湘醫(yī)保發(fā)〔2021〕65號
各市州醫(yī)療保障局，省醫(yī)療生育保險服務中心：
??現(xiàn)將《湖南省醫(yī)療保障信用管理暫行辦法》印發(fā)給你們，請結(jié)合工作實際，認真抓好貫徹落實。
??附件：湖南省醫(yī)療保障信用管理暫行辦法。
??湖南省醫(yī)療保障局
??2021年12月28日
湖南省醫(yī)療保障信用管理暫行辦法
第一章? 總? 則
??第一條? 為推動醫(yī)療保障領(lǐng)域信用體系建設，切實保障群眾合法權(quán)益和醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》(中華人民共和國國務院令第735號)、《國務院辦公廳關(guān)于加快推進社會信用體系建設構(gòu)建以信用為基礎的新型監(jiān)管機制的指導意見》(國辦發(fā)〔2019〕35號)、《湖南省社會信用信息管理辦法》(湖南省人民政府令第303號)等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省實際，制定本暫行辦法。
??第二條? 本省行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障信用主體(以下簡稱“信用主體”)的醫(yī)療保障信用信息采集、信用承諾、評價、發(fā)布、結(jié)果應用等活動，適用本暫行辦法。
??第三條? 本暫行辦法所稱信用主體主要分為機構(gòu)和個人兩類。
??(一)機構(gòu)類信用主體
??1. 基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)；
??2. 基本醫(yī)療保險定點零售藥店；
??3. 基本醫(yī)療保險參保單位；
??4. 承辦醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務的第三方機構(gòu)；
??5. 參與醫(yī)療保障活動的醫(yī)藥企業(yè)；
??6. 參與醫(yī)療保障活動的其他機構(gòu)。
??(二)個人類信用主體
??1. 提供醫(yī)療保障服務的醫(yī)師、護士(師)、技師、藥師等專業(yè)從業(yè)人員；
??2. 參保人員；
??3. 其他參與醫(yī)療保障活動的個人。
??第四條? 信用主體應當自覺遵守國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件等規(guī)定和服務協(xié)議約定，加強誠信自律，規(guī)范醫(yī)療保障相關(guān)行為；應當按照本暫行辦法的規(guī)定，向醫(yī)療保障部門及其委托的機構(gòu)提供相應的數(shù)據(jù)和資料，配合開展信用管理工作。
??第五條? 醫(yī)療保障信用管理堅持以人民健康為中心，堅持合法、公正、公開、動態(tài)調(diào)整、保護權(quán)益、共建共享的原則，不得損害國家和社會公共利益，不得泄露國家秘密、商業(yè)秘密和個人隱私。
??第六條? 省醫(yī)療保障行政部門負責全省醫(yī)療保障信用管理的制度建設、標準制定；負責開發(fā)和維護醫(yī)療保障信用評價管理平臺；負責指導和監(jiān)督信用管理工作。
??市州醫(yī)療保障行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療保障信用管理工作，負責醫(yī)療保障信用管理相關(guān)信息的采集、錄入、審核，依法依規(guī)開展信用評價，并做好評價結(jié)果的運用和公開等工作。
??第七條 ?醫(yī)療保障部門要加快建設醫(yī)療保障信用評價管理平臺，加強與發(fā)展改革、公安、民政、司法、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、稅務等部門的聯(lián)系，建立信用信息共建共享機制，推動醫(yī)療保障信用與其他社會信用聯(lián)動管理。
第二章 ?信用信息采集
??第八條? 市州醫(yī)療保障局要建立各類信用主體醫(yī)療保障信用檔案，機構(gòu)類信用檔案以統(tǒng)一社會信用代碼作為標識，個人類信用檔案以身份證號碼、出入境證件號碼等作為標識。醫(yī)療保障信用檔案由信用主體的基礎信息、守信信息、失信信息、信用異議和修復信息構(gòu)成。
??第九條? 機構(gòu)類信用主體基礎信息包括單位性質(zhì)、名稱、法定代表人和統(tǒng)一社會信用代碼等；個人類信用主體基礎信息包括姓名和居民身份證號碼、出入境證件號碼、執(zhí)業(yè)注冊信息等。
??第十條? 守信信息包括縣級以上人民政府及其部門、法律法規(guī)授權(quán)具有管理公共事務職能的組織按規(guī)定程序認定的與誠信相關(guān)的表彰、獎勵等信息；主動守信承諾信息；信用主體在醫(yī)保日?；顒又械穆募s信息；法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定應當記入信用檔案的其他守信信息。
??第十一條? 一般失信信息是指信用主體因《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十六條、第三十八條、第三十九條、第四十一條第一款、第四十六條規(guī)定情形或者其他失信風險行為產(chǎn)生的信息，有效期1年。
??第十二條? 嚴重失信信息是指信用主體因《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十七條、第四十條、第四十一條第二款規(guī)定情形或者其他嚴重違法違規(guī)行為產(chǎn)生的信息，有效期3年。
??第十三條? 醫(yī)療保障信用信息通過以下途徑采集：
??(一)信用主體按照醫(yī)保信用體系建設的要求提供；
??(二)醫(yī)療保障部門通過智能審核、智能監(jiān)控、日常監(jiān)管、專項行動等方式認定的違法違規(guī)信息和行政處罰信息；
??(三)醫(yī)療保障部門從公共信用信息平臺、國家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)等平臺數(shù)據(jù)共享；
??(四)其他符合規(guī)定的采集途徑。
??第十四條? 信用主體應當積極配合向醫(yī)療保障行政部門提供相關(guān)的信用信息，信用主體對其提供信息的真實性、完整性負責，不得隱匿、虛構(gòu)、篡改。
第三章? 信用信息評價與公開
??第十五條? 市州醫(yī)療保障局按照行政區(qū)域劃分負責信用主體的醫(yī)療保障信用評價工作，應當根據(jù)本暫行辦法制定相應的實施細則，明確信用指標體系、信用評價方式，建立獎懲機制，報省醫(yī)療保障局備案。
??第十六條 ?市州醫(yī)療保障局根據(jù)醫(yī)療保障行政部門采集的信用信息對信用主體進行信用評價，建立醫(yī)療保障信用管理正面清單、負面清單。
??市州醫(yī)療保障局將受到縣級以上黨委政府、設區(qū)的市級及以上醫(yī)療保障部門表彰、獎勵；在本行業(yè)內(nèi)具有示范帶動作用，對醫(yī)療保障誠信建設有積極推動作用的信用主體以及信用良好的機構(gòu)和個體名單列入正面清單。市州醫(yī)療保障局將年度內(nèi)有嚴重失信信息的機構(gòu)和個體名單列入負面清單。
??第十七條 信用主體的醫(yī)療保障信用評價結(jié)果由市州醫(yī)療保障局統(tǒng)一發(fā)布，為信用主體提供實時查詢服務，并接受社會監(jiān)督。
第四章 ?信用異議與修復
??第十八條? 信用主體認為其醫(yī)療保障信用信息的內(nèi)容存在錯誤、遺漏，或者信息采集、歸集、披露、使用過程中存在侵犯其合法權(quán)益的，可以向醫(yī)療保障信用信息提供單位或者醫(yī)療保障信用信息工作主管部門提出異議申請。
??醫(yī)療保障信用信息提供單位或者醫(yī)療保障信用信息工作主管部門收到異議申請后，屬于本單位處理范圍的，應當自收到異議申請之日起三個工作日內(nèi)進行審核并處理；需要其他單位協(xié)助核查信息的，應當自收到異議申請之日起五個工作日內(nèi)進行核查并處理。處理結(jié)果應當書面通知異議申請人。
??異議申請?zhí)幚砥陂g，應當對異議信息進行標注。
??第十九條? 信用主體同時符合下列條件的，可以向作出信用評價的醫(yī)療保障行政部門提出信用修復申請：
??(一)失信信用主體自失信信息被相關(guān)部門確認之日起滿6個月的；
??(二)信用主體已對失信行為進行糾正，按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定履行完畢法定責任或者約定義務，失信行為的不良影響已基本消除；
??(三)失信的信用主體在公開期間無新增不良信用記錄；
??法律、法規(guī)、規(guī)章等另有規(guī)定的從其規(guī)定。
??第二十條? 失信的信用主體提出信用修復申請時應當提供：信用修復申請表；違法違規(guī)行為糾正、整改情況的材料；積極提升自身信用水平措施的佐證材料。
??第二十一條? 作出失信認定的醫(yī)療保障行政部門應當在受理信用修復申請后 10 個工作日內(nèi)作出處理意見。對于符合信用修復條件的，予以信用修復，并在官方網(wǎng)站進行公示，公示期5 個工作日，期滿無異議的，按程序進行信用修復，并書面告知信用主體。不符合信用修復條件的，不予修復，并書面告知。
??信用修復申請生效的，信用評價進行相應調(diào)整，但不撤銷失信記錄。
第五章 ?結(jié)果應用
??第二十二條? 各級醫(yī)療保障部門按照守信激勵、失信懲戒的原則，根據(jù)信用評價結(jié)果對信用主體實行分類管理，綜合運用于醫(yī)?；鹗褂脜⑴c主體的協(xié)議管理、檢查稽核、支付方式等方面管理工作。
??第二十三條? 對列入醫(yī)療保障信用管理正面清單的信用主體，醫(yī)療保障部門可給予以下激勵：
??(一)在各級醫(yī)療保障部門官方網(wǎng)站進行宣傳；
??(二)對機構(gòu)類信用主體，在日常監(jiān)督檢查或抽查中減少檢查頻次，提高醫(yī)療保障基金預撥付額度等措施；
??(三)對個人類信用主體，提供信用就醫(yī)、容缺受理服務；
??(四)法律、行政法規(guī)和國家規(guī)定的其他激勵措施。
??第二十四條? 對列入醫(yī)療保障信用管理負面清單的信用主體，醫(yī)療保障行政部門可以采取下列措施：
??(一)警示約談，要求限期整改；
??(二)將機構(gòu)類失信信用主體列為重點監(jiān)控和監(jiān)督檢查對象，增加檢查頻次；增加醫(yī)療保障保證金預留比例、降低醫(yī)療保障基金預撥付額度；
??(三)法律、行政法規(guī)和國家規(guī)定的其他措施。
??第二十五條? 機構(gòu)類信用主體出現(xiàn)危害人身安全、造成醫(yī)療保障基金重大損失或者其他嚴重不良社會影響，或者連續(xù)3年被列入醫(yī)療保障信用管理負面清單的，醫(yī)療保障部門還可依法依規(guī)采取以下懲戒措施：
??(一)通過信用湖南、醫(yī)療保障部門官方網(wǎng)站向社會公開失信信息，有效期為3年；
??(二)由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)解除服務協(xié)議；
??(三)在醫(yī)療保障工作中列為重點審查對象，在行政管理中限制享受行政便利措施；
??(四)依法禁止其法定代表人或主要負責人、投資人等5年內(nèi)從事定點醫(yī)藥機構(gòu)管理活動，且列入失信“黑名單”；
??(五)法律、法規(guī)和國家規(guī)定的其他懲戒措施。
第六章? 附則
??第二十六條? 在醫(yī)療保障信用信息歸集、采集、公開、共享、查詢和應用等過程中，損害信用主體合法權(quán)益的，應當依法承擔民事責任；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。
??第二十七條? 本暫行辦法自2022年2月1日起施行，有效期2年。