各區(qū)醫(yī)療保障局，局屬各單位，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，有關(guān)單位：
??? 為貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法>的通知》，進(jìn)一步健全醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系，規(guī)范醫(yī)保行政處罰裁量標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，結(jié)合醫(yī)保工作實(shí)際，市醫(yī)保局制定了《規(guī)范天津市醫(yī)療保障行政處罰裁量權(quán)實(shí)施辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
2021年10月22日
規(guī)范天津市醫(yī)療保障行政處罰
裁量權(quán)實(shí)施辦法
第一條 為規(guī)范醫(yī)療保障行政處罰裁量權(quán)，統(tǒng)一處罰標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》等法律、法規(guī)、規(guī)章，結(jié)合本市工作實(shí)際，制定本辦法。
第二條 醫(yī)療保障行政部門(mén)依法對(duì)違反醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章的行為實(shí)施行政處罰種類(lèi)和幅度的裁量，適用本辦法。
第三條 實(shí)施行政處罰應(yīng)當(dāng)遵循公正公開(kāi)、過(guò)罰相當(dāng)、處罰
與教育相結(jié)合、執(zhí)法與普法相結(jié)合的原則，以事實(shí)為依據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩。
第四條 實(shí)施行政處罰應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格履行法定程序，充分聽(tīng)取當(dāng)
事人的陳述、申辯意見(jiàn)。當(dāng)事人申請(qǐng)聽(tīng)證的，應(yīng)當(dāng)依法組織聽(tīng)證。不得因當(dāng)事人提出陳述、申辯或者申請(qǐng)聽(tīng)證而加重處罰。
第五條 行政處罰應(yīng)與違法行為的事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)、社會(huì)
危害程度及當(dāng)事人主觀(guān)過(guò)錯(cuò)等因素相當(dāng)。屬于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的，同時(shí)按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議進(jìn)行相應(yīng)處理。
第六條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十九條所規(guī)定的違法情形且拒不改正的，對(duì)第（一）項(xiàng)情形處1萬(wàn)元罰款；對(duì)第（二）項(xiàng)情形處4萬(wàn)元罰款；對(duì)第（三）、（四）項(xiàng)情形處3萬(wàn)元罰款；對(duì)第（五）、（六）項(xiàng)情形處2萬(wàn)元罰款；對(duì)第（七）項(xiàng)情形處5萬(wàn)元罰款。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在多項(xiàng)違法情形的，累加計(jì)算。
第七條?參保人員存在《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十一條情形的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月；違法金額在3萬(wàn)元以上不滿(mǎn)5萬(wàn)元的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算6個(gè)月；違法金額在5萬(wàn)元以上不滿(mǎn)10萬(wàn)元的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算9個(gè)月；違法金額在10萬(wàn)元以上的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算12個(gè)月。
第八條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一，拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門(mén)6個(gè)月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額1倍的罰款：
（一）分解住院、掛床住院；
（二）違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；
（三）重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；
（四）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；
（五）冒用基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師、藥師名義申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用；
（六）違法金額不滿(mǎn)30萬(wàn)元；
（七）其他造成醫(yī)療保障基金損失的較輕違法行為。
第九條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一，拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門(mén)1年涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額2倍的罰款：
（一）為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣(mài)藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；
（二）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)
療保障基金結(jié)算；
（三）違法金額在30萬(wàn)元以上；
（四）其他造成醫(yī)療保障基金損失的一般違法行為。
第十條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或個(gè)人有下列情形之一，騙取醫(yī)療保障基金支出的，責(zé)令退回，處騙取金額3倍的罰款；屬于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門(mén)6個(gè)月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)：
（一）變?cè)?、涂改醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；
（二）使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購(gòu)藥；
（三）冒用基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師、藥師名義申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用；
（四）誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名就醫(yī)、購(gòu)藥；
（五）違法金額不滿(mǎn)50萬(wàn)元；
（六）騙取醫(yī)療保障基金支出的其他一般違法行為。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或個(gè)人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條、第四十一條第一款規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的，按照本條規(guī)定處理。
第十一條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或個(gè)人有下列情形之一，騙取醫(yī)療保障基金支出的，責(zé)令退回，處騙取金額4倍的罰款；屬于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門(mén)9個(gè)月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)：
（一）誘導(dǎo)、協(xié)助他人虛假就醫(yī)、購(gòu)藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開(kāi)費(fèi)用單據(jù)；
（二）違法行為被處理后，2年內(nèi)再次發(fā)生同一類(lèi)違法行為；
（三）違法金額在50萬(wàn)元以上不滿(mǎn)300萬(wàn)元；
（四）騙取醫(yī)療保障基金支出的其他較重違法行為。
第十二條??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或個(gè)人有下列情形之一，騙取醫(yī)療保障基金支出的，責(zé)令退回，處騙取金額5倍的罰款；屬于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門(mén)12個(gè)月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)：
（一）偽造、隱匿、銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；
（二）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；
（三）斂存他人醫(yī)療保障有效憑證騙取醫(yī)療保障基金；
（四）違法行為被處理后，1年內(nèi)再次發(fā)生同一類(lèi)違法行為；
（五）違法金額在300萬(wàn)元以上；
（六）騙取醫(yī)療保障基金支出的其他嚴(yán)重違法行為。
第十三條?有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門(mén)不予處罰：
（一）違法金額不滿(mǎn)一萬(wàn)元，立案調(diào)查前，主動(dòng)退回騙取的全部醫(yī)療保障基金且未造成危害后果的；
（二）違法金額不滿(mǎn)五千元，立案調(diào)查后、行政處理決定作出前，主動(dòng)退回騙取的全部醫(yī)療保障基金且未造成危害后果的。
（三）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定其他不予處罰的情形。
行政相對(duì)人的違法行為屬于本辦法第十一條、第十二條規(guī)定的，或者違法情節(jié)特別惡劣的，不適用本條不予處罰的規(guī)定。
第十四條?有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門(mén)依法減輕處罰：
（一）已滿(mǎn)14周歲不滿(mǎn)18周歲的未成年人實(shí)施違法行為的；
（二）尚未完全喪失辨認(rèn)或控制自己行為能力的精神病人、智力殘疾人有違法行為的；
（三）主動(dòng)消除或減輕違法行為危害后果，退回違法使用的醫(yī)療保障基金的；
（四）受他人脅迫或者誘騙實(shí)施違法行為的；
（五）主動(dòng)供述行政機(jī)關(guān)尚未掌握的基金使用違法行為的關(guān)鍵線(xiàn)索或證據(jù)，并經(jīng)查證屬實(shí)的；
（六）配合行政機(jī)關(guān)查處違法行為有立功表現(xiàn)的；
（七）主動(dòng)投案向行政機(jī)關(guān)如實(shí)交代違法行為的；
（八）初次違法且危害后果輕微并及時(shí)改正的；
（九）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定其他減輕處罰的情形。
第十五條?每符合本辦法第十四條規(guī)定的一項(xiàng)情形，減少1倍的罰款；屬于參保人員的，減少1個(gè)月的暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；屬于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的，減少3個(gè)月的暫停涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。
符合多項(xiàng)減輕處罰情形的，可以累計(jì)減罰，但處罰金額不得低于違法金額的30%，暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算不得低于1個(gè)月，暫停涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)不得低于3個(gè)月。
第十六條 有下列情形之一，且不具有減輕情形的，醫(yī)療保
障行政部門(mén)按最高檔次實(shí)施處罰：
（一）違法情節(jié)惡劣，造成嚴(yán)重危害后果的；
（二）責(zé)令改正拒不改正，或者一年內(nèi)實(shí)施兩次以上同一性質(zhì)違法行為的；
（三）妨礙、阻撓或者抗拒執(zhí)法人員依法調(diào)查、處理其違法行為的；
（四）故意轉(zhuǎn)移、隱匿、毀壞或偽造證據(jù)，或者對(duì)舉報(bào)投訴人、證人打擊報(bào)復(fù)的；
（五）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定應(yīng)當(dāng)按最高檔次實(shí)施處罰的其他情形。
同時(shí)具有本條第一款所列情形和減輕情形的，應(yīng)根據(jù)違法行為的性質(zhì)和主要情節(jié)確定對(duì)應(yīng)的處罰幅度，綜合考慮后實(shí)施處罰。
第十七條 當(dāng)事人多個(gè)行為違反多條規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)分別確定
適用的裁量基準(zhǔn)。同一個(gè)違法行為同時(shí)屬于本辦法第八條至第十二條規(guī)定情形兩項(xiàng)以上的，適用較重的裁量基準(zhǔn)。
第十八條?違法行為在二年內(nèi)未被發(fā)現(xiàn)的，不再給予行政處罰；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延長(zhǎng)至五年，但應(yīng)當(dāng)追回醫(yī)療保障基金。法律另有規(guī)定的除外。
前款規(guī)定的期限，自違反醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章的行為發(fā)生之日起計(jì)算；違反醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章的行為有連續(xù)或者繼續(xù)狀態(tài)的，自行為終了之日起計(jì)算。
第十九條?醫(yī)療保障行政部門(mén)依法對(duì)違反生育保險(xiǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章的行為實(shí)施行政處罰，適用本辦法。
第二十條?本辦法中的“以上”包括本數(shù)。
第二十一條?本辦法自印發(fā)之日起施行，有效期5年?！短旖蚴谢踞t(yī)療保險(xiǎn)行政處罰裁量權(quán)實(shí)施辦法》（津醫(yī)保規(guī)字〔2020〕2號(hào)）同步廢止。違法行為始于本辦法施行前的，行政處罰裁量按照原辦法執(zhí)行，但適用本辦法行政處罰較輕的以及不予處罰的情形，按照本辦法執(zhí)行。