???? 為進(jìn)一步發(fā)揮職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌共濟(jì)功能，切實(shí)減輕職工醫(yī)保參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，按照國務(wù)院統(tǒng)一部署，結(jié)合貴州實(shí)際，12月29日，省人民政府辦公廳印發(fā)了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》(黔府辦發(fā)〔2021〕27號(hào))，現(xiàn)解讀如下：
??一、為什么要建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制?
??職工醫(yī)保從1998年開始建立，實(shí)行的是社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式，統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個(gè)人賬戶保障門診小病和藥品的費(fèi)用支出。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，個(gè)人賬戶的局限性也逐步凸顯，由于是個(gè)人積累式的，所以健康人群和非健康人群的個(gè)人賬戶積累差距很大，家人之間個(gè)人賬戶也不能共用，生病的不夠用，健康的用不上。建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，目的是強(qiáng)化互助共濟(jì)，盤活個(gè)人賬戶基金，實(shí)現(xiàn)原來門診醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人積累式保障模式向基金共濟(jì)式保障模式轉(zhuǎn)變，滿足參保人員普通門診保障需求。
??二、職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制主要包括哪些內(nèi)容?
??一是建立普通門診統(tǒng)籌制度，解決個(gè)人賬戶門診保障能力不足的問題，將參保人員普通門診費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷，實(shí)現(xiàn)門診就醫(yī)有基本醫(yī)保報(bào)銷和個(gè)人賬戶支付雙重保障。二是調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，在職職工個(gè)人賬戶計(jì)入由原來的單位繳費(fèi)的一定比例和個(gè)人繳費(fèi)的全部，轉(zhuǎn)變?yōu)橹粍澣雮€(gè)人繳費(fèi)部分。退休人員個(gè)人賬戶計(jì)入調(diào)整為按統(tǒng)籌地區(qū)改革當(dāng)年養(yǎng)老金平均水平2%左右定額劃入。三是個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)使用，參保人員的配偶、父母、子女間個(gè)人賬戶可共濟(jì)使用。同時(shí)，積極創(chuàng)造條件，探索推進(jìn)個(gè)人賬戶用于支付參保人員配偶、父母、子女在省內(nèi)參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)。
??三、建立職工門診共濟(jì)保障機(jī)制會(huì)帶來哪些變化?
??建立門診共濟(jì)保障機(jī)制的目的是為了更好的發(fā)揮醫(yī)?；鹗褂眯?，通過保障方式的轉(zhuǎn)變，提高普通門診保障水平。總結(jié)概括帶來的變化就是“一調(diào)一建立、一擴(kuò)一提高”?！耙徽{(diào)”指的是調(diào)整職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入政策，由改革前個(gè)人繳費(fèi)的全部和單位繳費(fèi)的一小部分調(diào)整為個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的2%左右?！耙唤ⅰ敝傅氖墙⑵胀ㄩT診統(tǒng)籌，將常見病、多發(fā)病的普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷?！耙粩U(kuò)”指的是逐步擴(kuò)大職工醫(yī)保門診慢特病的病種范圍，將部分治療周期長、對(duì)健康損害大、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的門診慢性病、特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷?！耙惶岣摺敝傅氖菃挝焕U費(fèi)劃入個(gè)人賬戶的部分進(jìn)入統(tǒng)籌基金，用作門診共濟(jì)，提高普通門診的保障力度。比如：原來全省個(gè)人賬戶年平均劃入額為2112元左右，改革后個(gè)人賬戶年平均劃入額仍有1309元左右，而每年門診費(fèi)用的保障額度最低達(dá)到2000元，實(shí)際上參保人員個(gè)人門診保障額度從原來的2112元提高到最低3309元。
??四、普通門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)如何理解?
??職工普通門診統(tǒng)籌制度堅(jiān)持?；尽⒖沙掷m(xù)的原則，省級(jí)層面確定了基本待遇框架，具體待遇標(biāo)準(zhǔn)由各市(州)結(jié)合本地實(shí)際確定。年度起付標(biāo)準(zhǔn)(起付線)為每人每年150元左右，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的門診費(fèi)用由參保人員個(gè)人支付，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、年度最高支付限額(封頂線)以下的費(fèi)用按規(guī)定比例報(bào)銷。報(bào)銷比例為一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別報(bào)銷70%、60%、50%左右。每人每年普通門診可報(bào)銷的額度不低于2000元。
??五、對(duì)保障退休人員待遇有哪些考慮?
??考慮到退休人員常見病、多發(fā)病、慢性病的患病率比年輕人高，醫(yī)療需求更大，本次改革也關(guān)注退休人員的保障。一是報(bào)銷比例傾斜，退休人員比在職職工高5個(gè)百分點(diǎn)。二是提出增加納入門診保障的慢特病病種范圍，老年人受益程度會(huì)更大，受益面更廣。三是老年人可使用參加職工醫(yī)保的子女們的個(gè)人賬戶，進(jìn)一步減輕老年人門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
??六、門診共濟(jì)了，家里其他人是否可不參保?
??共濟(jì)指：一是統(tǒng)籌基金大池子里的錢在參保職工間相互共濟(jì)使用，普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷，實(shí)現(xiàn)社會(huì)“大共濟(jì)”，減輕參保職工普通門診負(fù)擔(dān)。二是個(gè)人賬戶里的錢可以家庭共濟(jì)使用，實(shí)現(xiàn)家庭“小共濟(jì)”，對(duì)個(gè)人賬戶積累余額較多的，可以用于減輕家屬就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以，家庭共濟(jì)只限于個(gè)人賬戶。如果家庭中只有一個(gè)人買醫(yī)保，其他未買醫(yī)保的成員生病住院后，不能報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，雖可以使用直系親屬的個(gè)人賬戶支付，但個(gè)人賬戶里的錢較少，不足以支付住院醫(yī)療費(fèi)用，所以，每個(gè)人都要參保，減輕就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
??七、什么時(shí)候才能享受普通門診報(bào)銷?個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)?
??按照工作任務(wù)計(jì)劃，各市(州)于2022年6月底前出臺(tái)具體的實(shí)施方案，在2022年9月底前啟動(dòng)普通門診統(tǒng)籌待遇和個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)使用。其他改革任務(wù)在2023年底前完成。