各市州醫(yī)療保障局，省醫(yī)療生育保險服務中心：
??為深化職工醫(yī)保門診共濟保障改革，加強職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金使用安全監(jiān)管，加快推進職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策落地，切實保障參?；颊邫嘁?，根據(jù)《湖南省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（湘政辦發(fā)〔2022〕12號）、《湖南省職工基本醫(yī)療保險實施辦法》（湘政辦發(fā)〔2022〕66號）精神，結合工作實際，現(xiàn)就加強職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金使用安全監(jiān)管工作有關事項通知如下。
??一、進一步明確職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金支付范圍
??職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金用于支付參?；颊弑救艘虺Ｒ姴?、慢性病在醫(yī)保定點醫(yī)藥機構門診就醫(yī)與購藥發(fā)生的醫(yī)保政策范圍內的費用。以下情形醫(yī)藥費用普通門診統(tǒng)籌基金不予支付：
??1.應當從工傷保險基金中支付的；
??2.應當由第三人負擔的，如交通事故、醫(yī)療事故，以及有第三人責任傷害等；
??3.應當由公共衛(wèi)生負擔的，如疾病篩查、預防接種等；
??4.健康體檢、心理咨詢、美容、義齒、視力矯正、輔助生育，以及產(chǎn)后康復等身心非功能性醫(yī)療保健與康復服務；
??5.參?；颊咦≡浩陂g發(fā)生的門診就醫(yī)與藥店購藥費用；
??6.參?；颊咭呀?jīng)享受慢特病門診待遇或“雙通道”管理藥品待遇的醫(yī)藥費用；
??7.非醫(yī)保定點醫(yī)藥機構發(fā)生的醫(yī)藥費用；
??8.個人及家庭預防性備用藥物及醫(yī)用耗材等；
??9.在監(jiān)獄服刑期間以及因犯罪行為發(fā)生的醫(yī)藥費用；
??10.未經(jīng)主管部門許可的診療項目、執(zhí)業(yè)范圍和經(jīng)營范圍的醫(yī)療費用；
??11.國家和我省規(guī)定不予支付的其他情形。
??二、規(guī)范醫(yī)保定點醫(yī)藥機構日常管理
??（一）強化醫(yī)保定點醫(yī)藥機構基金使用監(jiān)管主體責任。各市州醫(yī)保部門要引導醫(yī)保定點醫(yī)藥機構強化自我管理，切實履行門診統(tǒng)籌基金使用監(jiān)管主體責任。組織開展門診統(tǒng)籌政策培訓，精準宣傳職工醫(yī)保門診共濟改革重大意義和職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金使用對象、支付范圍與服務流程。執(zhí)行實名就醫(yī)購藥管理規(guī)定，通過人臉、指紋等生物識別技術，準確核驗患者參保身份，防范冒名頂替欺詐騙保風險。優(yōu)化內部業(yè)務流程，開放普通門診統(tǒng)籌即時結報綠色通道，積極引導參?；颊咭婪ㄒ酪?guī)享受門診醫(yī)保待遇。規(guī)范門診統(tǒng)籌醫(yī)藥服務行為，加強內部自我監(jiān)管，定期開展處方點評、醫(yī)保專項查房等自查自糾工作，不斷提升門診統(tǒng)籌基金使用效益。
??（二）規(guī)范醫(yī)保定點醫(yī)藥機構基礎管理。各市州醫(yī)保部門要指導醫(yī)保定點醫(yī)藥機構嚴格按照有關要求，規(guī)范門診就醫(yī)購藥信息化管理。完善參?；颊唛T診就醫(yī)和購藥全流程信息化管理，規(guī)范書寫電子病歷、開具電子處方、記錄診療和購藥過程，實現(xiàn)參保患者門診就醫(yī)和藥店購藥全程留痕。規(guī)范“進銷存”信息化管理，就醫(yī)購藥業(yè)務系統(tǒng)和“進銷存”系統(tǒng)無縫對接，數(shù)據(jù)實時交互，真實記錄藥品、耗材庫存變化；藥品、耗材應從正規(guī)渠道采購，且必須保留《增值稅專用發(fā)票》或《增值稅普通發(fā)票》及隨貨同行單等相關票據(jù)，相關資料至少留存2年以上。按照國家醫(yī)療保障局要求的接口標準，與全省統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺對接，實時上傳參?；颊唛T診就醫(yī)與購藥相關信息數(shù)據(jù)（包含進銷存數(shù)據(jù)）。為參?；颊呓⒁?guī)范化電子檔案，門診就醫(yī)電子檔案包括電子病歷、電子處方、治療記錄、購藥記錄等，藥店購藥電子檔案包括電子處方或外配處方、購藥清單、購藥記錄、藥品配送憑證、代購（領）情況登記表等，相關電子信息檔案（含紙質檔案）至少留存2年以上。定點零售藥店應具備實時視頻監(jiān)控設備，實現(xiàn)購藥、處方、配藥等全程場景視頻監(jiān)控，場景監(jiān)控視頻保留時間不少于1年。
??規(guī)范定點零售藥店購藥處方管理。定點零售藥店依據(jù)外配處方銷售藥品的，外配處方需符合相關規(guī)定，需經(jīng)定點醫(yī)療機構醫(yī)師開具，有醫(yī)師簽章，處方使用人與參保人員身份要一致，并認真落實門診處方核驗工作。加快醫(yī)保電子處方平臺接入工作，盡快實現(xiàn)電子處方流轉。
??三、強化門診統(tǒng)籌費用安全監(jiān)管
??（一）強化醫(yī)保服務協(xié)議管理。醫(yī)保經(jīng)辦機構要將門診統(tǒng)籌醫(yī)藥費用納入醫(yī)保服務協(xié)議常態(tài)化監(jiān)管。強化準入退出管理，嚴格開展醫(yī)藥機構定點準入審核評估工作，未按照相關規(guī)定建立門診信息系統(tǒng)、電子處方系統(tǒng)、進銷存系統(tǒng)、視頻監(jiān)控系統(tǒng)、身份識別系統(tǒng)等基本信息系統(tǒng)的不予準入；嚴重違反服務協(xié)議規(guī)定，以及存在欺詐騙保重大風險隱患的，要按照相關規(guī)定及時暫停直至終止服務協(xié)議。強化醫(yī)藥費用審核稽核工作，充分利用醫(yī)藥費用分析、大數(shù)據(jù)比對、場景監(jiān)控等手段，實現(xiàn)初審100%全覆蓋和隨機抽查復審不低于5%。要根據(jù)門診統(tǒng)籌業(yè)務開展情況不斷完善門診統(tǒng)籌智能監(jiān)管本土化知識庫、規(guī)則庫，對普通門診統(tǒng)籌開通后出現(xiàn)多人集中時間段結算、單人多次結算、青壯年病人結算偏多、單次大額支出、住院期間門診結算、跨性別和年齡段診療等異常數(shù)據(jù)及時預警，不斷提升智能監(jiān)管工作效能。
??（二）強化重點監(jiān)管。各市州醫(yī)保部門要將定點醫(yī)藥機構普通門診統(tǒng)籌費用列為醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查常規(guī)內容，強化專項重點監(jiān)管。經(jīng)深入調研梳理，當前職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金使用存在十類問題（詳見附件）。各市州醫(yī)保部門要組織轄區(qū)內定點醫(yī)藥機構對照有關規(guī)定和問題清單，全面排查整改相關問題與安全隱患；要通過現(xiàn)場抽查、突擊檢查等方式，常態(tài)化開展定點醫(yī)藥機構門診統(tǒng)籌費用的監(jiān)督檢查，嚴肅查處定點醫(yī)藥機構違法違規(guī)使用門診統(tǒng)籌基金行為。省市醫(yī)保行政部門要通過組織開展重點巡查、專項行動等方式，嚴厲打擊不法機構及個人欺詐騙取門診統(tǒng)籌基金行為，對違反有關法律法規(guī)的機構和個人，依法依規(guī)嚴肅處理，情節(jié)嚴重的移交司法機關處理。
??四、工作要求
??（一）提高政治站位。加強職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金監(jiān)管，堅守基金安全底線，提升基金使用效益，是深化職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革的重要內容，是釋放改革紅利，增強參保群眾獲得感、幸福感、安全感的重要舉措，關系改革成敗。各市州醫(yī)保部門要提高政治站位，統(tǒng)一思想認識，將建立健全職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度、強化基金監(jiān)管列為當前及今后一段時期重要工作任務來抓。要層層落實工作責任，細化工作舉措；要建立問責機制，因工作不力造成負面輿情或醫(yī)?；饟p失的，嚴肅追究相關人員責任。
??（二）加強部門協(xié)同。各市州醫(yī)保部門要加強部門協(xié)同，與衛(wèi)健、市場監(jiān)督、公安等相關部門密切配合，凝聚工作合力。要深入一線，加強督導，聯(lián)合指導定點醫(yī)藥機構規(guī)范做好普通門診統(tǒng)籌醫(yī)藥服務供給工作，對涉及多部門職能相關機制性問題，要加強會商，不斷建立健全門診共濟保障機制，促進普通門診統(tǒng)籌制度落實落地。加強數(shù)據(jù)共享和比對分析，強化案情通報，積極開展部門聯(lián)合執(zhí)法，對重大案件進行聯(lián)合掛牌督辦，始終保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，嚴肅查處造假欺詐、虛構醫(yī)療服務項目、過度診療、醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)、串換藥品等欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝褂?。
??（三）強化宣傳引導。各市州醫(yī)保部門要緊密圍繞普通門診統(tǒng)籌政策宣傳主題，結合本地實際，通過組織專項培訓、專欄宣傳、專人訪談、專門視頻等方式，以群眾喜聞樂見的方式，深入宣傳推進門診共濟保障機制改革的重大意義，引導社會公眾深刻感受到黨中央、國務院推進門診共濟保障機制改革的決心和為民服務的政治擔當。要加強打擊欺詐騙保、維護基金安全輿論宣傳，邀請新聞媒體結合典型案例處理等，開展跟蹤式報道，通過新聞媒體、官方網(wǎng)站等渠道，對重點案例查處情況進行曝光，對損害人民群眾切身利益的不法機構與個人形成強勢震懾。
湖南省醫(yī)療保障局
2023年5月10日