??? 一、為什么出臺(tái)《天津市區(qū)域點(diǎn)數(shù)法醫(yī)療保障總額預(yù)算管理辦法（試行）》和《天津市醫(yī)療保障住院醫(yī)療費(fèi)用按病組（種）付費(fèi)管理辦法（試行）》？
??? 答：為貫徹落實(shí)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）關(guān)于“完善醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算辦法”和“推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)改革”要求，依據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部 國(guó)家衛(wèi)生健康委 國(guó)家中醫(yī)藥局關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市名單的通知》（醫(yī)保發(fā)﹝2019﹞34號(hào)）和《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕45號(hào)）等文件精神，我市先后出臺(tái)實(shí)施了《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)管理辦法（試行）》（津醫(yī)保局發(fā)〔2020〕59號(hào)）和《天津市醫(yī)療保障區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)管理辦法（試行）》（津醫(yī)保局發(fā)〔2021〕75號(hào)），將以往對(duì)單家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行的醫(yī)?？傤~預(yù)算管理模式，調(diào)整為區(qū)域點(diǎn)數(shù)法醫(yī)?？傤~預(yù)算管理模式，有效地適應(yīng)和促進(jìn)了醫(yī)藥領(lǐng)域各項(xiàng)改革，同步推進(jìn)了住院醫(yī)療費(fèi)用按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)和按病種分值付費(fèi)改革。此次出臺(tái)《天津市區(qū)域點(diǎn)數(shù)法醫(yī)療保障總額預(yù)算管理辦法（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《總額預(yù)算辦法》）和《天津市醫(yī)療保障住院醫(yī)療費(fèi)用按病組（種）付費(fèi)管理辦法（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《病組付費(fèi)辦法》），主要是在對(duì)前期改革進(jìn)展情況進(jìn)行總結(jié)的基礎(chǔ)上，堅(jiān)持問題導(dǎo)向和目標(biāo)導(dǎo)向，進(jìn)一步完善政策、健全機(jī)制、加強(qiáng)管理，持續(xù)推進(jìn)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算管理下的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，助力公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，助力中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，助力強(qiáng)基層開展健康管理和實(shí)施分級(jí)診療，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。
??? 二、什么是區(qū)域點(diǎn)數(shù)法醫(yī)保總額預(yù)算管理？
??? 答：《總額預(yù)算辦法》所稱區(qū)域點(diǎn)數(shù)法醫(yī)?？傤~預(yù)算管理是指，將病種（病組）、床日、項(xiàng)目等各種付費(fèi)單元以點(diǎn)數(shù)形式體現(xiàn)相對(duì)比價(jià)關(guān)系，以各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供服務(wù)的總點(diǎn)數(shù)作為醫(yī)?？傤~預(yù)算分配的權(quán)重，將統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T向全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買服務(wù)的年度醫(yī)保總額預(yù)算額度，按照分類管理原則分配至各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理方式。
??? 三、多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式都包括哪些內(nèi)容？
??? 答：為貫徹落實(shí)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）關(guān)于持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革的要求，《總額預(yù)算辦法》明確根據(jù)不同醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，推行按病種定額付費(fèi)、按人頭總額付費(fèi)和按項(xiàng)目付費(fèi)相結(jié)合的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，逐步降低傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)占比，并對(duì)按病種定額付費(fèi)、按人頭總額付費(fèi)進(jìn)行了定義。
??? （一）按病種定額付費(fèi)。主要是以激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為、控制醫(yī)療成本為目標(biāo)導(dǎo)向，按照疾病治療過程相似、醫(yī)療資源消耗相近原則劃分付費(fèi)單元，并對(duì)每個(gè)單元制定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的付費(fèi)方式。包括按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)、按病種分值付費(fèi)（DIP）、慢性精神疾病等長(zhǎng)期住院按床日付費(fèi)，以及腹膜透析、丙型肝炎等門診慢特病種按人頭付費(fèi)。
??? （二）按人頭總額付費(fèi)。主要是以激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展健康管理和規(guī)范診療行為、控制醫(yī)療成本為目標(biāo)導(dǎo)向，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或緊密型醫(yī)聯(lián)體簽約管理的參保人員及病種（或支付類別）范圍，按照其往年醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)并考慮合理增長(zhǎng)因素后，核定按人頭付費(fèi)總額預(yù)算額度的付費(fèi)方式。包括對(duì)糖尿病門特等患者個(gè)體醫(yī)療資源消耗差異較大的門診慢特病種按人頭總額付費(fèi)，結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)緊密型醫(yī)聯(lián)體實(shí)行全部或部分支付類別的按人頭總額付費(fèi)等。
??? 四、為什么說實(shí)施區(qū)域點(diǎn)數(shù)法醫(yī)?？傤~預(yù)算管理，是協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥領(lǐng)域改革的需要？
??? 答：實(shí)施區(qū)域點(diǎn)數(shù)法醫(yī)?？傤~預(yù)算管理，與2021年以前實(shí)施的對(duì)單家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)?？傤~預(yù)算管理，其總體目標(biāo)是一致的，都是結(jié)合醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算管理，建立統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療總費(fèi)用增長(zhǎng)與醫(yī)?；鹗杖朐鲩L(zhǎng)相適應(yīng)的調(diào)控機(jī)制。兩者的區(qū)別，主要是醫(yī)?？傤~預(yù)算分配的方法不同。
??? 對(duì)單家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)?？傤~預(yù)算管理，是以既往年度的患者就醫(yī)分布和既往年度的醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格（或按病種定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）作為醫(yī)保總額預(yù)算分配的權(quán)重，于年初將全市醫(yī)?？傤~預(yù)算分配至各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。隨著醫(yī)藥領(lǐng)域各項(xiàng)改革的深入推進(jìn)，這種醫(yī)?？傤~預(yù)算分配方法，已難以適應(yīng)分級(jí)診療、醫(yī)藥分開等改革帶來的患者就醫(yī)用藥流向變化，難以適應(yīng)藥品耗材集中采購、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革等帶來的醫(yī)藥價(jià)格變動(dòng)，也難以適應(yīng)從按項(xiàng)目付費(fèi)到按病種定額付費(fèi)、按人頭總額付費(fèi)等所帶來的預(yù)算分配單元及分配權(quán)重的變化。
??? 為高效協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥領(lǐng)域各項(xiàng)改革，我市自2021年啟動(dòng)實(shí)施區(qū)域點(diǎn)數(shù)法醫(yī)?？傤~預(yù)算管理，將醫(yī)保總額預(yù)算分配方法調(diào)整為，以當(dāng)年患者就醫(yī)流向和當(dāng)年醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格（或按病種定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）的相對(duì)比價(jià)關(guān)系，作為醫(yī)?？傤~預(yù)算分配的權(quán)重，逐月將全市醫(yī)保總額預(yù)算分配至各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。調(diào)整后的醫(yī)?？傤~預(yù)算分配，能夠更好地適應(yīng)醫(yī)藥領(lǐng)域改革所帶來的患者就醫(yī)流動(dòng)和醫(yī)藥價(jià)格變動(dòng)，更好地適應(yīng)按病種定額付費(fèi)、按人頭總額付費(fèi)改革的深入實(shí)施，充分體現(xiàn)了市場(chǎng)在資源配置中的優(yōu)勢(shì)，在促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理方面起到了積極作用。
??? 五、《總額預(yù)算辦法》如何確定和調(diào)整區(qū)域醫(yī)?？傤~預(yù)算？
??? 答：《總額預(yù)算辦法》所稱的區(qū)域醫(yī)?？傤~預(yù)算是指，醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T向統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買服務(wù)的年度醫(yī)?？傤~預(yù)算額度，也稱“全市購買總額”。由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以往年醫(yī)保基金和參保人員向全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買服務(wù)所支付的醫(yī)療費(fèi)用總額為基礎(chǔ)，綜合考慮醫(yī)保基金收支預(yù)算、參保人數(shù)和醫(yī)療保健消費(fèi)價(jià)格指數(shù)變動(dòng)以及基金運(yùn)行實(shí)際等因素后提出，經(jīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通協(xié)商，并報(bào)市醫(yī)保局會(huì)同市衛(wèi)生健康委、市財(cái)政局研究后確定。《總額預(yù)算辦法》還提出，全市購買總額可根據(jù)醫(yī)療保障制度改革、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、影響范圍較大的突發(fā)事件等因素，按規(guī)定程序進(jìn)行必要調(diào)整。
??? 六、《總額預(yù)算辦法》和《病組付費(fèi)辦法》新增或調(diào)整的內(nèi)容主要有哪些？
??? 答：《總額預(yù)算辦法》和《病組付費(fèi)辦法》堅(jiān)持以人民健康為中心，堅(jiān)持問題導(dǎo)向和目標(biāo)導(dǎo)向，結(jié)合2021年以來區(qū)域點(diǎn)數(shù)法醫(yī)?？傤~預(yù)算管理和按病組付費(fèi)運(yùn)行情況，統(tǒng)籌考慮協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥領(lǐng)域改革需要，重點(diǎn)從完善醫(yī)保總額預(yù)算分類管理、規(guī)范藥品和耗材采購管理、建立異常中藥飲片控制機(jī)制、完善量?jī)r(jià)掛鉤醫(yī)保購買機(jī)制、強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、完善醫(yī)保運(yùn)行監(jiān)測(cè)和監(jiān)管機(jī)制、強(qiáng)化醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算執(zhí)行、完善住院付費(fèi)總額預(yù)算管理、助力公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、助力公立中醫(yī)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、助力強(qiáng)基層開展健康管理、提升醫(yī)患雙方改革獲得感等十二個(gè)方面，進(jìn)一步完善區(qū)域點(diǎn)數(shù)法醫(yī)?？傤~預(yù)算管理和按病組（種）付費(fèi)政策，健全工作運(yùn)行機(jī)制和激勵(lì)約束機(jī)制，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行管理，促進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥領(lǐng)域高質(zhì)量發(fā)展。
??? 七、《總額預(yù)算辦法》如何實(shí)施區(qū)域醫(yī)?？傤~預(yù)算分類管理？較以往有哪些調(diào)整變化？
??? 答：《總額預(yù)算辦法》繼續(xù)按照分類管理原則，將全市購買總額按照支付類別、機(jī)構(gòu)類別和費(fèi)用類別等進(jìn)一步細(xì)分，并根據(jù)需要對(duì)具體分類方法進(jìn)行了調(diào)整優(yōu)化。首先，將全市購買總額按照支付類別劃分為門診購買總額和住院購買總額；其次，將門診購買總額按照三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、家庭醫(yī)生簽約基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)五個(gè)類別劃分，將住院購買總額按照中醫(yī)和西醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩個(gè)類別劃分；第三，將各機(jī)構(gòu)類別的門診購買總額再進(jìn)一步劃分為兩個(gè)類別，一類用于購買西藥、中成藥和醫(yī)用耗材，另一類用于購買中藥飲片和醫(yī)療服務(wù)。
??? 與2021年實(shí)施的原辦法相比，主要從兩個(gè)方面進(jìn)行了調(diào)整優(yōu)化：一是住院購買總額，由原來的按照病種定額付費(fèi)和項(xiàng)目付費(fèi)兩種付費(fèi)方式來劃分，調(diào)整為按照中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和西醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來劃分，主要考慮西醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)階段已普遍實(shí)施DRG/DIP/床日等按病種定額付費(fèi)，下一步還將對(duì)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)探索符合其特點(diǎn)的付費(fèi)方式，原有按付費(fèi)方式分類的方法已經(jīng)不合時(shí)宜，有必要根據(jù)工作需要進(jìn)行調(diào)整。二是各機(jī)構(gòu)類別的門診購買總額，由原來按照藥品和醫(yī)療服務(wù)兩個(gè)費(fèi)用類別來劃分，調(diào)整為西藥、中成藥和醫(yī)用耗材為一類，中藥飲片和醫(yī)療服務(wù)為一類。主要考慮公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在門診診療過程中向患者提供的醫(yī)用耗材，與西藥、中成藥一樣，基本都是從企業(yè)購買并按照零加成向參?；颊咪N售的，也應(yīng)參照西藥和中成藥實(shí)行固定點(diǎn)值法結(jié)算，并按規(guī)定實(shí)行全市統(tǒng)籌調(diào)劑。
??? 八、《總額預(yù)算辦法》在規(guī)范藥品和耗材采購管理方面有哪些規(guī)定？
??? 答：黨的十九大以來，按照黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，藥品耗材集中帶量采購改革取得明顯成效，在增進(jìn)民生福祉、推動(dòng)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革、促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展等方面發(fā)揮了重要作用。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第2號(hào)）明確要求“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行集中采購政策，優(yōu)先使用集中采購中選的藥品和耗材”，同時(shí)規(guī)定，“醫(yī)保支付的藥品、耗材應(yīng)當(dāng)按規(guī)定在醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的平臺(tái)上采購，并真實(shí)記錄‘進(jìn)、銷、存’等情況”。據(jù)此，《總額預(yù)算辦法》明確要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行集中采購和平臺(tái)采購政策，并相應(yīng)完善醫(yī)保支付激勵(lì)約束機(jī)制予以促進(jìn)。
??? （一）關(guān)于規(guī)范集中采購和平臺(tái)采購?！犊傤~預(yù)算辦法》第三十三條明確要求“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定執(zhí)行藥品、耗材集中采購政策，優(yōu)先使用集中采購中選產(chǎn)品。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員提供的納入醫(yī)保支付的藥品、耗材以及中藥飲片，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定在天津市醫(yī)藥采購應(yīng)用平臺(tái)上采購，并真實(shí)記錄‘進(jìn)、銷、存’等情況”。并在《總額預(yù)算辦法》第三十二條明確要求，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出定點(diǎn)申請(qǐng)、續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議等環(huán)節(jié)，組織開展培訓(xùn)將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)執(zhí)行集中采購和平臺(tái)采購等政策，明確告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在知情同意的基礎(chǔ)上，自愿與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議并嚴(yán)格履約執(zhí)行。
??? （二）關(guān)于集中采購的專項(xiàng)激勵(lì)措施?！犊傤~預(yù)算辦法》第十四條和第二十七條明確了在區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算管理下，落實(shí)集采專項(xiàng)激勵(lì)機(jī)制實(shí)施路徑。首先，確定中選藥品在預(yù)算分配中的權(quán)重。由醫(yī)保部門在中選價(jià)格的基礎(chǔ)上，按照集采降價(jià)空間的一定比例（目前政策為50%）增加激勵(lì)機(jī)制后，核定中選藥品的付費(fèi)點(diǎn)數(shù)，也即醫(yī)?？傤~預(yù)算分配的權(quán)重。實(shí)際執(zhí)行過程中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員使用集采中選藥品后，將分配到高于中選藥品銷售價(jià)格的醫(yī)保預(yù)算額度。第二，在按月結(jié)算過程中明確激勵(lì)預(yù)期。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?qū)嵤┘胁少彽玫降母哂趯?shí)際銷售價(jià)格的醫(yī)保預(yù)算額度，按月結(jié)算過程中只記賬不支付，具體記賬金額由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在按月結(jié)算過程中告知各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，合理引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)期。第三，在考核的基礎(chǔ)上落實(shí)激勵(lì)機(jī)制。集采周期結(jié)束后，在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶量購銷合同履行等情況進(jìn)行考核后，對(duì)于經(jīng)考核達(dá)標(biāo)的中選藥品在考核周期內(nèi)的記賬額度，按規(guī)定由醫(yī)?；鹬Ц督o定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，落實(shí)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的集采專項(xiàng)激勵(lì)機(jī)制。除此之外，為進(jìn)一步激勵(lì)引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加集中采購并優(yōu)先使用集中采購中選產(chǎn)品，《總額預(yù)算辦法》第十八條還對(duì)“量?jī)r(jià)掛鉤”的門診醫(yī)保購買機(jī)制進(jìn)行了完善，明確提出，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定申報(bào)的集采中選品種的付費(fèi)點(diǎn)數(shù)，不納入“量?jī)r(jià)掛鉤”醫(yī)保購買機(jī)制核算范圍。
??? （三）關(guān)于平臺(tái)采購的激勵(lì)約束措施。為激勵(lì)引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定在天津市醫(yī)藥采購應(yīng)用平臺(tái)上采購藥品和耗材等產(chǎn)品，《總額預(yù)算辦法》第二十一條對(duì)門診藥品、耗材費(fèi)用實(shí)行合理超支分擔(dān)的政策進(jìn)行了完善，明確提出，當(dāng)某機(jī)構(gòu)類別的年度門診藥品、耗材購買總額在全市統(tǒng)籌調(diào)劑后最終仍出現(xiàn)超支時(shí)，該機(jī)構(gòu)類別下在規(guī)定平臺(tái)上采購且實(shí)行零加成銷售的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品耗材超支部分，將按照固定點(diǎn)值法結(jié)算得到超支補(bǔ)償；未在規(guī)定平臺(tái)上采購或?qū)嵭兴幤泛牟募映射N售的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品耗材超支部分，則由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。
??? 九、《總額預(yù)算辦法》為何以及如何建立異常中藥飲片控制機(jī)制？
??? 答：近年來，我市出現(xiàn)了部分基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中藥飲片劑均費(fèi)用，大幅度高于二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的異常現(xiàn)象。以2023醫(yī)保協(xié)議年度為例，我市未開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，普通門（急）診的中藥飲片劑均費(fèi)用為70.7元，較同期二、三級(jí)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門（急）診的中藥飲片劑均費(fèi)用50.7元高出近40%。
??? 為引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范中藥飲片采購和處方行為，減輕人民群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，推動(dòng)醫(yī)療保障和中醫(yī)藥協(xié)同高質(zhì)量發(fā)展，市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市財(cái)政局共同研究一致決定，參照浙江省等地完善醫(yī)保支付政策的有關(guān)做法，在《總額預(yù)算辦法》中明確提出要建立對(duì)異常中藥飲片費(fèi)用的控制機(jī)制，具體通過完善門診按項(xiàng)目付費(fèi)下的中藥飲片付費(fèi)點(diǎn)數(shù)核定方法來實(shí)現(xiàn)：對(duì)于各機(jī)構(gòu)類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍開展服務(wù)的普通門（急）診、糖尿病門特和癌癥放、化療和鎮(zhèn)痛治療門特等支付類別，某機(jī)構(gòu)類別的平均每劑中藥飲片付費(fèi)點(diǎn)數(shù)，明顯高于其他各機(jī)構(gòu)類別的，可按照其他各機(jī)構(gòu)類別平均每劑中藥飲片付費(fèi)點(diǎn)數(shù)的總體均值，作為核定該機(jī)構(gòu)類別各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均每劑中藥飲片付費(fèi)點(diǎn)數(shù)的最高醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
??? 為支持中醫(yī)藥事業(yè)和產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，更好地滿足人民群眾中藥藥服務(wù)需求，《總額預(yù)算辦法》僅對(duì)部分類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了異常中藥飲片費(fèi)用控制機(jī)制，并未降低用于向全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買中藥飲片服務(wù)的門診購買總額，相反的，按照《總額預(yù)算辦法》核定的用于購買中藥飲片服務(wù)的門診購買總額將繼續(xù)保持穩(wěn)定增長(zhǎng)。為激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以正常的劑均費(fèi)用水平向參保人員提供優(yōu)質(zhì)的中藥飲片服務(wù)，《總額預(yù)算辦法》第二十一條明確提出，要探索在各機(jī)構(gòu)類別門診購買總額下細(xì)分出中藥飲片購買總額，并參照藥品耗材購買總額實(shí)行全市統(tǒng)籌調(diào)劑，進(jìn)一步適應(yīng)患者就醫(yī)用藥流向的變化。同時(shí)，《總額預(yù)算辦法》還在第十六條明確提出，對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的中藥飲片付費(fèi)點(diǎn)數(shù)，不納入“量?jī)r(jià)掛鉤”醫(yī)保購買機(jī)制核算范圍。
??? 十、《總額預(yù)算辦法》如何完善量?jī)r(jià)掛鉤醫(yī)保購買機(jī)制？
??? 答：2021年以來實(shí)施的量?jī)r(jià)掛鉤門診醫(yī)保購買機(jī)制，主要是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商的基礎(chǔ)上，結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師出診天數(shù)等服務(wù)能力情況和同區(qū)域同類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師日均服務(wù)總費(fèi)用等情況，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)約定醫(yī)療總費(fèi)用控制指標(biāo)，并約定按照相對(duì)較低的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，繼續(xù)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買超出控制指標(biāo)的醫(yī)療服務(wù)。這與2021年以前的對(duì)單家醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)?？傤~預(yù)算管理，并對(duì)超支費(fèi)用由醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方分擔(dān)的做法根本上是一致的。
??? 《總額預(yù)算辦法》繼續(xù)秉承向能夠以較低成本服務(wù)、且愿意以較低價(jià)格銷售的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買更多醫(yī)療服務(wù)的原則，從兩個(gè)方面對(duì)量?jī)r(jià)掛鉤的門診醫(yī)保購買機(jī)制進(jìn)行了調(diào)整完善：
??? 一方面，調(diào)整納入量?jī)r(jià)掛鉤購買機(jī)制的醫(yī)療費(fèi)用范圍。主要是對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)按照較低價(jià)格提供的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定申報(bào)的集中采購中選藥品耗材付費(fèi)點(diǎn)數(shù)，以及執(zhí)行醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的中藥飲片和按病種定額付費(fèi)點(diǎn)數(shù)等，《總額預(yù)算辦法》第十八條明確不納入“量?jī)r(jià)掛鉤”醫(yī)保購買機(jī)制核算范圍。也就是說，這部分服務(wù)的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，已經(jīng)是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)商定的較低費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，不再按照“量?jī)r(jià)掛鉤”機(jī)制進(jìn)一步降低費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)購買。
??? 另一方面，按照知情同意原則完善量?jī)r(jià)掛鉤購買協(xié)議?！犊傤~預(yù)算辦法》第三十四條明確提出，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)知情同意的基礎(chǔ)上，按照經(jīng)集體協(xié)商確定的“量?jī)r(jià)掛鉤”醫(yī)保購買指標(biāo)閾值及相應(yīng)的醫(yī)保購買機(jī)制，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買超出“量?jī)r(jià)掛鉤”指標(biāo)閾值的醫(yī)藥服務(wù)。同時(shí)也提出，對(duì)于經(jīng)集體協(xié)商依據(jù)多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見確定的“量?jī)r(jià)掛鉤”醫(yī)保購買指標(biāo)閾值及相應(yīng)的醫(yī)保購買機(jī)制，單家醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)利拒不同意，對(duì)此，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可不再向其購買超出“量?jī)r(jià)掛鉤”指標(biāo)閾值的醫(yī)藥服務(wù)。
??? 十一、《總額預(yù)算辦法》如何完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理？
??? 答：《總額預(yù)算辦法》的三十一條明確要求，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)堅(jiān)持以建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制為目標(biāo)導(dǎo)向，發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用，強(qiáng)化對(duì)市場(chǎng)機(jī)制的運(yùn)用，完善對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)管理和協(xié)議管理，向可提供的醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療健康服務(wù)，提高醫(yī)保基金使用效率，更好地保障參保人員權(quán)益?！犊傤~預(yù)算辦法》中關(guān)于規(guī)范藥品耗材采購管理、建立異常中藥飲片控制機(jī)制以及完善量?jī)r(jià)掛鉤醫(yī)保購買機(jī)制等，都是以建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制為目標(biāo)導(dǎo)向，秉承向能夠以較低成本服務(wù)、且愿意以較低價(jià)格銷售的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買更多同質(zhì)化甚或更優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的原則，完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的具體措施。
??? 為提高醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保政策熟知度和執(zhí)行力，《總額預(yù)算辦法》的第三十二條還明確要求，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提出定點(diǎn)申請(qǐng)、續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議等環(huán)節(jié)，組織開展醫(yī)?；鹣嚓P(guān)政策法規(guī)培訓(xùn)，重點(diǎn)將我市主要醫(yī)保支付政策、集中采購政策以及年度醫(yī)保總額預(yù)算、有關(guān)醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等，明確告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)并納入醫(yī)保協(xié)議管理，并結(jié)合既往實(shí)際運(yùn)行情況，合理引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)期。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在知情同意的基礎(chǔ)上，自愿與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議并嚴(yán)格履約執(zhí)行。
??? 十二、《總額預(yù)算辦法》如何完善醫(yī)保運(yùn)行監(jiān)測(cè)和監(jiān)管機(jī)制？
??? 答：《總額預(yù)算辦法》主要從加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用監(jiān)測(cè)、督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)主體責(zé)任、做好支付與監(jiān)督管理的銜接協(xié)同等三個(gè)方面，提出了完善醫(yī)保運(yùn)行監(jiān)測(cè)和監(jiān)管機(jī)制的具體措施，合理引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)期，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。
??? 首先，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用監(jiān)測(cè)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)全市及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療總費(fèi)用及醫(yī)療費(fèi)用水平的監(jiān)測(cè)，持續(xù)開展橫向、縱向比較分析，并將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)線上、線下開具外購處方發(fā)生的購藥費(fèi)用，一并納入對(duì)開具處方定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)測(cè)范圍。
??? 第二，督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)主體責(zé)任。在對(duì)全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)測(cè)過程中，對(duì)于醫(yī)療總費(fèi)用同比增幅明顯超出全市醫(yī)保購買總額增幅的，以及醫(yī)療費(fèi)用水平縱比增長(zhǎng)較快、橫比相對(duì)較高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，及時(shí)提醒定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展自查自糾，督促其采取有效措施，落實(shí)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)和醫(yī)?；鹗褂霉芾淼闹黧w責(zé)任。
??? 第三，做好支付與監(jiān)督管理的銜接協(xié)同。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的控費(fèi)效果進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，對(duì)于控費(fèi)效果欠佳的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立緩付機(jī)制。各級(jí)醫(yī)保部門將涉及暫緩支付的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，列為飛行檢查、專項(xiàng)整治、日常監(jiān)管、智能監(jiān)控、社會(huì)監(jiān)督等常態(tài)化監(jiān)管重點(diǎn)；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)合各級(jí)醫(yī)保部門常態(tài)化監(jiān)管情況，適時(shí)將緩付費(fèi)用按規(guī)定納入按月或年度結(jié)算范圍。
??? 十三、《總額預(yù)算辦法》如何強(qiáng)化醫(yī)保基金支出預(yù)算執(zhí)行？
??? 答：《總額預(yù)算辦法》繼續(xù)沿用2021年以來的做法，在核定包含個(gè)人負(fù)擔(dān)在內(nèi)的全市購買總額的基礎(chǔ)上，同步核定職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金的購買總額。同時(shí)，在《總額預(yù)算辦法》第二十九條中明確提出，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可結(jié)合實(shí)際在全市購買總額不變的基礎(chǔ)上，對(duì)全市醫(yī)保統(tǒng)籌基金購買總額進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，并確保將全年全市職工、居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出總額，分別控制在市人大批準(zhǔn)的職工醫(yī)保、居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出預(yù)算范圍內(nèi)。其中，某個(gè)險(xiǎn)種的全市醫(yī)保統(tǒng)籌基金購買總額不足以支付按照全市購買總額核定的結(jié)算點(diǎn)值的，則根據(jù)該險(xiǎn)種的統(tǒng)籌基金實(shí)際購買能力來核定實(shí)際結(jié)算點(diǎn)值，并同步調(diào)整該險(xiǎn)種下其他各類醫(yī)療保障基金的實(shí)際結(jié)算點(diǎn)值。
??? 十四、《病組付費(fèi)辦法》如何完善住院付費(fèi)總額預(yù)算管理？
??? 答：在《總額預(yù)算辦法》將中、西醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)保購買總額進(jìn)行分類管理的基礎(chǔ)上，《病組付費(fèi)辦法》進(jìn)一步提出要對(duì)西醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照各主要疾病大類（MDC）實(shí)行MDC組內(nèi)DRG總權(quán)重控制機(jī)制，主要實(shí)施路徑為：
??? 一是推進(jìn)DRG分組對(duì)所有住院病例全覆蓋。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送的醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，統(tǒng)一使用本市DRG細(xì)分組方案和DIP病種目錄，對(duì)全市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（無論是否按DRG/DIP實(shí)際付費(fèi)）報(bào)送的全部住院病例進(jìn)行分組，并根據(jù)實(shí)際付費(fèi)需要及時(shí)將病組（種）分組結(jié)果反饋各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
??? 二是確定各MDC組DRG總權(quán)重控制指標(biāo)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以既往年度全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部住院病例的DRG總權(quán)重為基礎(chǔ)，結(jié)合年度住院醫(yī)保購買總額增長(zhǎng)情況，核定西醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度DRG總權(quán)重控制指標(biāo)，并細(xì)分至各MDC組。其中，對(duì)于未正常分入DRG組的住院病例，可根據(jù)其實(shí)際發(fā)生費(fèi)用與全市次均住院費(fèi)用的比值，對(duì)應(yīng)其所在的MDC組折合為DRG權(quán)重。
??? 三是實(shí)行各MDC組DRG總權(quán)重控制機(jī)制。實(shí)際執(zhí)行過程中，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照各MDC組DRG總權(quán)重控制指標(biāo)，在保持各DRG組付費(fèi)權(quán)重相對(duì)比價(jià)關(guān)系不變的基礎(chǔ)上，結(jié)合本MDC組內(nèi)各DRG組實(shí)際收治住院例數(shù)增減變動(dòng)情況，對(duì)各DRG組實(shí)際付費(fèi)權(quán)重進(jìn)行浮動(dòng)管理。
政策實(shí)施后，全市按病組（種）付費(fèi)的DRG/DIP付費(fèi)點(diǎn)值將保持相對(duì)穩(wěn)定，不因部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、部分DRG組收治住院例數(shù)異常增長(zhǎng)而出現(xiàn)大幅變動(dòng)，為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)營(yíng)造有穩(wěn)定預(yù)期的改革發(fā)展環(huán)境。
??? 十五、《病組付費(fèi)辦法》如何助力公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展？
??? 答：《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕18號(hào)）明確提出，深化醫(yī)保支付方式改革，推進(jìn)DRG/DIP按病組（種）付費(fèi)，是推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要內(nèi)容。近年來，國(guó)家和我市深入實(shí)施公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進(jìn)行動(dòng)和公立醫(yī)院績(jī)效考核，不斷完善公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)，并公布了公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評(píng)價(jià)指標(biāo)，引導(dǎo)二級(jí)及以上公立醫(yī)院全面貫徹落實(shí)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的各項(xiàng)要求。2021年以來，我市大力推進(jìn)DRG/DIP按病組（種）付費(fèi)改革，深入實(shí)施藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購，并建立了以促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本為目標(biāo)導(dǎo)向的激勵(lì)機(jī)制，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低費(fèi)用消耗指數(shù)、降低時(shí)間消耗指數(shù)產(chǎn)生的DRG/DIP醫(yī)保預(yù)算額度結(jié)余，通過結(jié)余留用的醫(yī)保激勵(lì)機(jī)制，轉(zhuǎn)化為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)收入，助推公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。
??? 為更好地發(fā)揮醫(yī)保在推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量方面的協(xié)同助力作用，《病組付費(fèi)辦法》明確提出，堅(jiān)持共建共治共享，由醫(yī)保和衛(wèi)生健康等部門共同組織權(quán)威專家成立各MDC專家工作組，各專家工作組按季度召開本MDC組運(yùn)行分析會(huì)，結(jié)合實(shí)際運(yùn)行情況，以國(guó)家及我市公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、績(jī)效考核的指標(biāo)導(dǎo)向?yàn)橹敢?，在各MDC組DRG付費(fèi)總權(quán)重不變的基礎(chǔ)上，對(duì)有關(guān)DRG組的付費(fèi)權(quán)重進(jìn)行調(diào)整優(yōu)化，激勵(lì)引導(dǎo)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)精細(xì)化管理降低費(fèi)用和時(shí)間消耗指數(shù)，按照功能定位合理收治和轉(zhuǎn)診患者，高效協(xié)同推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。同時(shí)，對(duì)于實(shí)際運(yùn)行中可能出現(xiàn)的部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)、部分DRG組收治住院例數(shù)異常增長(zhǎng)的情況，由相應(yīng)的MDC專家工作組對(duì)有關(guān)各方提出合理化建議，并由有關(guān)部門指導(dǎo)推動(dòng)有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善落實(shí)。
??? 十六、《總額預(yù)算辦法》和《病組付費(fèi)辦法》如何助力公立中醫(yī)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展？
??? 答：《總額預(yù)算辦法》通過建立門診中藥飲片異常費(fèi)用控制機(jī)制，并通過單列逐年穩(wěn)定增長(zhǎng)的門診中藥飲片購買總額，為公立中醫(yī)醫(yī)院以正常的劑均費(fèi)用水平進(jìn)一步提高門診中藥飲片使用率營(yíng)造了良好的發(fā)展環(huán)境。在此基礎(chǔ)上，《總額預(yù)算辦法》又提出要將中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院購買總額實(shí)行單列管理，《病組付費(fèi)辦法》進(jìn)一步明確，醫(yī)保、衛(wèi)生健康部門要組建一支主要來自本市二、三級(jí)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專家隊(duì)伍，結(jié)合中醫(yī)診療實(shí)際劃分為一定數(shù)量的專家組，各專家組分別設(shè)一名組長(zhǎng)，共商共建中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院付費(fèi)管理機(jī)制及有關(guān)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
??? 主要考慮是，國(guó)家和我市在深入實(shí)施公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進(jìn)行動(dòng)和公立醫(yī)院績(jī)效考核過程中，對(duì)二、三級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院同樣提出了逐步降低藥品耗材檢查化驗(yàn)收入占比和提高醫(yī)療服務(wù)收入占比的要求。醫(yī)保、衛(wèi)生健康和有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同研究，探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式，可以將中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過規(guī)范行為、控制成本（包括通過參加藥品耗材集中帶量采購降低成本）降低藥品、耗材、檢查化驗(yàn)等費(fèi)用消耗，產(chǎn)生的住院醫(yī)?？傤~預(yù)算額度結(jié)余，通過結(jié)余留用的醫(yī)保激勵(lì)機(jī)制，轉(zhuǎn)化為中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)收入，助推公立中醫(yī)醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。
??? 十七、《總額預(yù)算辦法》如何助力強(qiáng)基層開展健康管理？
??? 答：醫(yī)保對(duì)緊密型醫(yī)聯(lián)體實(shí)行總額付費(fèi)，是三明醫(yī)改取得的重要制度性成果。前期，市醫(yī)保局會(huì)同市衛(wèi)生健康委深入學(xué)習(xí)三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合本市實(shí)際先后印發(fā)了《市醫(yī)保局市衛(wèi)生健康委關(guān)于對(duì)開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的緊密型區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體試行按人頭總額付費(fèi)有關(guān)工作的通知》（津醫(yī)保局發(fā)〔2021〕116號(hào)）和《市醫(yī)保局 市衛(wèi)生健康委關(guān)于完善對(duì)開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的緊密型醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)行按人頭總額付費(fèi)有關(guān)工作的通知》（津醫(yī)保局發(fā)〔2023〕62號(hào)），探索對(duì)緊密型醫(yī)聯(lián)體建立以強(qiáng)基層開展健康管理和實(shí)施分級(jí)診療為目標(biāo)導(dǎo)向的激勵(lì)機(jī)制。
??? 《總額預(yù)算辦法》的第三十九條進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)，要支持各區(qū)推進(jìn)家醫(yī)簽約高質(zhì)量發(fā)展和緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，對(duì)于開展家醫(yī)簽約按人頭總額付費(fèi)的緊密型醫(yī)聯(lián)體，按規(guī)定落實(shí)以健康管理和分級(jí)診療為導(dǎo)向的考核激勵(lì)機(jī)制。同時(shí)，還提出了兩條具體支持措施：一是支持其家醫(yī)簽約團(tuán)隊(duì)上門開展家醫(yī)簽約和服務(wù)，并通過使用移動(dòng)設(shè)備等方式進(jìn)行實(shí)名制醫(yī)保結(jié)算；二是支持各區(qū)引導(dǎo)符合條件的社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范開展家醫(yī)簽約服務(wù)，可一并納入緊密型醫(yī)聯(lián)體家醫(yī)簽約按人頭總額付費(fèi)實(shí)施范圍。
??? 在市醫(yī)保局和市衛(wèi)生健康委的協(xié)同推進(jìn)下，截至2024年6月，我市已有7個(gè)區(qū)啟動(dòng)實(shí)施了緊密型醫(yī)聯(lián)體家醫(yī)簽約按人頭總額付費(fèi)改革，覆蓋80家家醫(yī)簽約基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和126萬家醫(yī)簽約參保人員。
??? 十八、《總額預(yù)算辦法》如何提升醫(yī)患雙方改革獲得感？
??? 答：《總額預(yù)算辦法》的第三十七條、第四十二條和第四十三條，主要圍繞提升參保人員和醫(yī)務(wù)人員改革獲得感，完善考核激勵(lì)機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為。
??? 首先，探索以醫(yī)療質(zhì)量、健康管理、個(gè)人負(fù)擔(dān)和內(nèi)部激勵(lì)為核心的考核機(jī)制，持續(xù)優(yōu)化考核指標(biāo)和考核方案，在考核基礎(chǔ)上落實(shí)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)約束機(jī)制。實(shí)施過程中，按照季度監(jiān)測(cè)指導(dǎo)、年度考核實(shí)施的方法，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際執(zhí)行情況的過程管理和調(diào)度指導(dǎo)，推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在改革過程中，著力提升人民群眾就醫(yī)獲得感和健康獲得感以及醫(yī)務(wù)人員總體獲得感。
??? 第二，明確各項(xiàng)醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、付費(fèi)權(quán)重的形成機(jī)制和適用情景。我市DRG/DIP/床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、按人頭總額付費(fèi)額度以及中藥飲片醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，都是基于參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的實(shí)際費(fèi)用數(shù)據(jù)形成的，其中包含了因患者個(gè)體差異、診療方案差異而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用差異的各種情形。上述各項(xiàng)醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，僅作為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從宏觀層面向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分配醫(yī)保總額預(yù)算額度的權(quán)重，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)際執(zhí)行過程中，應(yīng)統(tǒng)籌使用所分配的醫(yī)?？傤~預(yù)算額度，根據(jù)參?；颊卟∏閷?shí)際，按照診療規(guī)范制定具體診療方案，切實(shí)保障參保人員權(quán)益。
??? 第三，明確各項(xiàng)醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不宜適用的情景。《總額預(yù)算辦法》明確提出，嚴(yán)禁定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將各項(xiàng)醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在微觀層面應(yīng)用于臨床控費(fèi)和收治患者，包括但不限于：將醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)作為對(duì)某參保患者制定具體診療用藥方案的依據(jù)，將醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)用于測(cè)量某醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師收治某參保患者后是否出現(xiàn)虧損，以醫(yī)保支付政策、醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等為由推諉拒收參?；颊呋蚍纸夥?wù)、轉(zhuǎn)移費(fèi)用等。各級(jí)醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康部門要將維護(hù)參保人員和醫(yī)務(wù)人員權(quán)益貫穿到醫(yī)保常態(tài)化監(jiān)管的全過程各方面，發(fā)現(xiàn)損害參保人員和醫(yī)務(wù)人員權(quán)益的問題，依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定和協(xié)議約定嚴(yán)肅處理。
??? 十九、推行區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算管理下的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革后，參保人員的醫(yī)保待遇是否會(huì)受到影響？
??? 答：我市自2021年開始推行區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算管理下的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，主要是對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)間醫(yī)?；鹬Ц斗绞降母母?，改革前后，參保人員各項(xiàng)醫(yī)保待遇不受任何影響。對(duì)此，《總額預(yù)算辦法》進(jìn)一步明確提出，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為參保人員提供診療用藥服務(wù)后，應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用，按照我市現(xiàn)行價(jià)格收費(fèi)政策和醫(yī)保支付范圍、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，不受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)間支付方式改革的影響。
??? 二十、《總額預(yù)算辦法》和《病組付費(fèi)辦法》從什么時(shí)間開始施行？
??? 答：《總額預(yù)算辦法》和《病組付費(fèi)辦法》，統(tǒng)一自2024醫(yī)保協(xié)議年度即2024年4月起施行，有效期兩年。前期印發(fā)的《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)管理辦法（試行）》（津醫(yī)保局發(fā)〔2020〕59號(hào)）和《天津市醫(yī)療保障區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)管理辦法（試行）》（津醫(yī)保局發(fā)〔2021〕75號(hào)）已于2024年3月底到期。其中，此前以“津醫(yī)保局發(fā)〔2021〕75號(hào)”為依據(jù)的醫(yī)保支付方式改革有關(guān)政策文件，調(diào)整為以《總額預(yù)算辦法》為依據(jù)。