為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號(hào)）和《河南省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見》（豫政辦〔2022〕26號(hào)）等文件精神，做好困難群眾重特大疾病醫(yī)療保障，結(jié)合我市實(shí)際，市政府辦公室印發(fā)了《三門峽市重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度實(shí)施細(xì)則》（以下簡稱《實(shí)施細(xì)則》），現(xiàn)就《實(shí)施細(xì)則》解讀如下：
??一、制定《實(shí)施細(xì)則》背景、依據(jù)、出臺(tái)目的
??(一)制定《實(shí)施細(xì)則》的背景
??黨的十八大以來，按照黨中央、國務(wù)院、省委、省政府和市委、市政府決策部署，我市持續(xù)推進(jìn)多層次醫(yī)療保障制度體系建設(shè)，通過完善城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)制度，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，實(shí)施藥品集中帶量采購等，持續(xù)降低群眾就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，參保群眾基本醫(yī)療保障需求得到較好滿足。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療科學(xué)技術(shù)進(jìn)步、群眾就醫(yī)需求釋放，醫(yī)療保障領(lǐng)域發(fā)展不平衡不充分問題日益顯現(xiàn)，還存在托底保障功能不足、救助不及時(shí)不充分、一些大病重病患者負(fù)擔(dān)較重等問題。
??市委、市政府高度重視困難群眾和大病患者醫(yī)療保障工作。2020年以來，先后在深化醫(yī)療保障制度改革、完善社會(huì)救助制度、鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接等工作中對(duì)防范因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)、筑牢民生保障底線作出安排部署，要求切實(shí)減輕重特大疾病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，解除人民群眾疾病醫(yī)療費(fèi)用后顧之憂?！秾?shí)施細(xì)則》聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有利于補(bǔ)齊保障短板、解決保障不足等問題，持續(xù)增強(qiáng)群眾幸福感、獲得感、安全感。
??(二)制定《實(shí)施細(xì)則》的依據(jù)
??本《實(shí)施細(xì)則》主要依據(jù)《國務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號(hào)）和《河南省人民政府辦公廳印發(fā)關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見》（豫政辦〔2022〕26號(hào)）等文件。
??(三)出臺(tái)《實(shí)施細(xì)則》的目的
??聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，建立防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制，健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助綜合保障，合理確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)，確保我市困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活。
??二、制定《實(shí)施細(xì)則》過程
??成立了工作專班，嚴(yán)格按照規(guī)范性文件的管理要求開展工作。先后經(jīng)過測(cè)算調(diào)研、研討會(huì)商、意見征集、內(nèi)部合法性初審、集體研究、政法委社會(huì)穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和司法局合法性審核等多個(gè)環(huán)節(jié)，廣泛聽取各方面意見和建議，多次修改，最終定稿，經(jīng)市政府第77次常務(wù)會(huì)議審議通過。
??三、意見征集和采納情況
??我們向面市民政局、市鄉(xiāng)村振興局、市財(cái)政局等7個(gè)市直單位和8個(gè)縣（市、區(qū)）征求意見，收到反饋意見建議1條，因不符合《河南省人民政府辦公廳印發(fā)關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見》（豫政辦〔2022〕26號(hào)）相關(guān)精神，未予采納。
??四、《實(shí)施細(xì)則》的重要舉措
??《實(shí)施細(xì)則》緊扣醫(yī)療救助托底“保障誰”、“如何托”、“托到什么程度”、“如何優(yōu)化管理服務(wù)”等問題，明確了具體措施。
??（一）明確醫(yī)療救助對(duì)象范圍。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)困難群眾，實(shí)施分類救助，確保精準(zhǔn)施策。對(duì)特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員和納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（以下簡稱農(nóng)村易返貧致貧人口）按規(guī)定給予救助，對(duì)不符合低保、特困人員救助供養(yǎng)或低保邊緣家庭條件，但因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者，綜合考慮家庭經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療費(fèi)用支出、醫(yī)療保險(xiǎn)支付等情況給予一定救助。
??（二）明確分類參保資助標(biāo)準(zhǔn)。全額資助特困人員，定額資助低保對(duì)象和返貧致貧人口，定額資助標(biāo)準(zhǔn)由現(xiàn)行每人每年30元提高至每人每年80元。農(nóng)村易返貧致貧人口資助標(biāo)準(zhǔn)，按鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的政策規(guī)定執(zhí)行。
??（三）明確醫(yī)療救助費(fèi)用保障范圍。醫(yī)療救助費(fèi)用主要覆蓋救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的政策范圍內(nèi)費(fèi)用。基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)起付線以下的政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定納入救助費(fèi)用保障范圍。
??（四）合理確定醫(yī)療救助待遇水平。根據(jù)救助對(duì)象家庭困難情況，分類設(shè)定年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱起付標(biāo)準(zhǔn)）、救助比例、年度最高救助限額。具體如下：
??1.門診救助。不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口按50%的比例救助；對(duì)低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者按30%的比例救助。
??2.住院救助。(1)起付標(biāo)準(zhǔn)：特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口，住院救助不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)；低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易返貧致貧人口的住院救助起付標(biāo)準(zhǔn)為2600元；因病致貧重病患者的住院救助起付標(biāo)準(zhǔn)為6600元。
??（2）救助比例：對(duì)特困人員按90%的比例救助；對(duì)低保對(duì)象、返貧致貧人口按70%的比例救助；對(duì)低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者按65%的比例救助。
??（3）救助限額：住院救助和門診救助共用年度最高救助限額。特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口年度最高救助限額為3萬元；低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者年度最高救助限額為1萬元。
??（五）實(shí)施傾斜救助。對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對(duì)象，救助金額達(dá)到年度最高救助限額，且經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用年度內(nèi)累計(jì)超過13000元及以上的，按60%比例進(jìn)行傾斜救助，年度最高救助限額1萬元。
??（六）其他事項(xiàng)。救助對(duì)象參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，對(duì)其經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)等支付后的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用，參照上述標(biāo)準(zhǔn)按規(guī)定分類給予救助。對(duì)由于個(gè)人原因未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的救助對(duì)象，醫(yī)療救助按基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)預(yù)計(jì)支付后的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用給予救助。
??五、文件時(shí)效
??《實(shí)施細(xì)則》自2022年5月1日起實(shí)施。
??六、政策問答
??（一）醫(yī)療救助對(duì)象范圍是什么？
??醫(yī)療救助對(duì)象為我市符合下列條件之一的困難職工和城鄉(xiāng)居民：特困人員，低保對(duì)象，返貧致貧人口，低保邊緣家庭成員，納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（以下簡稱農(nóng)村易返貧致貧人口），和因病致貧重病患者（對(duì)不符合低保、特困人員救助供養(yǎng)或低保邊緣家庭條件，但因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者）。
??（二）醫(yī)療救助參保資助標(biāo)準(zhǔn)是多少？
??全額資助特困人員，定額資助低保對(duì)象和返貧致貧人口，定額資助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年80元。農(nóng)村易返貧致貧人口資助標(biāo)準(zhǔn)，按鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的政策規(guī)定執(zhí)行。
??（三）門診救助包括哪些病種？
??終末期腎病(門診血液透析或腹膜透析方法治療)、血友病(凝血因子治療)、慢性粒細(xì)胞性白血病(門診酪氨酸激酶抑制劑治療)、Ⅰ型糖尿病(門診胰島素治療)、耐多藥肺結(jié)核(門診抗結(jié)核藥治療)、再生障礙性貧血(門診藥物治療)、惡性腫瘤門診放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療等9個(gè)病種。
??（四）門診救助的救助比例是多少？
??門診救助不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口按50%的比例救助；對(duì)低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者按30%的比例救助。
??（五）住院救助的救助標(biāo)準(zhǔn)是如何規(guī)定的？
??1.年度起付標(biāo)準(zhǔn)。特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口，住院救助不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)；低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易返貧致貧人口的住院救助起付標(biāo)準(zhǔn)為2600元；因病致貧重病患者的住院救助起付標(biāo)準(zhǔn)為6600元。
??2.救助比例。對(duì)特困人員按90%的比例救助；對(duì)低保對(duì)象、返貧致貧人口按70%的比例救助；對(duì)低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者按65%的比例救助。
??3.救助限額。住院救助和門診救助共用年度最高救助限額。特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口年度最高救助限額為3萬元；低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者年度最高救助限額為1萬元。
??（六）醫(yī)療救助待遇如何享受？
??特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口實(shí)行直接救助，其在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助實(shí)行“一站式服務(wù)”、“一單制結(jié)算”。
??低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者醫(yī)療救助實(shí)行依申請(qǐng)救助。低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者，可向其困難身份認(rèn)定地所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會(huì)救助服務(wù)窗口提出書面申請(qǐng)，經(jīng)縣級(jí)醫(yī)保部門審核后，對(duì)符合條件的困難群眾按規(guī)定給予救助。