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??? 為加強醫(yī)保社會信用體系建設(shè)，現(xiàn)制定《蕪湖市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級評價實施細則（試行）》、《蕪湖市醫(yī)療保障定點零售藥店信用等級評價實施細則（試行）》、《蕪湖市醫(yī)療保障醫(yī)保醫(yī)師信用等級評價管理辦法（試行）》、《蕪湖市醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用修復(fù)管理辦法（試行）》共四項制度，印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

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???????????????????????????蕪湖市醫(yī)療保障局

????????????????????????????2022年4月27日

蕪湖市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級
評價實施細則（試行）

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第一章總則

第一條?為推進我市醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系建設(shè)工作，提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力和水平，促進醫(yī)保事業(yè)健康、可持續(xù)發(fā)展，營造誠實、自律、守信、互信的信用環(huán)境，根據(jù)《蕪湖市醫(yī)療保障信用管理辦法（試行)》，制定本實施細則。

第二條?本實施細則適用于本市行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)。

第三條?定點醫(yī)療機構(gòu)信用評價包括定點醫(yī)療機構(gòu)是否按照有關(guān)法律、政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議約定，履行自身權(quán)利及義務(wù)，誠信規(guī)范經(jīng)營，維護醫(yī)保基金安全等。

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第二章信用評價

第四條?定點醫(yī)療機構(gòu)信用評價實行積分制管理，醫(yī)療保障部門依據(jù)信用事件的性質(zhì)、情節(jié)及涉及金額等因素科學(xué)賦分，詳見附件。

第五條?定點醫(yī)療機構(gòu)信用評價實行百分制。根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)自身特點、醫(yī)?；鸨O(jiān)管重點、對醫(yī)?；鸬挠绊懥Φ纫蛩卮_定每項指標的賦分標準、詳見附件。

第六條?根據(jù)信用積分確定等級，信用等級統(tǒng)一劃分為A、B、C、D三等四級。其中總分值在90分（含）以上的，評定為A級，表示信用很好；分值為80（含）-90分（不含）的，評定為B級，表示信用好；分值為70（含）-80分（不含）的，評定為C級，表示信用一般；分值為70分（不含）以下的，評定為D級，表示信用差。

第七條?定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級以周期年度為評價周期，通過安徽省醫(yī)療保障信息平臺信用評價管理子系統(tǒng)進行動態(tài)維護，期末分數(shù)重置后進入下一周期。定點醫(yī)療機構(gòu)的信用信息涉及的情形未消除的，在下一周期重新參與評分。

第八條?醫(yī)療保障部門對定點醫(yī)療機構(gòu)的評價結(jié)果進行公示，公示期為5個工作日。定點醫(yī)療機構(gòu)對評價結(jié)果有異議的應(yīng)在公示期內(nèi)提出書面申訴，說明理由并提供相關(guān)證明材料。醫(yī)療保障部門應(yīng)按規(guī)定對申訴進行調(diào)查核實，并于15個工作日內(nèi)給予回復(fù)。

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第三章信用獎懲

第九條?各級醫(yī)療保障部門根據(jù)評價信用等級情況，按照本章規(guī)定對不同信用等級的定點醫(yī)療機構(gòu)進行管理。

第十條對評為A級的定點醫(yī)療機構(gòu)按下列規(guī)定進行管理：

（一）?如需預(yù)付對定點醫(yī)療機構(gòu)當月預(yù)付基準數(shù)提高5%預(yù)付基金；

（二）?降低日常檢查頻次，除根據(jù)投訴舉報、大數(shù)據(jù)篩查、專項檢查部署進行監(jiān)督檢查外，不另行對其開展檢查；

（三）?通過各級醫(yī)療保障官方網(wǎng)站及其他媒體向社會宣傳守信定點醫(yī)療機構(gòu)；

（四）?其他鼓勵性措施。

第十一條對評為B級的定點醫(yī)療機構(gòu)按下列規(guī)定進行管理：

（一）?如需預(yù)付對定點醫(yī)療機構(gòu)當月預(yù)付基準數(shù)預(yù)付基金；

（二）采取日常檢查和專項檢查相結(jié)合的方式開展監(jiān)督檢查。

第十二條對評為C級的定點醫(yī)療機構(gòu)按下列規(guī)定進行管理：

（一）如需預(yù)付對定點醫(yī)療機構(gòu)當月預(yù)付基準數(shù)的基礎(chǔ)上下浮5%預(yù)付基金；

（二）?采取日常檢查、定期檢查和專項檢查相結(jié)合的方式開展監(jiān)督檢查，加強醫(yī)保服務(wù)定點督查。

第十二條對評為D級的定點醫(yī)療機構(gòu)按下列規(guī)定進行管理：

（一）?如需預(yù)付對定點醫(yī)療機構(gòu)當月預(yù)付基準數(shù)的基礎(chǔ)上下浮10%預(yù)付基金；

（二）?列入重點監(jiān)管對象，加大監(jiān)管頻次，強化定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)人員身份核驗管理。

第十三條建立醫(yī)保信用紅黑名單制度。定點醫(yī)療機構(gòu)在一個評價周期內(nèi)無扣分記錄的進入紅名單，信用評價結(jié)果為D的進入黑名單，并定期將名單共享至信用中國（安徽蕪湖）平臺。

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第四章附則

第十四條定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級評定結(jié)果自公布之日起至下一評定結(jié)果公布之日內(nèi)有效。

第十五條醫(yī)療保障部門建立定點醫(yī)療機構(gòu)信用檔案，公布定點醫(yī)療機構(gòu)的信用等級評定情況，并提供查詢服務(wù)。

第十六條本實施細則由蕪湖市醫(yī)療保障局負責(zé)解釋。

第十七條本實施細則自2022年6月1日起實施。

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附件：蕪湖市醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評價指標操作手冊（定點醫(yī)療機構(gòu)）

附件:

蕪湖市醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評價

指標操作手冊

（定點醫(yī)療機構(gòu)）

一、指標選取原則

蕪湖市醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評價指標選取本著聚焦監(jiān)管、覆蓋全面、優(yōu)化選取、采集便捷的四項原則，為方便統(tǒng)計計算單項指標采用百分制評分，總分共100分，同一加減分行為不重復(fù)加減分，以加減分多的權(quán)重為先。

原則一：聚焦監(jiān)管。醫(yī)保信用體系評價聚焦合理使用醫(yī)?；?，反映定點醫(yī)療機構(gòu)基金使用情況，遏制過度醫(yī)療、虛假醫(yī)療等行為。

原則二：覆蓋全面。評定范圍包括協(xié)議履行、基金績效、基金監(jiān)管、自律管理、社會信用等維度，全面反映定點醫(yī)療機構(gòu)的履約意愿、能力和結(jié)果。

原則三：優(yōu)化選取。指標數(shù)量適中，計算方法精簡，體現(xiàn)客觀公正，具有動態(tài)調(diào)整空間。

原則四：采集便捷。符合定點醫(yī)療機構(gòu)實際情況，便于操作和評定結(jié)果得出。

二、指標體系

(一)?指標體系匯總

表1醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評價指標體系

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（二）指標解釋

1協(xié)議履行

1.1 診療服務(wù)

1.1.1 診療原則

評分標準：定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格遵循醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康等部門有關(guān)規(guī)定，合理檢查、合理用藥、合理診療，控制醫(yī)藥費用不合理增長。定點醫(yī)療機構(gòu)不得過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥。違反相關(guān)規(guī)定發(fā)現(xiàn)一次扣10分。

評分方式：直接打分。

指標值來源：日常檢查等。

1.1.2 身份核驗

評分標準：定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員應(yīng)當執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗參保人員的醫(yī)療保障憑證（醫(yī)保電子憑證、社會保障卡、身份證等），做到人證相符。定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)證件無效、人證不符的，不得進行醫(yī)保費用結(jié)算。如非醫(yī)保部門授權(quán)，定點醫(yī)療機構(gòu)不得以任何理由收集、滯留參保人員的醫(yī)療保障憑證。違反相關(guān)規(guī)定發(fā)現(xiàn)一次扣20分。

評分方式：直接打分。

指標值來源：日常檢查等。

1.1.3 意外傷害

評分標準：定點醫(yī)療機構(gòu)收治意外傷害參保人員住院時，首診醫(yī)生應(yīng)如實書寫醫(yī)療文書并注明產(chǎn)生意外傷害的原因。對于明確不屬于醫(yī)保支付范圍的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)告知參保人員，不得進行醫(yī)保直接結(jié)算。對于需要進一步確認的，定點醫(yī)療機構(gòu)按參?；颊呷~墊付費用處理，由其參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)調(diào)查核實，符合規(guī)定的納入醫(yī)保支付。違反相關(guān)規(guī)定發(fā)現(xiàn)一次扣10分。

評分方式：直接打分。

指標值來源：日常檢查等。

1.1.4 出入院管理

評分標準：定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格執(zhí)行出、入院和重癥監(jiān)護病房收治標準。定點醫(yī)療機構(gòu)不得推諉和拒絕符合入院標準的參保人員住院治療，不得為不符合入院指征的參保人員辦理住院治療，不得因結(jié)算方式調(diào)整（含定額標準調(diào)整）、考核等理由，要求未達到出院標準的參保人員提前出院或自費住院。違反相關(guān)規(guī)定發(fā)現(xiàn)一次扣10分。

評分方式：直接打分。

指標值來源：日常檢查等。

1.1.5 就診記錄

評分標準：定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照衛(wèi)生健康部門相關(guān)要求為參保人員就醫(yī)建立病歷，并妥善保存?zhèn)洳?。門診與住院病歷的診療記錄應(yīng)當真實、準確、完整、清晰，化驗檢查須有結(jié)果分析。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當做到住院醫(yī)囑、病程記錄、檢查結(jié)果、診斷、治療單記錄和票據(jù)、結(jié)算清單等相吻合，并與實際使用情況相符合。違反相關(guān)規(guī)定發(fā)現(xiàn)一次扣20分。

評分方式：直接打分。

指標值來源：日常檢查等。

1.1.6 輔助檢查

評分標準：定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格掌握各種輔助檢查的適應(yīng)癥和禁忌癥，不得將大型儀器檢查項目（CT、MRI等）、非必要的檢驗項目等作為常規(guī)檢查。違反相關(guān)規(guī)定發(fā)現(xiàn)一次扣10分。

評分方式：直接打分。

指標值來源：日常檢查等。

1.1.7 知情同意權(quán)

評分標準：定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當確保醫(yī)保基金支付的費用符合規(guī)定的支付范圍，保障參保人員知情同意權(quán)；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)?；鹬Ц斗秶酝獾尼t(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當經(jīng)參保人員或其近親屬、監(jiān)護人簽字同意確認。違反相關(guān)規(guī)定發(fā)現(xiàn)一次扣5分。

評分方式：直接打分。

指標值來源：日常檢查等。

1.1.8 外檢外購

評分標準：定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生健康行政部門相關(guān)規(guī)定充分利用參保人員在其他同級或上級醫(yī)療機構(gòu)所做的輔助檢查結(jié)果，避免不必要的重復(fù)檢查，增加參保人員負擔。定點醫(yī)療機構(gòu)送外檢查（驗）的在醫(yī)保支付范圍內(nèi)的項目費用，應(yīng)由定點醫(yī)療機構(gòu)開具票據(jù)，由定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一納入醫(yī)保結(jié)算。外檢查機構(gòu)必須為定點醫(yī)療機構(gòu)或雙方簽訂協(xié)議的第三方檢測機構(gòu)。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當執(zhí)行門診處方外配制度，當定點醫(yī)療機構(gòu)無法滿足參保人員合理用藥需求，定點醫(yī)療機構(gòu)不得拒絕。外配處方應(yīng)當書寫規(guī)范、字跡工整，并加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)專用章。定點醫(yī)療機構(gòu)不得將住院治療項目及藥品、耗材等分解到門診及零售藥店（執(zhí)行“雙通道”管理的藥品除外）。違反相關(guān)規(guī)定發(fā)現(xiàn)一次扣5分。

評分方式：直接打分。

指標值來源：日常檢查等。

1.1.9 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院

評分標準：定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立健全雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科制度，落實分級診療制度。定點醫(yī)療機構(gòu)確因醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件限制，或參保人員要求轉(zhuǎn)統(tǒng)籌地區(qū)外治療的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按醫(yī)保部門相關(guān)規(guī)定辦理。違反相關(guān)規(guī)定發(fā)現(xiàn)一次扣5分。

評分方式：直接打分。

指標值來源：日常檢查等。

1.1.10 門診慢特病

評分標準：定點醫(yī)療機構(gòu)承擔門診慢特病認定職責(zé)的，應(yīng)當嚴格按照全省統(tǒng)一的門診慢特病認定標準進行認定，不得出具虛假的門診慢特病認定證明。定點醫(yī)療機構(gòu)為患門診慢特病的參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的，應(yīng)按相關(guān)規(guī)定，確定相應(yīng)的科室和醫(yī)生，遵守臨床診療指南，規(guī)范診療流程和標準，保障藥品供應(yīng)和合理使用。違反相關(guān)規(guī)定發(fā)現(xiàn)一次扣10分。

評分方式：直接打分。

指標值來源：日常檢查等。

1.1.11 談判藥品“雙通道”管理

評分標準：甲乙雙方嚴格執(zhí)行國家醫(yī)保談判藥品（以下簡稱談判藥品）相關(guān)政策，落實談判藥品“雙通道”管理規(guī)定，保證參保人員能夠如期享受到相關(guān)待遇。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照國家規(guī)定和本機構(gòu)功能定位、臨床需求、診療能力等及時配備、合理使用談判藥品。違反相關(guān)規(guī)定發(fā)現(xiàn)一次扣7分。

評分方式：直接打分。

指標值來源：日常檢查等。

1.1.12 信息變更

評分標準：協(xié)議履行期間，定點醫(yī)療機構(gòu)的的名稱、法定代表人、主要負責(zé)人或?qū)嶋H控制人、注冊地址、銀行賬戶、診療科目、機構(gòu)規(guī)模、機構(gòu)性質(zhì)、等級和類別等重大信息變更時，應(yīng)自有關(guān)部門批準之日起30個工作日內(nèi)向醫(yī)保部門提出變更申請。違反相關(guān)規(guī)定的，發(fā)現(xiàn)一次扣30分。

評分方式：直接打分。

指標值來源：日常檢查等。

1.2 醫(yī)保目錄管理

1.2.1 基本原則

評分標準：定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格按照醫(yī)保目錄，以及醫(yī)保支付標準和有關(guān)政策，為參保人員提供合理的基本醫(yī)療服務(wù)。在滿足臨床需要的前提下，優(yōu)先配備使用基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)藥品、醫(yī)用耗材、診療服務(wù)項目及國家談判藥品、國家和省級集中采購藥品，確保醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的供應(yīng)。定點醫(yī)療機構(gòu)不得以醫(yī)保總額控制、醫(yī)療機構(gòu)用藥限制、藥占比等理由，影響目錄內(nèi)藥品的配備、使用，嚴格控制自費藥品和項目的使用。違反相關(guān)規(guī)定發(fā)現(xiàn)一次扣7分。

評分方式：直接打分。

指標值來源：日常檢查等。

1.2.2 進銷存管理

評分標準：定點醫(yī)療機構(gòu)嚴格按照有關(guān)規(guī)定購進、使用、管理藥品和醫(yī)用耗材，建立購進、銷售、庫存（以下簡稱“進銷存”）電子臺賬，留存相關(guān)憑證和票據(jù)。電子臺賬一般應(yīng)包括通用名稱、編碼、劑型（型號）、規(guī)格、生產(chǎn)廠商（中藥材標明產(chǎn)地）、有效期、批準文號、數(shù)量、價格、批號、生產(chǎn)日期等信息，確保其使用的可追溯性，醫(yī)保部門可以根據(jù)醫(yī)保管理的需要調(diào)查了解上述信息。違反相關(guān)規(guī)定發(fā)現(xiàn)一次扣10分。

評分方式：直接打分。

指標值來源：日常檢查等。

1.2.3 集中采購

評分標準：定點醫(yī)療機構(gòu)為公立醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)按規(guī)定在省級藥品集中采購平臺采購所需藥品（暫未實行平臺采購的藥品除外），短缺藥品采購須在平臺及時備案，并嚴格執(zhí)行集中帶量采購和使用相關(guān)規(guī)定，保證完成約定采購數(shù)量，不得以任何理由拒絕中選產(chǎn)品進入和使用。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按要求如實向醫(yī)保行政部門報送藥品、醫(yī)用耗材的采購價格和數(shù)量等相關(guān)數(shù)據(jù)。違反相關(guān)規(guī)定發(fā)現(xiàn)一次扣7分。

評分方式：直接打分。

指標值來源：日常檢查等。

1.2.4 新增服務(wù)項目

評分標準：定點醫(yī)療機構(gòu)未經(jīng)省級醫(yī)療保障和衛(wèi)生健康部門批準的新增醫(yī)療服務(wù)項目，以及雖經(jīng)批準未制定正式價格的新增項目醫(yī)保部門不予支付相關(guān)費用。違反相關(guān)規(guī)定發(fā)現(xiàn)一次扣10分。

評分方式：直接打分。

指標值來源：日常檢查等。

1.3信息系統(tǒng)

1.3.1 接口改造

評分標準：定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保信息系統(tǒng)的技術(shù)和接口標準，配備醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)相關(guān)的設(shè)施設(shè)備，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。違反相關(guān)規(guī)定的，發(fā)現(xiàn)一次扣5分。

評分方式：直接打分。

指標值來源：日常檢查等。

1.3.2 結(jié)算設(shè)備

評分標準：定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強對醫(yī)保結(jié)算設(shè)備的的管理，不得轉(zhuǎn)借或者贈與他人，不得改變使用場地，不得將基本醫(yī)療保險結(jié)算信息系統(tǒng)提供給非協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)使用，或者將基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)交由非協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)辦理。違反相關(guān)規(guī)定的，發(fā)現(xiàn)一次扣30分。

評分方式：直接打分。

指標值來源：日常檢查等。

1.3.3 數(shù)據(jù)對接

評分標準：定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定及時全面準確向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送醫(yī)保結(jié)算和審核所需的有關(guān)數(shù)據(jù)。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定使用視頻監(jiān)控、人臉識別、實名制監(jiān)管等系統(tǒng)。醫(yī)保部門的醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)、醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)延伸到定點醫(yī)療機構(gòu)進銷存管理系統(tǒng)，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當予以配合，不得拒絕。違反相關(guān)規(guī)定的，發(fā)現(xiàn)一次扣10分。

評分方式：直接打分。

指標值來源：日常檢查等。

1.3.4 編碼維護

評分標準：定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定建立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)用耗材、疾病診斷等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一醫(yī)保編碼。違反相關(guān)規(guī)定的，發(fā)現(xiàn)一次扣7分。

評分方式：直接打分。

指標值來源：日常檢查等。

1.3.5 網(wǎng)絡(luò)信息安全

評分標準：定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格遵守國家、省和統(tǒng)籌地區(qū)信息系統(tǒng)安全管理的相關(guān)規(guī)定，制定信息安全管理制度并有效執(zhí)行。對本單位服務(wù)器、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、電腦終端、信息系統(tǒng)進行定期檢測，保障安全。不得將工作中獲取、知悉的參保人員資料或者相關(guān)信息用于醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毀損、非法向他人提供參保人的個人信息和商業(yè)秘密。違反相關(guān)規(guī)定的，發(fā)現(xiàn)一次扣30分。

評分方式：直接打分。

指標值來源：日常檢查等。

1.4財務(wù)管理

1.4.1財務(wù)賬表

評分標準：執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)制度和會計制度，設(shè)立完整財務(wù)賬套，業(yè)務(wù)往來記錄完整，真實反映財務(wù)狀況。檢查或投訴中，發(fā)現(xiàn)不合格的情形，每次扣5分。

評分方式：直接打分。

指標值來源：日常檢查等。

1.4.2財務(wù)記錄

評分標準：按照規(guī)定保管財務(wù)賬目、記賬憑證、藥品和醫(yī)用耗材等出入庫記錄等涉及基金使用的相關(guān)資料。發(fā)現(xiàn)不合格的情形，每次扣10分。

評分方式：直接打分。

指標值來源：日常檢查等。

2基金監(jiān)管

2.1一般處理

2.1.1約談

評分標準：對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保違規(guī)行為的處理方式。期間被醫(yī)保部門約談，每次扣5分。

評分方式：直接打分。

指標值來源：根據(jù)檢查結(jié)果。

2.1.2限期整改

評分標準：對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保違規(guī)行為的處理方式。期間被醫(yī)保部門約談，每次扣5分。

評分方式：直接打分。

指標值來源：根據(jù)檢查結(jié)果。

2.2費用處理

2.2.1 違規(guī)費用占比

評分標準：對定點零售藥店醫(yī)保違規(guī)行為的處理方式，包括追回費用、拒付違規(guī)費用、扣除考核預(yù)留金或者支付違約金、罰款等。按違規(guī)費用占比扣分。

評分方式：扣分=當次違規(guī)費用/上一年度醫(yī)?；鹬Ц督痤~*30。

指標值來源：根據(jù)檢查結(jié)果。

2.3協(xié)議處理

2.3.1中止協(xié)議

評分標準：對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保違規(guī)行為的處理方式。被醫(yī)保經(jīng)辦中止協(xié)議，每次扣20分。

評分方式：直接打分。

指標值來源：根據(jù)檢查結(jié)果。

2.3.2解除協(xié)議

評分標準：對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保違規(guī)行為的處理方式。被醫(yī)保部門解除協(xié)議，每次扣30分。

評分方式：直接打分。

指標值來源：根據(jù)檢查結(jié)果。

2.4 行政處罰

2.4.1 行政處罰

評分標準：對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保違規(guī)行為的處理方式。被醫(yī)保部門行政處罰，每次扣30分。

評分方式：直接打分。

指標值來源：根據(jù)行政處罰結(jié)果。

2.5司法處理

2.5.1?司法處理

評分標準：定點醫(yī)療機構(gòu)因欺詐騙保被追究刑事責(zé)任。定點醫(yī)療機構(gòu)因欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取醫(yī)療保障基金或者醫(yī)療保障待遇被司法機關(guān)追究刑事責(zé)任，每次扣30分。

評分方式：直接打分。

指標值來源：根據(jù)司法處理結(jié)果。

3自律管理

3.1管理體制

3.1.1部門建設(shè)

評分標準:定點醫(yī)療機構(gòu)要健全本單位醫(yī)保管理部門，配備專（兼）職管理人員，實施醫(yī)保管理、開展政策宣傳、公布咨詢電話，提供咨詢服務(wù)（定點醫(yī)療機構(gòu)床位在100張以上的，應(yīng)設(shè)置醫(yī)保管理部門，配備專職工作人員），未執(zhí)行規(guī)定，扣5分。

評分方式：直接打分。

指標值來源：日常檢查等。

3.1.2教育培訓(xùn)

評分標準：有組織、有計劃開展醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、行業(yè)自律教育，進行醫(yī)保政策和管理要求培訓(xùn)。無培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄扣5分。

評分方式：直接打分。

指標值來源：日常檢查等。

3.2制度建設(shè)

3.2.1制度建設(shè)

評分標準：制定院內(nèi)醫(yī)保管理、監(jiān)督檢查和考核、跟蹤分析,獎懲等制度，并認真執(zhí)行。未正常開展院內(nèi)醫(yī)保管理，扣5分。

評分方式：直接打分。

指標值來源：日常檢查等。

4社會信用

4.2失信被執(zhí)行人

4.2.1失信被執(zhí)行人

評分標準：定點醫(yī)療機構(gòu)或其法定代表人、主要負責(zé)人和實際控制人被納入公共信用系統(tǒng)失信“黑名單”的。每次扣30分。

評分方式：直接打分。

指標值來源：信用中國（安徽蕪湖）平臺

4.3違規(guī)移交情況

4.3.1違規(guī)移交情況

評分標準：涉嫌犯罪或違反其他法律法規(guī)的。每次扣30分。

評分方式：直接打分。

指標值來源：相關(guān)部門。

4.4獎勵情況

4.4.1表揚嘉獎

評分標準：受到市醫(yī)保部門表揚嘉獎。受到市醫(yī)保部門表揚嘉獎的，一次加5分，加滿為止。

評分方式：直接打分。

指標值來源：相關(guān)部門。

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蕪湖市醫(yī)療保障定點零售藥店信用等級
評價實施細則（試行）

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第一章總則

第一條?為推進我市醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系建設(shè)工作，提升醫(yī)保基金監(jiān)管能力和水平，促進醫(yī)保事業(yè)健康、可持續(xù)發(fā)展，營造誠實、自律、守信、互信的信用環(huán)境，根據(jù)《蕪湖市醫(yī)療保障信用管理辦法（試行）》，制定本實施細則。

第二條?本實施細則適用于本市行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保障定點零售藥店。

第三條?定點零售藥店信用評價包括定點零售藥店是否按照有關(guān)法律、政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議約定，履行自身權(quán)利及義務(wù)，誠信規(guī)范經(jīng)營，維護醫(yī)?；鸢踩?。

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第二章信用評價

第四條?醫(yī)療保險定點零售藥店信用評價實行積分制管理，醫(yī)療保障部門依據(jù)信用事件的性質(zhì)、情節(jié)及涉及金額等因素科學(xué)賦分，詳見附件。

第五條?定點零售藥店信用評價實行百分制。根據(jù)零售藥店自身特點、醫(yī)保基金監(jiān)管重點、對醫(yī)?；鸬挠绊懥Φ纫蛩卮_定每項指標的賦分標準、詳見附件。

第六條?根據(jù)信用積分確定等級，信用等級統(tǒng)一劃分為A、B、C、D四等。其中總分值在95分（含）以上的，評定為A級，表示信用很好；分值為85（含）-95分的（不含），評定為B級，表示信用好；分值為75（含）-85分的（不含），評定為C級，表示信用一般；分值為75分（不含）以下的，評定為D級，表示信用差。

第七條?定點零售藥店信用等級以周期年度為評價周期，通過安徽省醫(yī)療保障信息平臺信用評價管理子系統(tǒng)進行動態(tài)維護，期末分數(shù)重置后進入下一周期。定點零售藥店的信用信息涉及的情形未消除的，在下一周期重新參與評分。

第八條?醫(yī)療保障部門對定點零售藥店的評價結(jié)果進行公示，公示期為5個工作日。定點零售藥店對評價結(jié)果有異議的應(yīng)在公示期內(nèi)提出書面申訴，說明理由并提供相關(guān)證明材料。醫(yī)療保障部門應(yīng)按規(guī)定對申訴進行調(diào)查核實，并于15個工作日內(nèi)給予回復(fù)。

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第三章信用獎懲

第九條?各級醫(yī)療保障部門根據(jù)評定信用等級情況，按照本章規(guī)定對不同信用等級的定點零售藥店進行管理。

第十條?對評為A級的定點零售藥店按下列規(guī)定進行管理：

（一）?可參與有統(tǒng)籌基金支付管理的定點藥店的遴選；

（二）?降低日常檢查頻次，除根據(jù)投訴舉報、大數(shù)據(jù)篩查、專項檢查部署進行監(jiān)督檢查外，不另行對其開展檢查；

（三）?通過各級醫(yī)療保障官方網(wǎng)站及其他媒體向社會宣傳守信定點零售藥店；

（四）?其他鼓勵性措施。

第十一條對評為B級的定點零售藥店按下列規(guī)定進行管理：

采取日常檢查和專項檢查相結(jié)合的方式開展監(jiān)督檢查。

第十二條對評為C級的定點零售藥店按下列規(guī)定進行管理：

（一）采取日常檢查、定期檢查和專項檢查相結(jié)合的方式開展監(jiān)督檢查，加強醫(yī)保服務(wù)定點管理。

（二）暫停1年統(tǒng)籌基金支付管理資質(zhì)。

第十三條對評為D級的定點零售藥店按下列規(guī)定進行管理：

（一）列入重點監(jiān)管對象，加大監(jiān)管頻次，強化定點零售藥店服務(wù)人員身份核驗管理。

（二）取消統(tǒng)籌基金支付管理資質(zhì)。

第十四條?建立醫(yī)保信用紅黑名單制度。定點零售藥店在一個評價周期內(nèi)無扣分記錄的進入紅名單，信用評價結(jié)果為D的進入黑名單，并定期將名單共享至信用中國（安徽蕪湖）平臺。

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第四章附則

第十五?條醫(yī)療保障部門建立定點零售藥店信用檔案，公布定點零售藥店的信用等級評定情況，并提供查詢服務(wù)。

第十六條?本實施細則由蕪湖市醫(yī)療保障局負責(zé)解釋。

第十七條?本實施細則自2022年6月1日起實施。

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附件：蕪湖市醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評價指標操作手冊（定點零售藥店）

附件：

蕪湖市醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評價
指標操作手冊

（定點零售藥店）

一、指標選取原則

蕪湖市醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評價指標選取本著聚焦監(jiān)管、覆蓋全面、優(yōu)化選取、采集便捷的四項原則，為方便統(tǒng)計計算單項指標采用百分制評分，總分共100分，同一加減分行為不重復(fù)加減分，以加減分多的權(quán)重為先。

原則一：聚焦監(jiān)管。醫(yī)保信用體系評價聚焦合理使用醫(yī)?；穑从扯c零售藥店基金使用情況，崇尚規(guī)范經(jīng)營、杜絕虛假欺詐醫(yī)保等行為。

原則二：覆蓋全面。評定范圍包括協(xié)議履行、基金監(jiān)管、社會信用等維度，全面反映定點零售藥店的履約意愿、能力和結(jié)果。

原則三：優(yōu)化選取。指標數(shù)量適中，計算方法精簡，體現(xiàn)客觀公正，具有動態(tài)調(diào)整空間。

原則四：采集便捷。符合定點零售藥店實際情況，便于操作和評價結(jié)果得出。

二、指標體系

（一）指標體系匯總

表1醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評價指標體系XX

(二)?指標解釋

1協(xié)議履行

1.1服務(wù)管理

1.1.1 定點營業(yè)

評分標準：定點零售藥店應(yīng)在醫(yī)保部門確認的經(jīng)營地址為參保人員提供配售藥品服務(wù)并申報結(jié)算醫(yī)保費用。不得為非定點零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點零售藥店或其他機構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算。違反相關(guān)規(guī)定的，發(fā)現(xiàn)一次扣30分。

評分方式：直接打分。

指標值來源：日常檢查。

1.1.2 經(jīng)營范圍

評分標準：定點零售藥店經(jīng)營的藥品不能超過《藥品經(jīng)營許可證》規(guī)定范圍。違反相關(guān)規(guī)定的，發(fā)現(xiàn)一次扣20分。

評分方式：直接打分。

指標值來源：日常檢查。

1.1.3 人員配備

評分標準：定點零售藥店從事銷售的人員至少有2名熟悉醫(yī)保法律法規(guī)和相關(guān)制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員負責(zé)管理醫(yī)保工作，并簽訂1年以上勞動合同且在合同期內(nèi)。

定點零售藥店營業(yè)時間內(nèi)至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學(xué)、臨床藥學(xué)、中藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格證書的藥師在崗，且注冊地在定點零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動合同且在合同期內(nèi)。

違反相關(guān)規(guī)定的，發(fā)現(xiàn)一次扣5分。

評分方式：直接打分。

指標值來源：日常檢查。

1.1.4 身份核對

評分標準：定點零售藥店提供藥品服務(wù)時應(yīng)核對參保人員有效醫(yī)療保障憑證，做到人證相符。憑外配處方購藥的，應(yīng)核驗處方使用人與參保人員身份是否一致。如非醫(yī)保部門授權(quán)，定點零售藥店不得以任何理由收集、滯留參保人員醫(yī)療保障憑證。違反相關(guān)規(guī)定的，發(fā)現(xiàn)一次扣20分。

評分方式：直接打分。

指標值來源：日常檢查。

1.1.5 進銷存管理

評分標準：定點零售藥店應(yīng)按要求及時如實向醫(yī)保部門上傳參保人員購買藥品的品種、規(guī)格、價格及費用信息，定期向醫(yī)保部門上報藥品的“進、銷、存”數(shù)據(jù)，并對其真實性負責(zé)。藥品的購進記錄應(yīng)當包含名稱、規(guī)格、劑型（型號）、（包裝）、生產(chǎn)企業(yè)、批準文號、數(shù)量、實際交易價格等信息，確保其可追溯性。進銷存相關(guān)憑證保存5年以上。醫(yī)保部門可根據(jù)醫(yī)保管理需要調(diào)查了解上述信息。違反相關(guān)規(guī)定的，發(fā)現(xiàn)一次扣10分。

評分方式：直接打分。

指標值來源：日常檢查。

1.1.6 處方藥外配服務(wù)管理

評分標準：定點零售藥店應(yīng)憑處方銷售醫(yī)保目錄內(nèi)處方藥，藥師應(yīng)當對處方進行審核、簽字后調(diào)劑配發(fā)藥品。外配處方必須由定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)科室醫(yī)師開具，并有醫(yī)師簽章。定點零售藥店應(yīng)將參保人員醫(yī)保目錄內(nèi)藥品外配處方、購藥清單等保存2年，以備醫(yī)保部門核查。除法律法規(guī)和有關(guān)政策規(guī)定外，定點零售藥店無正當理由，不得拒絕參保人員按外配處方配購的請求。違反相關(guān)規(guī)定的，發(fā)現(xiàn)一次扣20分。

評分方式：直接打分。

指標值來源：日常檢查。

1.1.7 明碼標價

評分標準：定點零售藥店在明顯位置公布所售藥品零售價格。違反相關(guān)規(guī)定的，發(fā)現(xiàn)一次扣5分。

評分方式：直接打分。

指標值來源：日常檢查。

1.1.8 管理制度

評分標準：定點零售藥店必須按藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范要求，開展藥品分類分區(qū)管理，并對所售藥品設(shè)立明確的醫(yī)保用藥標識，確保供藥安全、有效。違反相關(guān)規(guī)定的，發(fā)現(xiàn)一次扣5分。

評分方式：直接打分。

指標值來源：日常檢查。

1.1.9 信息變更

評分標準：協(xié)議履行期間，定點零售藥店的的名稱、法定代表人、主要負責(zé)人或?qū)嶋H控制人、注冊地址、銀行賬戶、診療科目、機構(gòu)規(guī)模、機構(gòu)性質(zhì)、等級和類別等重大信息變更時，應(yīng)自有關(guān)部門批準之日起30個工作日內(nèi)向醫(yī)保部門提出變更申請。違反相關(guān)規(guī)定的，發(fā)現(xiàn)一次扣30分。

評分方式：直接打分。

指標值來源：日常檢查。

1.2信息系統(tǒng)

1.2.1 接口改造

評分標準：定點零售藥店應(yīng)當按醫(yī)保信息系統(tǒng)的技術(shù)和接口標準，配備醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)相關(guān)的設(shè)施設(shè)備，并與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。違反相關(guān)規(guī)定的，發(fā)現(xiàn)一次扣7分。

評分方式：直接打分。

指標值來源：日常檢查。

1.2.2 數(shù)據(jù)對接

評分標準：定點零售藥店按規(guī)定及時全面準確向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送醫(yī)保結(jié)算和審核所需的有關(guān)數(shù)據(jù)。定點零售藥店應(yīng)按規(guī)定使用視頻監(jiān)控、人臉識別、實名制監(jiān)管等系統(tǒng)。醫(yī)保部門的醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)、醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)延伸到定點零售藥店進銷存管理系統(tǒng)，定點零售藥店應(yīng)當予以配合。違反相關(guān)規(guī)定的，發(fā)現(xiàn)一次扣7分。

評分方式：直接打分。

指標值來源：日常檢查。

1.2.3 編碼維護

評分標準：定點零售藥店應(yīng)按規(guī)定建立醫(yī)保藥品、藥師等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一醫(yī)保編碼。違反相關(guān)規(guī)定的，發(fā)現(xiàn)一次扣7分。

評分方式：直接打分。

指標值來源：日常檢查。

1.2.4 網(wǎng)絡(luò)信息安全

評分標準：定點零售藥店應(yīng)當嚴格遵守國家、省和統(tǒng)籌地區(qū)信息系統(tǒng)安全管理的相關(guān)規(guī)定，對本單位服務(wù)器、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、電腦終端、信息系統(tǒng)進行定期檢測，保障安全。不得將工作中獲取、知悉的參保人員資料或者相關(guān)信息用于醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毀損、非法向他人提供參保人的個人信息和商業(yè)秘密。違反相關(guān)規(guī)定的，發(fā)現(xiàn)一次扣30分。

評分方式：直接打分。

指標值來源：日常檢查。

2基金監(jiān)管

2.1一般處理

2.1.1約談

評分標準：對定點零售藥店醫(yī)保違規(guī)行為的處理方式。被醫(yī)保部門約談，每次扣5分。

評分方式：直接打分。

指標值來源：根據(jù)檢查結(jié)果。

2.1.2限期整改

評分標準：對定點零售藥店醫(yī)保違規(guī)行為的處理方式。被醫(yī)保部門要求限期整改，每次扣5分。

評分方式：直接打分。

指標值來源：根據(jù)檢查結(jié)果。

2.2費用處理

2.2.1 違規(guī)費用占比

評分標準：對定點零售藥店醫(yī)保違規(guī)行為的處理方式，包括追回費用、拒付違規(guī)費用、扣除考核預(yù)留金或者支付違約金、罰款等。按違規(guī)費用占比扣分。

評分方式：扣分=當次違規(guī)費用/上一年度醫(yī)?；鹬Ц督痤~*30。

指標值來源：根據(jù)檢查結(jié)果。

2.3協(xié)議處理

2.3.1中止協(xié)議

評分標準：對定點零售藥店醫(yī)保違規(guī)行為的處理方式。被醫(yī)保部門中止協(xié)議，每次扣20分。

評分方式：直接打分。

指標值來源：根據(jù)檢查結(jié)果。

2.3.2解除協(xié)議

評分標準：對定點零售藥店醫(yī)保違規(guī)行為的處理方式。被醫(yī)保部門解除協(xié)議，每次扣30分。

評分方式：直接打分。

指標值來源：根據(jù)檢查結(jié)果。

2.4 行政處罰

2.4.1 行政處罰

評分標準：對定點零售藥店醫(yī)保違規(guī)行為的處理方式。被醫(yī)保部門行政處罰，每次扣30分。

評分方式：直接打分。

指標值來源：根據(jù)行政處罰結(jié)果。

2.5司法處理

2.5.1司法處理

評分標準：定點零售藥店因欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取醫(yī)療保障基金或者醫(yī)療保障待遇被司法機關(guān)追究刑事責(zé)任，每次扣30分。

評分方式：直接打分。

指標值來源：根據(jù)司法處理結(jié)果。

3社會信用

3.1失信被執(zhí)行人

3.1.1失信被執(zhí)行人

評分標準：定點零售藥店或其法定代表人、主要負責(zé)人和實際控制人被納入公共信用系統(tǒng)失信“黑名單”的。每次扣30分。

評分方式：直接打分。

指標值來源：信用中國（安徽蕪湖）平臺

3.2違規(guī)移交情況

3.2.1違規(guī)移交情況

評分標準：定點零售藥店涉嫌犯罪或違反其他法律法規(guī)的。每次扣30分。

評分方式：直接打分。

指標值來源：相關(guān)部門。

3.3獎勵情況

3.3.1表揚嘉獎

評分標準：受到醫(yī)保部門表揚嘉獎的，一次加5分，加滿為止。

評分方式：直接打分。

指標值來源：醫(yī)保部門。

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蕪湖市醫(yī)療保障醫(yī)保醫(yī)師信用等級

評價管理辦法（試行）

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第一章總則

第一條?為推進我市醫(yī)保基金監(jiān)管信用體系建設(shè)工作，提升我市醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力和水平，促進醫(yī)保事業(yè)健康、可持續(xù)發(fā)展,營造誠實、自律、守信、互信的信用環(huán)境，根據(jù)《關(guān)于印發(fā)《安徽省醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師管理辦法（試行）》《安徽省醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師管理實施細則（試行）》的通知》（皖醫(yī)保發(fā)〔2019〕12號）、《蕪湖市醫(yī)療保障信用管理辦法（試行）》等有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

第二條?本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師（以下簡稱醫(yī)保醫(yī)師）信用管理工作。

第三條?醫(yī)保醫(yī)師信用等級評價主要依據(jù)相關(guān)法律、政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議約定，對醫(yī)保醫(yī)師按照是否正確履行自身權(quán)利及義務(wù)，是否誠信規(guī)范履職盡責(zé)，是否合理規(guī)范使用醫(yī)保基金等標準予以評定等級。

第二章信用評價

第四條?醫(yī)保醫(yī)師信用評價實行賦分制管理，并依據(jù)信用事件的性質(zhì)、情節(jié)及涉及金額等因素科學(xué)賦分，詳見附件。

第五條?根據(jù)信用賦分確定等級，信用等級統(tǒng)一劃分為A、B、C、D四個等級。總分值為12分，其中分值為9（含）-12分的，評定為A級，表示信用很好；分值為6（含）-9（不含）分的，評定為B級，表示信用好；分值為3分（含）-6（不含）分的，評定為C級，表示信用一般；分值為3分（不含）以下的，評定為D級，表示信用差。

第六條?醫(yī)保醫(yī)師信用評價以周期年度為評定周期，通過安徽省醫(yī)療保障信息平臺信用評價管理子系統(tǒng)進行動態(tài)維護，期末分數(shù)重置后進入下一周期。醫(yī)保醫(yī)師信用信息涉及的情形未消除的，在下一周期重新參與評分。

第七條?醫(yī)療保障部門對醫(yī)保醫(yī)師的評價結(jié)果進行公示，公示期為5個工作日。醫(yī)保醫(yī)師對評價結(jié)果有異議的應(yīng)在公示期內(nèi)提出書面申訴，說明理由并提供相關(guān)證明材料。醫(yī)療保障部門應(yīng)按規(guī)定對申訴進行調(diào)查核實，并于15個工作日內(nèi)給予回復(fù)。

第三章信用管理

第八條?各級醫(yī)療保障部門根據(jù)評定信用等級情況，按照本章規(guī)定對不同信用等級的醫(yī)保醫(yī)師進行管理。

第九條?各級醫(yī)療保障部門對評定為A級的醫(yī)保醫(yī)師，由各級醫(yī)療保障部門定期在一定范圍內(nèi)予以通報表揚。定點醫(yī)療機構(gòu)可自行表彰獎勵。

第十條各級醫(yī)療保障部門對評定為D級的醫(yī)保醫(yī)師信用情況進行通報并公開曝光。

第十一條建立醫(yī)保信用紅黑名單制度。醫(yī)保醫(yī)師在一個評價周期內(nèi)無扣分記錄的進入紅名單，信用評價結(jié)果為D的進入黑名單，并定期將名單共享至信用中國（安徽蕪湖）平臺。

第四章附則

第十二條?醫(yī)療保障部門建立醫(yī)保醫(yī)師信用檔案，公布醫(yī)保醫(yī)師的信用等級評定情況，并提供查詢服務(wù)。

第十三條?本辦法由蕪湖市醫(yī)療保障局負責(zé)解釋。

第十四條?本辦法自2022年6月1日起實施。

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附件：

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蕪湖市醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評價
指標操作手冊

（醫(yī)保醫(yī)師）

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一、指標選取原則

蕪湖市醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評價指標選取本著聚焦監(jiān)管、覆蓋全面、優(yōu)化選取、采集便捷的四項原則，為方便統(tǒng)計計算單項指標采用賦分制評分，指標體系中指標和評價方式按管理要求進行動態(tài)調(diào)整并及時公布，每項指標按管理要求賦予一定分值，未達到管理要求或標準的予以賦分或扣減，總分共12分。同一加減分行為不重復(fù)加減分，以加減分多的權(quán)重為先。

二、指標體系

（一）指標體系匯總

表1醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評價指標體系

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（二）指標解釋

1履行醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議

1.1 基礎(chǔ)管理

1.1.1變更

評分標準：醫(yī)師職業(yè)變更的，及時上報醫(yī)保部門，并按規(guī)定變更醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議。未及時變更，每起扣1分，扣完為止。

評分方式：直接打分。

指標值來源：日常檢查等。

1.1.2多點執(zhí)業(yè)

評分標準：經(jīng)衛(wèi)健部門許可多點執(zhí)業(yè)的，應(yīng)當與所有執(zhí)業(yè)地經(jīng)辦機構(gòu)分別簽訂服務(wù)協(xié)議。多點簽約未及時上報的，每起扣1分，扣完為止。

評分方式：直接打分。

指標值來源：日常檢查等。

1.1.3服務(wù)編碼

評分標準：醫(yī)保醫(yī)師做好各自的服務(wù)編碼。將服務(wù)編碼轉(zhuǎn)借給被暫停或未簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)師開具醫(yī)保處方的；冒用其他醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)編碼開具醫(yī)保處方的；每起扣1分，扣完為止。

評分方式：直接打分。

指標值來源：日常檢查等。

1.2診療規(guī)范

1.2.1病例記錄

評分標準：醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)規(guī)范書寫門（急）診、住院病歷和處方等醫(yī)療記錄，確保醫(yī)療記錄客觀、全面、真實、準確、及時、完整。未按規(guī)范書寫的，病例記錄不及時或無法辨認的，每起扣1分，扣完為止。

評分方式：直接打分。

指標值來源：日常檢查等。

1.2.2既往診療運用

評分標準：醫(yī)保醫(yī)師診療過程中應(yīng)按規(guī)定查看既往就診紀律、記載門診病歷，避免重復(fù)配藥、重復(fù)檢查。未按規(guī)定執(zhí)行導(dǎo)致重復(fù)配藥、重復(fù)檢查的，每起扣1分，扣完為止。

評分方式：直接打分。

指標值來源：日常檢查等。

1.2.3用藥管理

評分標準：醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)嚴格執(zhí)行藥品配藥量、限制使用條件等規(guī)定，未執(zhí)行規(guī)定，每起扣1分，扣完為止。

評分方式：直接打分。

指標值來源：日常檢查等。

1.2.4外配管理

評分標準：醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)執(zhí)行門診處方外配制度，未執(zhí)行規(guī)定拒絕為參保病人開具外配處方的，每起扣1分，扣完為止。

指標值來源：日常檢查等。????

1.2.5知情同意

評分標準：參保人員住院期間需使用非醫(yī)保支付范圍內(nèi)的藥品、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)用材料、特需服務(wù)等自費項目時，應(yīng)當事先向參保人員或其家屬說明并經(jīng)其同意，急診、搶救等特殊情形除外。未履行告知義務(wù)的，每起扣1分，扣完為止。

評分方式：直接打分。

指標值來源：日常檢查等。

1.2.6首診負責(zé)

評分標準：醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)堅持首診負責(zé)制，執(zhí)行逐級轉(zhuǎn)診制度，不得推諉、拒收病人，不得以任何借口讓參保人提前或延遲出院。違反規(guī)定的，每起扣1分，扣完為止。

評分方式：直接打分。

指標值來源：日常檢查等。

1.2.7入院管理

評分標準：醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)嚴格掌握住院標準，不得將無明確住院指征的參保人員收住入院，違反規(guī)定的，每發(fā)現(xiàn)一例，扣2分，扣完為止。

評分方式：直接打分。

指標值來源：日常檢查等。

1.2.8出院管理

評分標準：醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)嚴格掌握出院標準，為符合出院條件的參保人員及時辦理出院手續(xù)，不得將未治愈的參保人員強制，不得讓住院參保人員帶醫(yī)療檢查或治療項目出院，不得違規(guī)超量出院帶藥。違反規(guī)定的，每起扣1分，扣完為止。

評分方式：直接打分。

指標值來源：日常檢查等。

1.2.9人員身份核查

評分標準：醫(yī)保醫(yī)師未按規(guī)定核驗就診人員身份，導(dǎo)致冒名就醫(yī)的，每起扣6分，扣完為止。

評分方式：直接打分。

指標值來源：日常檢查等。

1.2.10外傷就診記錄

評分標準：醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)如實記載外傷人員受傷原因和經(jīng)過。未如實記載造成醫(yī)保基金損失的，每起扣2分，扣完為止。

評分方式：直接打分。

指標值來源：日常檢查等。

1.2.11因病施治

評分標準：醫(yī)保醫(yī)師堅持因病施治原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。不過度醫(yī)療，不降低服務(wù)質(zhì)量。不開具與疾病無關(guān)的藥品檢查治療項目。違反規(guī)定，每起扣2分,扣完為止。

評分方式：直接打分。

指標值來源：日常檢查等。

1.2.12慢病處方

評分標準：醫(yī)保醫(yī)師診療過程中，開具的門診慢性（特殊）病用藥處方應(yīng)與認定病種相符，不符造成醫(yī)?；饟p失的，每起扣2分，扣完為止。

評分方式：直接打分。

指標值來源：日常檢查等。

1.2.13醫(yī)保目錄執(zhí)行

評分標準：醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)嚴格執(zhí)行醫(yī)?！叭齻€目錄”。將目錄外藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施納入醫(yī)療保險基金支付，或故意為參保人員串換醫(yī)保藥品、醫(yī)療服務(wù)項目造成醫(yī)保基金損失，每起扣6分，扣完為止。

評分方式：直接打分。

指標值來源：日常檢查等。

2自律管理

2.1學(xué)習(xí)宣傳

2.1.1學(xué)習(xí)培訓(xùn)

評分標準：醫(yī)保醫(yī)師不按規(guī)定參加醫(yī)療保障部門舉辦的醫(yī)療保險業(yè)務(wù)培訓(xùn)，每發(fā)現(xiàn)一次扣1分，扣完為止。

評分方式：直接打分。

指標值來源：日常培訓(xùn)等。

2.1.2 政策宣傳

評分標準：醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)主動學(xué)習(xí)醫(yī)保政策,提高醫(yī)保政策知曉度，并為參保人員做好宣傳解釋工作，故意曲解醫(yī)保政策和管理規(guī)定，造成參保人員上訪，每發(fā)現(xiàn)一例。扣12分，扣完為止。

評分方式：直接打分。

指標值來源：信訪投訴等。

2.2管理配合度

2.2.1醫(yī)保管理配合情況

評分標準：醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)主動配合醫(yī)療保障部門管理，拒絕阻撓或不配合醫(yī)療保障部門開展必要監(jiān)督檢查的，每發(fā)現(xiàn)一次扣12分，扣完為止。

評分方式：直接打分。

指標值來源：醫(yī)療部門日常管理等。

3欺詐騙保

3.1虛假醫(yī)療

3.1.1虛假醫(yī)療

評分標準:醫(yī)保醫(yī)師通過編造醫(yī)療文書，辦理虛假住院、掛床住院或串通他人虛開門診、住院票據(jù)及其他嚴重違反醫(yī)保政策規(guī)定。每起扣12分，扣完為止。

評分方式：直接打分。

指標值來源：日常檢查等。

3.2虛假證明

3.2.1虛假證明

評分標準:醫(yī)保醫(yī)師為參保人員提供虛假證明材料，獲取待遇資格，騙取醫(yī)療保險基金的。每起扣12分，扣完為止。

評分方式：直接打分。

指標值來源：日常檢查等。

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蕪湖市醫(yī)保基金監(jiān)管信用修復(fù)管理辦法（試行）

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第一章總則

第一條?為鼓勵和引導(dǎo)不良醫(yī)療保障信用參與主體主動改正醫(yī)療保障失信行為，積極消除社會不良影響，重塑主體信用，營造誠實守信的信用環(huán)境，根據(jù)國家、省市相關(guān)文件精神和《蕪湖市醫(yī)療保障信用管理辦法（試行）》規(guī)定，制定本辦法。

第二條?本辦法所稱醫(yī)療保障信用主體分為機構(gòu)和個人兩類：

（一）機構(gòu)類是指醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、承辦醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)的第三方機構(gòu)、參與藥械集中采購的醫(yī)藥生產(chǎn)和流通企業(yè)和醫(yī)療保險參保單位；

（二）個人類是指醫(yī)療保險的參保人、提供醫(yī)療保障服務(wù)的醫(yī)師、護士、藥師等專業(yè)從業(yè)人員。

（三）其他參與醫(yī)療保障活動的單位和個人。

第三條?本辦法所稱信用修復(fù)是指依申請修復(fù)。依申請修復(fù)是指不良醫(yī)療保障信用主體為積極改善自身信用狀況，按照規(guī)定的條件和程序，向醫(yī)療保障部門提出申請并被確認的一種行為過程。

第四條?不良醫(yī)療保障參與主體在本市行政區(qū)域內(nèi)被認定且記入信用檔案的不良信用的信用修復(fù)活動，適用本辦法。

第五條?蕪湖市醫(yī)療保障局負責(zé)本市信用修復(fù)的綜合協(xié)調(diào)工作。各級醫(yī)療保障部門負責(zé)本單位認定的不良信用的信用修復(fù)受理、確認和異議處理工作。

第二章信用修復(fù)的條件

第六條?我市醫(yī)療保障領(lǐng)域信用修復(fù)的認定標準如下：

（一）行政處理決定和司法裁判等明確的法定責(zé)任和義務(wù)履行完畢，社會不良影響基本消除；

（二）不良信用修復(fù)期限，原則上自不良信用認定之日起修復(fù)期限應(yīng)滿1年及以上；

（三）自不良信用認定之日起至申請信用修復(fù)期間未產(chǎn)生新的記入信用檔案的同類不良信用；

第七條?各級醫(yī)療保障部門鼓勵支持不良信用主體通過作出信用承諾積極開展信用修復(fù)工作。

第三章信用修復(fù)的程序

第八條?不良信用主體申請信用修復(fù)，應(yīng)提交以下材料：

（一）信用修復(fù)申請表；

（二）本辦法第六條第一項、第七條規(guī)定行為的相關(guān)佐證材料。

（三）醫(yī)療保障部門要求的其他材料。

第九條?各級醫(yī)療保障部門應(yīng)當受理不良信用主體提交的信用修復(fù)申請材料，并對材料的齊備性進行檢查。提交的材料不齊備的應(yīng)當在2個工作日內(nèi)一次性告知不良信用主體補全材料。

第十條?各級醫(yī)療保障部門應(yīng)當在15個工作日內(nèi)，對不良信用主體提交的完整材料的真實性、準確性予以核對。對于不符合信用修復(fù)條件的，不予信用修復(fù)，并書面告知理由。對于符合信用修復(fù)條件的，確認信用修復(fù)，并在部門門戶網(wǎng)站進行公示，公示期限為5個工作日。

第十一條?公示期間無異議的，各級醫(yī)療保障部門制作信用修復(fù)確認通知書，告知不良信用主體。

第十二條?各級醫(yī)療保障部門在不良信用主體收到信用修復(fù)確認通知書后，應(yīng)當在2個工作日內(nèi)在醫(yī)保信用管理平臺對確認修復(fù)的不良信用予以標注，同時做好與信用中國（安徽蕪湖）平臺的數(shù)據(jù)共享工作。

第四章履行責(zé)任

第十三條?不良信用主體對醫(yī)療保障部門不予信用修復(fù)有異議的，應(yīng)當在收到不予信用修復(fù)告知書5個工作日內(nèi)，向作出信用修復(fù)確認的醫(yī)療保障部門上一級主管部門提出異議申請。利害關(guān)系人對信用修復(fù)確認有異議的，可以直接向作出信用修復(fù)確認的醫(yī)療保障部門提出異議申請。作出信用修復(fù)確認的醫(yī)療保障部門及其上一級主管部門應(yīng)當自收到異議申請5個工作日內(nèi)進行核實并作出處理。

第五章附則

第十四條本辦法由蕪湖市醫(yī)療保障局負責(zé)解釋

第十五條本辦法自2022年6月1日起施行。