎn)救助對(duì)象符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用住院救助比例”是指，重點(diǎn)救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，在年度救助限額內(nèi)按一定比例給予救助。醫(yī)療保障制度體系以醫(yī)療救助為托底，保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益。《規(guī)劃》提出，重點(diǎn)救助對(duì)象符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用住院救助比例維持在70%，保持“十三五”末水平。醫(yī)療保障“三重保障”制度在脫貧攻堅(jiān)中發(fā)揮了重要作用，但因病返貧風(fēng)險(xiǎn)長期存在。“十四五”期間，需要持續(xù)關(guān)注重點(diǎn)救助人群，建立防范因病返貧、因病致貧長效機(jī)制，精準(zhǔn)界定、識(shí)別救助對(duì)象，保持醫(yī)療救助政策穩(wěn)定。同時(shí)，隨著多層次醫(yī)療保障體系完善，慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助的發(fā)展，將調(diào)動(dòng)更多力量為困難群眾提供救助。
??? “個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例”反映了個(gè)人醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)情況。衛(wèi)生總費(fèi)用由政府衛(wèi)生支出、社會(huì)衛(wèi)生支出和個(gè)人衛(wèi)生支出三部分構(gòu)成。《規(guī)劃》提出，到2025年，個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例為27%，低于“十三五”末的28.74%。這一約束性指標(biāo)，是對(duì)未來個(gè)人醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)情況的合理預(yù)判?！笆濉币詠恚罕娊】捣?wù)需求更加多樣化，衛(wèi)生總費(fèi)用持續(xù)增長，個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例呈下降趨勢(shì)，但降幅趨緩?！笆奈濉逼陂g，隨著多層次醫(yī)療保障體系完善，基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇保障水平提升、醫(yī)療救助資金規(guī)模擴(kuò)大、商業(yè)健康保險(xiǎn)迅速發(fā)展、醫(yī)療互助加快發(fā)展等，將有效對(duì)沖醫(yī)療費(fèi)用增長，個(gè)人醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)將穩(wěn)中有降。
??? 四、努力減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)?！兑?guī)劃》明確了“實(shí)行按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)或按病種付費(fèi)的住院費(fèi)用占全部住院費(fèi)用的比例（%）”“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過省級(jí)集中采購平臺(tái)采購藥品金額占全部采購藥品（不含中藥飲片）金額的比例（%）”“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過省級(jí)集中采購平臺(tái)采購高值醫(yī)用耗材金額占全部采購高值醫(yī)用耗材金額的比例（%）”“藥品集中帶量采購品種（個(gè)）”和“高值醫(yī)用耗材集中帶量采購品種（類）”等5個(gè)指標(biāo)。
??? 第一類是支付方式改革指標(biāo)。“實(shí)行按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)或按病種付費(fèi)的住院費(fèi)用占全部住院費(fèi)用的比例”是指，按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（CHS-DRG）、區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）的住院費(fèi)用占全部住院費(fèi)用的比重。
??? 國家醫(yī)療保障局在《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》工作目標(biāo)中提出“到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w”。
??? 實(shí)現(xiàn)全省各統(tǒng)籌區(qū)DRG/DIP付費(fèi)醫(yī)?；鹬С稣冀y(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院醫(yī)保基金支出比例達(dá)到70%，意味著各醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)開展住院服務(wù)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將符合條件的病種全部按照DRG/DIP付費(fèi)模式進(jìn)行結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加注重內(nèi)涵發(fā)展、更加注重成本控制、更加注重體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價(jià)值運(yùn)營模式基本建立，醫(yī)院精細(xì)化管理進(jìn)一步提升，醫(yī)保基金使用效能進(jìn)一步提高。
??? 第二類是藥品“集采”改革指標(biāo)?！肮⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)通過省級(jí)集中采購平臺(tái)采購藥品金額占全部采購藥品（不含中藥飲片）金額的比例”和“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過省級(jí)集中采購平臺(tái)采購高值醫(yī)用耗材金額占全部采購高值醫(yī)用耗材金額的比例”，決定了藥品耗材集中帶量采購規(guī)模，是開展集中帶量采購的基礎(chǔ)。
??? 《規(guī)劃》明確，到2025年公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過省級(jí)集中采購平臺(tái)采購藥品（不含中藥飲片）金額占比、耗材金額占比分別達(dá)到90%和80%?！笆濉蹦?，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過省級(jí)集中采購平臺(tái)采購藥品金額占比已經(jīng)達(dá)到85%?！笆奈濉逼陂g，隨著集中帶量采購品種擴(kuò)圍、省級(jí)招采平臺(tái)建成使用，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的所有藥品（不含中藥飲片）均可通過省級(jí)藥品集中采購平臺(tái)采購，帶動(dòng)高值醫(yī)用耗材采購的提升。平臺(tái)采購比例的上升，有利于全面規(guī)范采購行為，凈化醫(yī)藥領(lǐng)域氛圍，促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)、健康發(fā)展，最終使人民群眾獲得更有價(jià)值的醫(yī)藥服務(wù)并減輕就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
??? “藥品集中帶量采購品種（個(gè)）和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購品種（類）”，反映了集中帶量采購的范圍和規(guī)模。集中帶量采購是減輕群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、提升用藥質(zhì)量、引導(dǎo)醫(yī)藥行業(yè)健康、助力公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的重大舉措?！笆濉逼陂g，我省藥品集中帶量采購品種達(dá)120個(gè)，高值醫(yī)用耗材集中帶量采購品種達(dá)3類。集中帶量采購工作穩(wěn)步推進(jìn)、成效初現(xiàn)，有效減輕參保群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，藥品一致性評(píng)價(jià)提速為擴(kuò)大帶量采購范圍奠定了基礎(chǔ)，符合集中帶量采購條件的藥品品種越來越多?！兑?guī)劃》要求，到2025年省級(jí)藥品集中帶量采購品種達(dá)到500個(gè)以上，高值醫(yī)用耗材集中帶量采購品種達(dá)到5類以上?！笆奈濉逼陂g，藥品耗材集中帶量采購進(jìn)入常態(tài)化、制度化，全國統(tǒng)一規(guī)范的藥品集中采購市場(chǎng)逐步建立，配套措施和保障措施更加完善，集采范圍持續(xù)擴(kuò)大，給參保群眾帶來更多獲得感、幸福感。
??? 五、加快實(shí)現(xiàn)便捷服務(wù)。《規(guī)劃》采用了“住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率（%）”“住院費(fèi)用省內(nèi)異地直接結(jié)算率（%）”“醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)線上可辦率（%）”“醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)窗口可辦率（%）”等4個(gè)指標(biāo)。
??? “住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率”是指，跨省住院費(fèi)用直接結(jié)算人次數(shù)占跨省結(jié)算人次數(shù)的比例。醫(yī)療費(fèi)用跨省直接結(jié)算是解決流動(dòng)人口便捷就醫(yī)問題、促進(jìn)人力資源流動(dòng)、促進(jìn)社會(huì)公平的重要舉措?！兑?guī)劃》明確，到2025年住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率達(dá)到70%以上?！笆濉蹦沂∽≡嘿M(fèi)用跨省直接結(jié)算率達(dá)到51.7%。“十四五”期間，隨著醫(yī)保信息化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)完成，住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算將更加便捷，門診醫(yī)保費(fèi)用跨省直接結(jié)算覆蓋面也將顯著擴(kuò)大，可以更好滿足群眾就醫(yī)需求，尤其是惠及流動(dòng)人口和異地安置人員。
??? “省內(nèi)異地直接結(jié)算率”是指，住院費(fèi)用省內(nèi)異地直接結(jié)算人次占全部住院省內(nèi)異地就醫(yī)人次的比例?！兑?guī)劃》明確，到2025年住院費(fèi)用省內(nèi)異地直接結(jié)算率達(dá)到90%以上?！笆濉蹦?，我省省內(nèi)異地直接結(jié)算率達(dá)到70%?！笆奈濉逼陂g，為持續(xù)深化醫(yī)療保障“放管服”改革，推進(jìn)“省內(nèi)無異地”，省醫(yī)保局印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步優(yōu)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算工作的通知》（甘醫(yī)保函〔2021〕329號(hào)），著力推進(jìn)省內(nèi)異地直接結(jié)算，有效解決群眾返回參保地手工報(bào)銷周期長的問題。
??? “醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)線上可辦率”是指，醫(yī)療保障服務(wù)事項(xiàng)中，可以通過網(wǎng)上辦理的事項(xiàng)數(shù)量占比。醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)線上可辦率被列為“十四五”時(shí)期全民醫(yī)療保障發(fā)展主要指標(biāo)，線上可辦包括全程線上可辦和非全程線上可辦。“全程線上可辦”指從遞交資料到完成辦理整個(gè)過程，服務(wù)對(duì)象可以不到現(xiàn)場(chǎng)，實(shí)現(xiàn)“零跑腿”?！胺侨叹€上可辦”指部分環(huán)節(jié)（例如預(yù)審、申請(qǐng)等）可在線上辦理。隨著全國醫(yī)保信息平臺(tái)全面建成并投入使用，醫(yī)保電子憑證得到普遍應(yīng)用，醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)和網(wǎng)上政務(wù)服務(wù)平臺(tái)有效銜接，參保、繳費(fèi)、報(bào)銷等常規(guī)服務(wù)均可在網(wǎng)上完成，醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)將更加智能、便捷、高效。截至2021年底，全程線上可辦率85%，非全程線上可辦率88%。“十四五”期間我省醫(yī)療保障政服務(wù)服事項(xiàng)線上可辦率達(dá)到100%。
??? “醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)窗口可辦率”強(qiáng)調(diào)了醫(yī)保服務(wù)要對(duì)所有參保人公平、可及?！兑?guī)劃》明確，到2025年醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)窗口可辦率達(dá)到100%。作為約束性指標(biāo)，要求所有的醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)均可在窗口辦理，堅(jiān)持傳統(tǒng)服務(wù)方式與創(chuàng)新并行，不斷改進(jìn)傳統(tǒng)服務(wù)方式，建立專用通道，在推進(jìn)醫(yī)保線上智能化服務(wù)的同時(shí)，繼續(xù)保留老年人及特殊人群熟悉的傳統(tǒng)人工服務(wù)方式，統(tǒng)籌優(yōu)化服務(wù)使線上線下一體化，將醫(yī)療保障作為民生工程體現(xiàn)在服務(wù)方式上的多樣化、人性化，進(jìn)一步提升人民群眾獲得感、幸福感。