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商規(guī)〔2022〕003―市政辦001
各縣區(qū)人民政府，商洛高新區(qū)（商丹園區(qū)）管委會，市政府各工作部門、事業(yè)機構：
???? 《商洛市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法》已經市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
商洛市人民政府辦公室
2022年6月24日
商洛市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法
第一章 總 則
第一條 為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)?！保┲贫?，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負擔，根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）和《陜西省人民政府辦公廳關于印發(fā)建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施方案的通知》（陜政辦發(fā)〔2022〕2號）等相關規(guī)定，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法所指的職工醫(yī)保門診共濟保障，僅指職工醫(yī)保普通門診。除此之外的門診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱“門診慢特病”）、門診急診搶救、特殊藥品、特殊檢查等門診保障，繼續(xù)執(zhí)行現(xiàn)行政策。
第三條 職工醫(yī)保門診共濟保障遵循“保障基本、統(tǒng)籌共濟，平穩(wěn)過渡、政策連續(xù)，協(xié)同聯(lián)動、因地制宜”基本原則。
第四條 本辦法適用于參加本市職工醫(yī)保的全體參保人員。
第五條 市醫(yī)保局負責全市職工醫(yī)保門診共濟保障的政策制訂及業(yè)務指導，各縣(區(qū))醫(yī)保局負責本行政區(qū)域內職工醫(yī)保門診共濟保障工作的組織實施。
第二章 個人賬戶共濟保障
第六條 落實個人賬戶計入辦法。單位（含靈活就業(yè)人員）繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。在職職工（含靈活就業(yè)人員）個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入本人個人賬戶；參加職工醫(yī)保的退休人員個人賬戶，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金定額劃入，劃入額度原則為改革當年全市基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右，具體標準為每人每月劃入90元。
在職轉退休，從批準退休次月起為其變更個人賬戶計入辦法和數額。調整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結構后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。
第七條 職工醫(yī)保個人賬戶余額僅可用于支付以下費用：
（一）參保人員及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構門診和住院發(fā)生的且由個人承擔的診療項目費用（美容、健美、非功能性整容、矯形手術以及各種減肥、增胖、增高等非疾病治療類費用除外），藥品費用（準字號藥品、中藥飲片，不含國藥準字B字號）、與疾病治療和醫(yī)療康復相關的醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材、輔助器具（食藥監(jiān)械字、藥監(jiān)械字）費用，各種疫苗及接種（國家擴大免疫規(guī)劃除外）費用、醫(yī)療服務設施費用和應由個人負擔的急診、搶救醫(yī)療費用。
（二）參保人員及其配偶、父母、子女在定點零售藥店購買藥品（準字號藥品、中藥飲片，不含國藥準字B字號）、新型冠狀病毒抗原檢測試劑及與疾病治療和醫(yī)療康復相關的醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材、輔助器具（食藥監(jiān)械字、藥監(jiān)械字）費用。
（三）參保人員及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構發(fā)生的、由個人承擔的生育醫(yī)療費用。
（四）繳納參保人員職工大病醫(yī)療互助費，繳納參保人員配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費及以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保和大病醫(yī)療互助的費用。
（五）繳納參保人員及其配偶、父母、子女長期護理保險費以及支付應由個人和配偶、父母、子女負擔的護理費用。
（六）繳納參保人員及其配偶、父母、子女參加與基本醫(yī)保相銜接的商業(yè)健康保險的費用。
第八條 個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
第九條 個人賬戶余額可結轉使用和繼承。參保人員跨市轉移職工醫(yī)保關系的，個人賬戶資金原則上隨其劃轉，特殊情況無法轉移時可以劃入本人社會保障卡金融賬戶或銀行賬戶。
第三章 門診統(tǒng)籌共濟保障
第十條 建立普通門診統(tǒng)籌保障機制，覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，立足保障基本醫(yī)療需求，主要用于支付參保職工在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用。在做好門診慢特病醫(yī)療保障的基礎上，將多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
第十一條 完善門診慢特病保障政策。具體范圍、保障標準、管理服務等按照我市基本醫(yī)療保險門診慢特病保障相關政策執(zhí)行。
第十二條 參保人員在市內有門診統(tǒng)籌資格的醫(yī)保定點醫(yī)療機構普通門診就診，政策范圍內費用統(tǒng)籌基金按次設置起付標準：一級及以下定點醫(yī)療機構（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心等，下同）30元/次，二級定點醫(yī)療機構60元/次，三級定點醫(yī)療機構90元/次。
第十三條 在職職工普通門診，在起付標準以上、年度最高支付限額以內政策范圍內的費用，統(tǒng)籌基金支付比例為：一級及以下定點醫(yī)療機構70%，二級定點醫(yī)療機構65%，三級定點醫(yī)療機構60%；退休人員在此基礎上提高5個百分點。
第十四條 普通門診政策范圍內費用統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，在職人員1500元、退休人員2000元。按月繳費的參保人員年度實際支付限額與繳費月數掛鉤，即年度最高支付限額/12*繳費月數。
第十五條 普通門診統(tǒng)籌按照陜西省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施目錄規(guī)定的支付范圍支付。
第四章 管理與監(jiān)督
第十六條 嚴格執(zhí)行醫(yī)保基金預算管理制度，加強基金稽核和內控制度建設，強化基金風險防控。建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，加強對個人賬戶使用、結算等環(huán)節(jié)的審核，做好收支信息登記、統(tǒng)計分析，確保基金平穩(wěn)運行。
第十七條 創(chuàng)新門診就醫(yī)服務管理辦法，健全醫(yī)療服務監(jiān)控、分析和考核體系，完善定點醫(yī)療機構協(xié)議管理，通過協(xié)議強化普通門診醫(yī)療服務監(jiān)管，引導定點醫(yī)療機構規(guī)范提供診療服務。定點醫(yī)療機構應當嚴格執(zhí)行醫(yī)保支付政策，不得騙取醫(yī)療保障基金，不得從個人賬戶套取現(xiàn)金。
第十八條 參保人員憑醫(yī)保電子憑證、社會保障卡或居民身份證，在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)購藥直接結算，屬于統(tǒng)籌基金支付的，定點醫(yī)療機構實時上傳費用信息按月結算；屬于個人賬戶支付的，定點醫(yī)療機構實時上傳費用信息并從個人賬戶中劃扣；個人賬戶不夠支付的，由參保人員自付。
第十九條 將符合規(guī)定的“互聯(lián)網+”門診醫(yī)療服務納入保障范圍，產生的政策范圍內費用按照互聯(lián)網醫(yī)院依托的實體定點醫(yī)療機構級別進行結算報銷。
第二十條 依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，探索建立藥品“雙通道”保障機制，參保人員持外配處方在定點零售藥店配藥，產生的政策范圍內費用按開具處方的定點醫(yī)療機構級別進行結算報銷。
第二十一條 推進門診共濟保障異地就醫(yī)直接結算。退休異地安置人員、長期駐外工作人員及按照規(guī)定轉診異地就醫(yī)的參保人員，可在備案后到市外的定點醫(yī)療機構就醫(yī)，門診共濟保障費用實行聯(lián)網結算。
第二十二條 醫(yī)保、財政、人社、衛(wèi)健、稅務等部門要強化協(xié)同、抓好落實，確保醫(yī)療保障制度改革目標任務按期完成。
第二十三條 各級各有關部門要運用廣播電視、報刊網絡等媒體，加強政策正面解讀，持續(xù)正向發(fā)聲，講清改革安排和政策效用。針對群眾關心關注的熱點問題，積極回應社會關切，充分調動社會各界參與改革的積極性和主動性，凝聚社會共識，構建群策群力的良好社會氛圍。
第五章 附 則
第二十四條 市醫(yī)保局根據國家和省上部署，以及醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、醫(yī)學技術發(fā)展等情況，對基本醫(yī)療保險門診共濟保障相關指標適時調整。
第二十五條 本辦法由市醫(yī)保局負責解釋，自2023年1月1日起執(zhí)行。國省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。